ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN I
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS & FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama : Ny. C
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lampaseh
No. CN : 757085
DX : Plasenta Previa
Tanggal masuk : 13 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2010

B. Identas Suami
Nama : Tn. Z
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lampaseh

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh keluar darah melalui vaginanya, pusing, lemas, keluar darah berwarna merah segar, masih merasakan gerakan janin.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama suaminya kerumah sakit RSA dengan keluhan keluar darah melalui vagina, pasien tidak tau penyebabnya, pasien
mengatakan cemas dengan kejadian ini, dan darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak disertai rasa nyeri.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lain

Sebelumnya pasien pernah keguguran sekali tahun 2008 anak ke- 2 umur kehamilan 3 bulan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang diderita pasien.

E. Riwayat Perkawinan
 Pasien mengatakan sudah menikah ± 4 tahun dan pasien hanya memiliki suami yang dicintainya.

F. Riwayat Menstruasi
Pasien menyatakan dalam sebulan selama 5 hari dan lancar tetapi pada tanggal 21 Maret 2010 pasien tidak mentruasi dan dinyatakan (+)
hamil, mentruasi pertama kali umur 12 tahun.

G. Riwayat Persalinan Yang Lain

Pasien mengatakan anak yang pertama lahir secara persalinan normal BB = 3,7 kg dengan jenis kelamin laki-laki.

H. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat tumor, kista ataupun mioma uteri.

I. Pasien mengatakan memeriksa kehamilannya ketenaga medis yang ke 2x dan sudah di USG, kehamilan anak pertama sering memeriksa
kehamilan di bidan desa, sebulan 2x.

J. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari, pasien juga makan bauh-buahan dan cemilan, sejak sakit nafsu makan menurun,
pasien mengatakan ½ porsi yang diberikan, mual (-), muntah (-), minum sehari 2 gelas aqua kecil = 500 cc.

2. Pola Euminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien BAB dan BAK jarang 2 hari sekali, BAK berwarna agak
kemerahan, BAB dengan konsistensi agak lunak berwarna coklat.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien merasakan nyeri pada pinggang, sering pusing bahkan cepat
lelah sejak sakit pasien gedrest total, pusing

4. Pola Kebersihan Diri

Pasien mengatakan sebelum sakit mandi lebih dari 3 x 4 sehari, sejak sakit pasien jarang mandi dan hanya seka. Kuku bersih, performa
rapi, rambut disisir.

5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas mandiri, sejak sakit aktivitas dibantu keluarga, nyeri sendi.

K. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga kondisi kehamilannya yang sekarang, karena waktu kehamilan yang pertama
pasien tidak pernah keluar darah seperti sekarang ini, pasien takut keguguran karena banyak darah yang keluar, pasien tampak cemas, dan
sering menanyakan tentang kondisi kehamilannya.

L. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit akrab dengan masyarakat dan mengikuti kegiatan sosial, sejak sakit tidak pernah, hanya komunikasi
dengan suami dan perawat, interaksi dengan pasien satu ruangan tidak ada.

M. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan shalat 5 waktu dan berdoa agar kehamilannya tidak ada masalah, sejak sakit pasien shalat
5 waktu jarang dan berdoa demi kesembuhannya.

III. Pemerikasan Umum

a. K/U : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTU :
Td : 100/70 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 oC
d. BB : 50 kg selama dirawat
e. TTP : 28 Desember 2010
 f. C3P1A1
g. Gerakan janin (+)

IV. Pemeriksaan Khusus

A. Inspeksi
Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar
Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur
Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)

Ekstremitas atas dab bawah = bisa bergerak bebas tanpa dibantu, kekuatan otot =

B. Palpasi
Leopoid I : 3 jari diatas pusat
Leopoid II : puka, DJJ = 155x/i
Leopoid III : Kepala
Leopoid IV : Konvergen

V. Laboratorium
 Pemeriksaan Hematologi
Dara Rutin
WBC : 14,0 x 103 UL
HGB : 7,6 9 / dl
PLT : 88 x 103 UL
 Foto Abdomen : USG

VI. Therapy / Pengobatan

IVFD RL = 20 HS/i inj. Dexametaon 6 mg/6 jam
Prentin PVS 1x1
SF 1x1
PCT k/p 3x1
Mepedipin 3x2

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DS 1.
= - Pasien mengatakan keluar darah Perdarahan Resiko tinggu
melalui vaginanya kekurangan
- Pasien mengatakan darah yang volume darah
keluar berwarna merah segar

DO = - Keluar darah (+)

- TD = 100/70
mmHg
N = 80 x/i
RR = 20 x/i
T = 36,2 oC
- IUFD RL 20 HS/i
- HB = 7,9 9/dl

DS 2.
= - Pasien mengatakan banyak keluar Kelainan letak Resiko terjadi
darah melalui vagina plasenta distres janin
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin

DO = - Gerakan Janin (+)

- DJJ = 155 x/i
- TFU = 3 jari diatas pusar
- Ps berdrest total

DS 3.
= - Pasien mengatakan cemas dengan Kurangnya Ansietas
kehamilannya sekarang pengetahuan
- Pasien mengatakan takut keguguran tentang
karna banyak darah yang keluar kehamilan yang
bermasalah
DO = - Pasien tampak cemas
- Pasien sering menanyakan tentang
kondisi kehamilannya
 RENCANA KEPERAWATAN

No DX. Tujuan/KH Intervensi Rasional Implementasi Eva

Kep
1. I - Pasien  Kaji tentang banyak Untuk mengetahui  Mengkaji tentang
S=* Pasien
melaporkan pengeluaran darah banyaknya pengeluaran banyaknya mengat
tidak keluarnya darah dan penentuan pengeluaran darah keluar d
darah intervensi yang sesuai  Mengukur TTU melalui
 Observasi tanda- vaginan
- Pasien tampak tanda vital  Ketidaknormalan Ttu * pasien
rileks dapat mengakibatkan mengat
sesuatu yang tidak darah y
diinginkan keluar b
 Observasi tanda- merah s
tanda kekurangan  Untuk mencegah
cairan dan monitor terjadinya hipoksia dan O = keluar dar
perdarahan syok hipovolemik TD = 1
mmHg
 Pantau kadar  Untuk mengetahui N =8
elektrolit darah kondisi/tingkah RR = 2
keparahan yang T =3
dirasakan pasien IUFD RL
 Periksa golongan HB = 7,
darah untuk  Persiapan untuk
antisipasi transfusi kekurangan darah A = Resiko
kekuran
 Jelaskan pada  Untuk mencukupi cairan volume
pasien untuk yang hilang
mempertahankan P = Interven
cairan yang masuk dilanjut
dengan banyak
minum

2. II - Merasakan  Observasi tanda-  Ketidaknormalan TTU  Mempertahankan S = - Pasien

adanya gerakan tanda vital dapat mengambatkan hidrasi/pemasukan mengat
janin hal-hal yang tidak cairan banyak
diinginkan darah m
 Monitor perdarahan  Mempertahankan vaginan
dan statsu janin  Untuk mengetahui tirati bareng - Pasien
tingkat keparahan dan mengat
kondisi janinnya masih
 Pertahankan merasa
hidrasi/pemasukan  Untuk mempertahankan gerakan
cairan pemasukan cairan dan
 menghindari dehidrasi O = - Geraka
 Pertahankan tirati (+)
baring  Untuk mencegah - DJJ = 15
terjadinya abitus - TFU = 3 jari d
pusar
 Persiapan untuk SC Untuk keselamatan ibu - Pasien
dan bayi yang dikandung total

A = Resiko
distres

P = interven
dilanjut

3 III - Pasien tampak  Beri dukungan dan  Untuk meningkatkan  Memberi S = * Pasien
tenang dan penkes tentang pemahaman dan kerja dukungan dan mengat
rileks kehamilan sama dengan tetap penkes tentang cemas d
bermasalah memberikan informasi kehamilan yang kehami
tentang status janin bermasalah sekaran
 Menjelaskan * Pasien
 Untuk mengurangi tentang mengat
 Pertahankan koltan kecemasan yang keperawatan dan takut ke
mata dan dirasakan pasien prognosa penyakit karena
berkomunikasi darah y
dengan tentang, keluar
hangat dan empati  Akan membuat klien
yang tepat mudah mengungkapkan O = * Pasien t
perasaannya dan mau cemas
 Pertahankan bekerja sama * Pasien
hubungan saling menany
percaya dengan tentang
komunikasi terbuka Untuk mengurangi kehami
ansietas dan
ketidaktahuan
A = Ansitet
 Jelaskan tentang
proses keperawatan Dapat membantu klien P = Interven
dan prognosa dalam menyelesaikan dilanjut
penyakit masalahnya

 Identifikasi koping  Menurunkan

yang konstruksi perhatian/meningkatkan
relaksasi dan
meningkatkan
 Ajarkan teknik kemampuan keping
relaksasi nasaf
dalam
 CATAT PERKEMBANGAN
Nama : Ny. C
Ruang : Rawat Ibu
DX : Plasenta Previa

No DX. Kep Tanggal Waktu Evaluasi

1. I 22/12/10 S= - Pasien mengatakan keluar darah melalui
vaginanya
- Pasien mengatakan pendarahan berkurang
dan darah keluar berwarna merah segar
- Pasien mengatakan demam

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 84 x/i
RR = 22 x/i
T = 38,4 oC
IUFD RL 20 HS/i
HB = 7,9 g/dl

A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

22.30
03.00
P= Intervensi dilanjutkan

I = Memasang tranfusi darah dan memberi

obat PCT
= Mengganti cairan infus NaCL

E= - Pasien mengatakan masih keluar darah

melalui vaginanya
- Pasien mengatakan demam berkurang
- TD = 100/70 mmHg
- N = 82 x/i
- RR = 22 x/i
- T = 37,5 oC
Masalah teratasi sebagian

2. II S= - Pasien mengatakan darah yang keluar

melalui vaginanya berkurang
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin
22.45
O= - gerakan janin (+)
- Tfu = 3 jari diatas pusar
- Pasien berdrest total

A= Resiko terjadinya distres janin

 P= Intervensi dilanjutkan

I= Menganjurkan pasien banyak minum dan

banyak istirahat

E= - Pasien mengatakan akan banyak minum

dan istirahat
- Pasien masih merasakan gerakan janin
- Gerakan janin (+)

Masalah teratasi sebagian

3. III 22/12/10 S= - Pasien mengatakan cemas berkurang

- Pasien mengatakan takut keguguran
karena darah masih keluar

O= - Pasien tampak cemas

- Pasien sering menanyakan tentang
kehamilannya

A= Ansietas

P= Intervensi dilanjutkan
22.50
I= memberi penkes kepada pasien dan
keluarganya

E= - pasien mengatakan sudah mengetahui

tentang penyakitnya
- Pasien terlihat mendengar pasien saran
dengan baik

Masalah teratasi sebagian

1. I 23/12/10 S= - Pasien mengatakan masih keluar darah

melalui vaginanya
- Pasien mengatakan tidak demam lagi

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 80x/i
RR = 20 x/i
T = 36,5 oC
 A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

2. II S= - Pasien mengatakan perdarahan berkurang

- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin

O= - Gerakan janin (+)

- Pasien bedrest total

A= Resiko terjadi distress janin

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

3. III S= - Pasien mengatakan cemas berkurang

- Pasien mengatakan masih sakit keguguran

O= - pasien terlihat cemas

- Pasien menanyakan bagaimana
kehamilannya

A= Ansietas

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian