AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar
ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertmbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu
sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tngkat pelayanan
yang akan
Maksud dan membangun
Tujuan ARK 1suatu
: Lihatkontnuitas
SNARS 1 pelayanan.
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10 TL
skrining baik di dalam maupun di diluar RS 5 TS
luar rumah sakit termasuk 0 TT
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
rumah sakit. (D,W) 0 TT
· Staf medis
W · Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifik untuk 0 TT
menetapkan apakah pasien W · Staf medis
diterima atau dirujuk. (D,W) · Staf keperawatan
· Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tndak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan W · Staf medis 0 TT
kemampuan rumah sakit (lihat · Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tndak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) dan rawat inap yang dibutuhkan pasien

W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Staf admisi
6. Pasien tdak dirawat, tdak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum digunakan untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tndak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk

W · Staf medis
· Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21

 2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis bukt yang 5 TS
digunakan untuk W · Dokter IGD 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai · Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlath menggunakan D Bukti pelaksanaan pelathan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W · Dokter IGD
· Perawat IGD

S
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan
4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 10 TL
mendesak diberikan prioritas. prioritas hasil triase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W · Dokter IGD
· Perawat IGD

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan

hasil triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventf, paliatf, kuratf, dan rehabilitatf yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
pasien masuk rawat inap untuk rawat inap untuk sesuai kebutuhan 5 TS
menetapkan kebutuhan pelayanan preventf, paliatf, kuratf, dan 0 TT
pelayanan preventf, paliatif, rehabilitatf
kuratf, dan rehabilitatf. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan pelayanan 0 TT
preventf, paliatif, kuratf, dan W · Staf medis
r2ehabilitatve. (D,W) · Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 10 TL
menentukan pelayanan atau digunakan untuk menetapkan rencana asuhan dan 5 TS
tndakan kepada pasien. (D,O,W) tindakan 0 TT
pada pasien
W
· Staf medis
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventf, preventf, paliatf, kuratf, dan rehabilitatf 5 TS
paliatf, kuratf, dan rehabilitatf. 0 TT
(D) · Staf medis
W · Staf keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan
dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan 5 TS
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan 0 TT
yang harus disampaikan kepada kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi 5 TS
pelayanan dan diberi informasi tentang alternatf yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
tentang alternatf yang tersedia klinis pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis. · Staf medis
(D,W) W · Staf keperawatan
· Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien inap, menahan pasien untuk observasi dan
gawat darurat ke unit rawat inap, mengelola pasien bila tdak tersedia tempat
menahan pasien untuk observasi tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
dan mengelola pasien bila tdak rumah sakit, termasuk EP 7
tersedia tempat tdur pada unit
yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (R)

2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL

penerimaan pasien rawat inap pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
dan pendaftaran rawat jalan. 0 TT
(D,W) W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. (D,W) 0 TT
W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
· Staf medis
· Staf keperawatan
· Pasien
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tdak pengelolaan pasien apabila tempat tdak tersedia 5 TS
tersedia tempat tdur pada unit 0 TT
yang dituju maupun di seluruh W · Staf medis
rumah sakit. (D,W) · Staf keperawatan
· Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 10 TL
melaksanakan semua proses dan EP 7 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W · Staf medis
· Staf keperawatan
· Staf admisi
· Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat 10 TL
pendaftaran rawat jalan dan jalan dan rawat inap secara online - -
rawat inap secara online. (D,W) 0 TT
(lihat juga MIRM 1) W · Staf admisi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

 · Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS
2) Form general consent 0 TT

· Staf Admisi
W
· Staf medis
· Staf keperawatan
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan D · Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan 10 TL
yang diharapkan dan termasuk hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W · Staf Admisi
· Staf medis
· Staf keperawatan
· Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 10 TL
biaya yang ditanggung pasien ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
atau keluarga. (D,W) 0 TT
· Staf admisi
W · Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan W Pasien/keluarga 10 TL
difahami oleh pasien atau 5 TS
keluarga untuk membuat 0 TT
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tngkat hunian rumah sakit yang tnggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat pentng
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (sepert penerimaan, asesmen dan
tndakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tdur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utlitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien
yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tndakan, dan pelayanan (sepert unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tndakan kepada pasien (sepert kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (sepert pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi
ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

24 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL
tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) 5 TS
alur pasien di rumah sakit di maksud dan tujuan 0 TT
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk 5 TS
penumpukan. (D,W) pada keadaan bencana 0 TT

W · Dokter IGD
· Perawat IGD
· Kepala IGD
· Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD

W ·
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistk
atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3
1. Ada regulasi tentang kriteria
masuk dan keluar intensive unit
care (ICU), unit spesialistk lain,
ruang perawatan paliatf
termasuk bila digunakan untuk
riset atau program-program lain
untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostk, parameter
objektf, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau
unit spesialistk terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W)
3. Staf terlath untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar dari
unit intensif atau unit spesialistk
memuat bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk
Dokter IGD
· Perawat IGD
· Kepala IGD
· Manajer Pelayanan Pasien
· Pasien/keluarga
Telusur Skor
R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL
unit care (ICU), unit spesialistk lain, ruang 5 TS
perawatan paliatf termasuk bila digunakan untuk 0 TT
riset atau program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostk, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
life), termasuk dokumentasinya
D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 10 TL
berwenang menentukan kriteria 5 TS
0 TT
W · Dokter unit intensif
· Perawat unit intensif
· Kepala unit Intensif
D Bukti pelaksanaan pelathan penggunaan kriteria 10 TL
5 TS
W · Dokter unit intensif 0 TT
· Perawat unit intensif
· Kepala unit Intensif
D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10 TL
sesuai kriteria 5 TS
0 TT
W · Dokter unit intensif
· Perawat unit intensif

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

 atau keluar. (D,W) · Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
penyusunan perencanaan (P3) atau discharge planning termasuk 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai kriteria pasien yang membutuhkan P3 0 TT
pada asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK 4) W · DPJP
· Staf keperawatan
· Manajer Pelayanan Pasien
· Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case
Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber
daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi
yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang
tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026,
July 2015).

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tap-tap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentngnya atau sederajat. Pada integrasi vertkal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tngkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) pentng untuk
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
· keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
· dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tm asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
· profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tm interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktk Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
· perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
· asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
· manajer pelayanan pasien/case manager.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktf dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptmalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptmalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

26 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
· pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
· terpelihara kesinambungan pelayanan;
· pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
· kemampuan pasien mengambil keputusan;
· keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
· optimalisasi sistem pendukung pasien;
· pemulangan yang aman;
· kualitas hidup dan kepuasan pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi pentng. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identfikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identfikasi masalah–risiko –
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning).

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tdak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain sepert panduan praktk klinis,
alur klinis/clinical
Elemen pathways,
Penilaian ARK 3.1 rencana asuhan, format rujukan, daftarTelusur
tlik/check list lain, dan sebagainya. Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi 5 TS
kesinambungan dan koordinasi asuhan, sebagai asuhan pasien terintegrasi yang 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) berpusat pada pasien (patient centered care)
sampai dengan m) di dalam termasuk:
maksud dan tujuan, sesuai regulasi · penetapan MPP yang bukan PPA aktf,
rumah sakit (lihat juga TKRS 10). penuh waktu di jam kerja
(R) · ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi 10 TL
uraian tugas antara lain dalam dengan uraian tugas 5 TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi W · Manajer Pelayanan Pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27

 individu pasien melalui · Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butr a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, 5 TS
manajemen pelayanan pasien bisa menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP

W · Staf Klinis
· Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 10 TL
proses pelayanan didukung yang difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, sepert rencana O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
asuhan PPA, catatan MPP, menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses
panduan, atau perangkat lainnya. pelayanan
(D,O,W)
W · DPJP/PPA lainnya
· Manajer Pelayanan Pasien
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tngkat/fase 5 TS
tngkat/fase asuhan pasien. asuhan pasien 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan

W · DPJP/PPA lainnya
· Manajer Pelayanan Pasien
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA 0 TT
melakukan koordinasi asuhan dan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
bertugas dalam seluruh fase inap pasien serta teridentfikasi dalam rekam
asuhan rawat inap pasien serta medis pasien
teridentfikasi dalam rekam medis 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
pasien. (R) lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama
(EP 4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP
atau pergantan DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien 0 TT
dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama.

28 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W · Pimpinan RS
· Komite medis/sub komite kredensial
· DPJP
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Buktirawat inap DPJP Utama
penetapan 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W · DPJP 0 TT
(D,W) · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
· Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi form transfer yang meliputi EP 2 sampai 0 TT
dengan form transfer pasien. (R) dengan EP 7
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) diagnostk 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT

W
· Manajer Pelayanan Pasien
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
· Staf klinis
· Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliput: 10 TL
pasien disertai kriteria · kriteria pemulangan pasien 5 TS
pemulangan pasien dan pasien · kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29

 yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning) · kriteria pasien yang memerlukan
untuk kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan · sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien. · penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2)
(R) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang
(ARK
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
sesuai dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) · DPJP 0 TT
W · Staf keperawatan
· Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama waktu tertentu 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W)
W · DPJP/PPA lainnya
· Staf klinis
· Manajer Pelayanan Pasien
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktsi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS
kompleks (discharge planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk · DPJP
rawat inap melibatkan semua PPA W · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
terkait serta difasilitasi oleh MPP, rawat inap
untuk kesinambungan asuhan
· Manajer Pelayanan Pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan pasien. · Pasien/keluarga
(D,W)
2. Pada tndak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL
pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan W · DPJP
ataupun insttusi yang berada di · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
komunitas dimana pasien berada rawat inap
yang bertujuan untuk
· Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan pelayanan.
(D) · Pasien/keluarga
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 5 TS
fisis, dan pemeriksaan diagnostk. pemeriksaan diagnostk. 0 TT
(D)

30 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
indikasi pasien dirawat inap, dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
diagnosis, dan komorbiditas lain. 0 TT
(D)

3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL

prosedur terapi dan tindakan terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D) 0 TT

4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
yang diberikan termasuk obat diberikan termasuk obat setelah pasien 5 TS
setelah pasien keluar rumah keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 0 TT
sakit. (D)

5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL

kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS
present) saat akan pulang dari pulang dari rumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD
dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL

instruksi tndak lanjut dan tndak lanjut dan dijelaskan kepada pasien 5 TS
dijelaskan kepada pasien dan dan keluarga 0 TT
keluarga. (D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentngan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. sebelum pasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan pulang kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung 2) tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan kelanjutan jawab memberikan kelanjutan asuhan
asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
W
· DPJP
· Kepala instalasi rawat inap/kepala unit
rawat inap
· Staf Rekam Medis
3. Satu salinan ringkasan yang D · Pasien/keluarga
Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31

 1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks meliputi: 5 TS
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
kompleks diperlukan Profil Ringkas 2) kriteria asuhan yang kompleks
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (R) Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan direview (EP 2)
2. Ada regulasi yang menetapkan R 5) Informasi
Sesuai EP 1 pentng dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3) 10 TL
bahwa proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi pentng yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasukkan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentfikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi pentng 0 TT
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentfikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan 5 TS
dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien 0 TT
keselamatan pasien. (D,W)
W · DPJP
· Staf klinis
· Staf Rekam Medis
· Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tndak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against 0 TT
asuhan medis termasuk keluar medical advice/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS)
sendiri dan pasien yang sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentan 3) penghentan pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentang risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis yang O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
belum lengkap. (D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikut proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tdak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1

32 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 5 TS
yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
tanpa pemberitahuan (melarikan
diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identfikasi pasien menderita identfikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
(D,W) dengan kecendrungan bunuh diri atau perilaku
agresif
W
3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Perawat
Bukti penanggung
pemberian jawab asuhan kepada
informasi/laporan (PPJA) pihak 10 TL
pihak yang berwenang bila ada yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri W · DPJP
atau lingkungan. (D,W) · Staf keperawatan
· Staf Rekam Medis
· Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan termasuk meliput: 10 TL
sesuai dengan peraturan 1) kewajiban RS mencari fasilitas 5 TS
perundang-undangan. (R) pelayanan kesehatan yang sesuai 0 TT
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK
5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastkan pasien
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Buktipindah dengan rujukan
pelaksanaan aman (ARK 5.1 sesuai
pasien EP 2, 3,dengan
4 dan 10 TL
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien yang W · DPJP
dirujuk. (D,W) · Staf keperawatan
· Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 TL
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima 5 TS
yang menerima rujukan yang rujukan yang sering dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastkan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33

 1. Ada staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastkan
pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)
D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung 10 TL
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 TS
memastikan pasien diterima di rumah sakit 0 TT
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
W · DPJP
· Staf keperawatan
· Staf klinis terkait
D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor 5 TS
dan mencatatnya dalam rekam medis 0 TT
W · Staf keperawatan
· Petugas pendamping
D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, 10 TL
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai 5 TS
dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses 0 TT
rujukan
O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien

W · Staf keperawatan
· Staf Farmasi
4. Ada proses serah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang antara staf pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien

W · Staf terkait
· Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tdak dapat dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identtas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tndakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (sepert kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor

34 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan 5 TS
kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 5 TS
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
prosedur dan intervensi yang intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien

W · DPJP
· Komite/tim PMKP
· Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
rawat inap
· Staf keperawatan
· Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliput: 10 TL
transportasi pasien sesuai dengan 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan 5 TS
kebutuhannya yang meliput peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi 0 TT
asesmen kebutuhan transportasi, pasien, termasuk pasien rawat jalan
obat, bahan medis habis pakai,
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan
alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
peralatan medis sesuai dengan
dengan kondisi pasien
kebutuhan pasien. (R)
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai dengan Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
kondisi dan kebutuhan pasien dan O
memenuhi ketentuan keselamatan · Kepala unit pelayanan
transportasi termasuk memenuhi W · Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
persyaratan PPI. (D,O,W) rawat inap
· Staf terkait
· Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi
dilakukan proses dekontaminasi. alat transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
W · IPCN
· Staf terkait
· Sopir ambulans

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 35

 4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
(D,W) W · Staf terkait
· Sopir ambulans

36 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1