1 Transport
Pesawat
Rp.
2 Transport Darat
Rp. Kendaraan Darat
Jumlah Rp.
Terbilang :
,
...............................................................
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah :
Rp. Rp.
Mengetahui/Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan