HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

RUANG KESEHATAN GIGI & MULUT

UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
Auditi :

INDIKATOR
NO. INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA YANG DI
NILAI
1. Pemberi
pelayanan 100 %
1 Struktur dokter gigi
2. Tersedia kursi
95 %
gigi
3. Jam buka
pelayanan
08.00 – 12.00
Setiap hari
2 kerja kecuali : ≥ 90 %
Proses Jumat : 08.00-
10.00
Sabtu : 08.00
– 11.00
4. Pemakaian
≥ 95 %
APD
5. Rujukan kasus
3 Output ≤ 15 %
gigi
6. Kepuasan
4 Outcome ≥ 90 %
pasien

INDIKATOR PERILAKU
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

(.............................................)
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
RUANG KIA / KB
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang KIA/KB
Auditi :
INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DINILAI
1. Pemberi
pelayanan ≥ 95 %
Bidan
1 Struktur 2. Tersedia alat
kontrasepsi
≥ 70 %
sesuai
kebutuhan
3. Jam buka
pelayanan
08.00 – 13.00
Setiap hari
kerja, kecuali
Jumat : 08.00 –
2 Proses ≥ 90 %
10.00
Sabtu : 08.00 –
11.00
4. Waktu tunggu
pasien ≤ 30
menit
5. Kunjungan K1 ≥ 95 %
3 Output 6. Konseling KB
≥ 80 %
pada ibu hamil
7. Kepuasan ≥ 90 %
4 Outcome
pelanggan

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018

Auditor

( ........................................... )
NIP .
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
UGD DAN RUANG TINDAKAN
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : UGD DAN RUANG TINDAKAN
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAI KETER
INDIKATOR YANG DI AN ANGAN
KRITERIA
NILAI
1 1. Tersedia tenaga perawat
100 %
terlatih BTLS
Struktur
2. Penanggung jawab
90 %
UGD adalah dokter
2 3. Kepatuhan melakukan
triase untuk kasus 100 %
Proses Gawat Darurat
4. Penggunaan APD
≥ 90 %
sesuai kebutuhan
3 5. Stabilisasi pasien
Output ≥ 80 %
sebelum di rujuk
4 6. Kepuasan pasien /
Outcome ≥ 65 %
keluarga

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018

Auditor

( .......................................... )
NIP .
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
RAWAT INAP
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Rawat Inap
Auditi :

INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Penanggung
jawab rawat
1 Sruktur 90 %
inap adalah
dokter
2. Penggunaan
antibiotik untuk ≤ 50 %
kasus diare
3. Pemantauan
2 Proses
pasien oleh
perawat di 95 %
lakukan setiap
hari
4. Kejadian
3 Output ≤ 20 %
pulang paksa
5. Kepuasan
4 Outcome ≥ 80 %
pasien keluarga

INDIKATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

NO STANDAR
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018

Auditor

( ..........................................)
NIP
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
RUANG BERSALIN
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang Bersalin
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANG
INDIKATOR YANG DI AN
KRITERIA
NILAI

1. Tersedia tenaga
pemberi pelayanan
100 %
1 Struktur untuk persalinan
normal ( dokter ,
bidan )

2. Pemantauan proses
100 %
persalinan

2 Proses 3. Pertolongan
persalinan normal ≥ 90 %
sesuai APN

4. Komplikasi pasca
3 Output ≤5%
persalinan
4 Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 80 %

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditot

( ........................................... )
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
PONED
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan :PONED
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
INDIKATOR
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Tersedia Tim
100 %
PONED
2. Tersedia troly
1 Struktur
Maternal dan
≥ 95 %
Neonatal
emergency
3. Petugas
melakukan
stabilisasi ≥ 90 %
pasien sebelum
di rujuk
2 Proses
4. Petugas
melakukan
monitoring ≥ 95 %
pasien selama
rujukan
5. Tidak terjadi
3 Output kematian ibu di 100 %
Puskesmas
6. Kepuasan
4 Outcome pasien / ≥ 70 %
keluarga

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

( ........................................... )
NIP.
 HASIL PENIALAIN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
RUANG OBAT / FARMASI
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang obat/ Farmasi
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETER
INDIKATOR YANG DI
KRITERIA ANGAN
NILAI
1. Tersedia tenaga farmasi
1 Struktur ( apoteker / asisten 100 %
apoteker )
2. Waktu tunggu
pelayanan obat non 95 %
racikan ≤ 5 menit
2 Proses
3. Waktu tunggu
pelayanan obat racikan 90 %
≤ 10 menit
4. Tidak terjadi kesalahan
3 Output 100 %
pemberian obat

4 Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

( ............................................ )
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
LABORATORIUM
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Laboratorium
Auditi :

INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Tersedia tenaga
1 Struktur medis 100 %
laboratorium
2. Waktu tunggu
hasil pelayanan
laboratorium ≤
≥ 80 %
30 menit
kecuali LED
2 Proses dan TB
3. Data
pemeriksaan di
catat di buku ≥ 95 %
register
laboratorium
4. Tidak ada
kesalahan
3 Output pemberian 95 %
hasil
laboratorium
5. Kepuasan
4 Outcome ≥ 80 %
pelanggan

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

( ............................................. )
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
PELAYANAN MTBS
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Pelayanan MTBS
Auditi :

INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Penanggung
jawab
pelayanan 100 %
MTBS adalah
1 Struktur dokter
2. Tersedia
instrumen
≥ 95 %
pelayanan
MTBS
3. Waktu tunggu
2 Proses pasien ≤ 30 ≥ 85 %
menit
4. Rujukan pasien
ke fasilitas
3 Output ≤ 10 %
kesehatan
lanjutan
5. Kepuasan
4 Outcome ≥ 85 %
pelanggan

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

(.............................................)
NIP.
 HASIL PENLAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
KLINIK GIZI
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Klinik Gizi
Auditi :

INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Pemberi
pelayanan gizi
1 Struktur 100 %
minimal D III
Gizi
2. Kajian gizi
pasien rawat ≥ 90 %
inap
2 Proses 3. Di berikan
konseling /
edukasi gizi 100 %
pada pelanggan
Klinik Gizi
4. Pelanggan
3 Output memahani ≥ 80 %
informasi
5. Kepuasan
4 Outcome ≥ 80 %
pelanggan

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018

Auditor

( ............................................ )
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
INDIKATOR
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Tersedia ruang
Struktur
1 pendaftaran dan 100 %
rekam medik
2. Waktu
penyediaan
2 Proses dokumen 85 %
rekam medik ≤
10 menit
3. Kelengkapan
pengisian
rekam medik
3 Output ≥ 90 %
24 jam setelah
selesai
pelayanan
4. Kepuasan
4 Outcome ≥ 80 %
pelanggan

INDIKATOR PENCAPAIAN KETERANGAN

NO STANDAR
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

(.............................................. )
NIP.
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
KLINIK SANITASI
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Klinik Sanitasi
Auditi :

INDIKATOR
NO INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
KRITERIA
YANG DI NILAI
1. Tersedia
ruangan Klinik 100 %
Sanitasi
2. Tersedia
tenaga
1 Struktur pemberi
pelayanan
100 %
dengan
kompetensi
analis
lingkungan
3. Waktu tunggu
2 Proses pelayanan ≤ ≥ 90 %
30 menit
4. Pelangaan
memahami
3 Output ≥ 90 %
informasi yang
di berikan
5. Kepuasan
4 Outcome ≥ 85 %
pelanggan

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANGAN
PERILAKU PETUGAS

1 SENYUM 90 %
2 SAPA 90 %

3 SALAM 90 %

PARIANGAN, 2018
Auditor

(................................................)
NIP
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
RUANG PEMERIKSAAN UMUM
UPT PUSKESMAS PARIANGAN

Tanggal Audit :
Unit Pelayanan : Ruang Pemeriksaan Umum
Auditi :

INDIKATOR
NO STANDAR PENCAPAIAN KETERANAG
INDIKATOR YANG AN
KRITERIA
DINILAI

1. Pemberi pelayanan
1 Struktur ≥ 70 %
dokter umum
2. Jam buka
pelayanan 08.00 -
12.00 setiap hari
kerja kecuali :
≥ 90 %
Jumat 08.00 -
2 Proses
10.00
Sabtu 08.00 -
12.00
3. Waktu tunggu
≥ 90 %
pasien ≤ 30 menit
4. Rujukan ke fasilitas
3 Output ≤ 10 %
kesehatan lanjutan
4 Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 85 %

INDIKATOR PERILAKU
NO STANDAR
PETUGAS PENCAPAIAN KETERANGAN
1 SENYUM 90%
2 SAPA 90%
3 SALAM 90%

PARIANGAN, 2018
Auditor

(............................................)
NIP.