bab 21.

anestesi untuk pembedahan cardiovasculer

bagian di bab ini:

ø konsep kunci
ø anestesi untuk pembedahan cardiovasculer: pemasukan
ø cardiopulmonary membypass
ø obat bius manajemen pembedahan berhubungan dengan jantung
ø penampang di pengamalan obat bius
ø off-pump pembuluh nadi serangan jantung membypass pembedahan
ø pencangkokan berhubungan dengan jantung
ø obat bius manajemen pembedahan vaskuler
ø bahasan kotak: sabar untuk cardioversion
ø disarankan membaca

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

konsep kunci

cardiopulmonary membypass (cpb mengalihkan darah pembuluh darah menjauh dari

hati, membantu oksigen, hapus co2, dan balik darah ke pembuluh nadi besar (biasanya
aorta. sebagai hasilnya, hampir semua darah mengalir sepanjang hati dan kebanyakan
dari mengalir sepanjang paru-paru berhenti.

cair tingkat di waduk cpb mesin kritis: jika waduk mengizinkan ke kosong, udara dapat
masuk pompa utama dan sebab penyakit kaison fatal.

permulaan cpb berasosiasi dengan menambah ditandai di hormon tekanan dan variabel
systemic tanggapan berkenaan dengan radang.

menetapkan kecukupan berhubungan dengan jantung menyediakan harus berdasarkan

di latihan (toleransi kegiatan), ukuran myocardial contractility seperti bagian yang
sangat kecil pengeluaran, kekerasan dan lokasi serangan jantung stenose, ventricular
gerakan dinding abnormalitie, berhubungan dengan jantung end-diastolic tekanan, hasil
berhubungan dengan jantung, dan valvular wilayah dan tingkatan lereng.

darah harus tersedia untuk pemindahan darah dengan segera jika sabar punya telah
mempunyai midline sternotomy (" mengulangi" ); di kasus ini, benar bilik jantung atau
korupsi serangan jantung mungkin penganut kepada tulang dada dan mungkin dengan
tak hati-hati masuk sepanjang mengulangi sternotomy.

secara umum, pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru catheterization harus

menggunakan di sabar dengan bersepakat ventricular fungsi (bagian yang sangat kecil
pengeluaran < 40-50% atau hipertensi berkenaan dengan paru-paru dan dalam itu
mengalami prosedur rumit.

transesophageal echocardiography (tempat permulaan permainan golf) menyediakan

informasi berharga tentang anatomi berhubungan dengan jantung dan fungsi selama
pembedahan. two-dimensional, multiplane tempat permulaan permainan golf dapat
mengetahui regional dan mencakup luas ventricular abnormalitie, dimensi kamar,
valvular anatomi, dan kehadiran intracardiac udara.

persyaratan dosis obat bius sangat variabel dan biasanya kebalikannya dihubungkan ke
ventricular fungsi. berat bersepakat sabar harus memberi agen obat bius di dosis kecil,
lambat, dan di keuntungan.

anticoagulation harus mendirikan sebelum cpb mencegah menghamburkan

intravascular pembekuan halus dan pembentukan cairan menggumpal di cpb pompa.

aprotinin terapi harus dianggap untuk sabar siapa yang sedang mengalami mengulangi
cara menjalankan; siapa menolak produk darah, seperti jehovah' para saksi; siapa
resiko tinggi untuk pendarahan sesudah operasi karena tata usaha baru-baru ini
glycoprotein iib/iiia penghambat (abciximab, eptifibatide, atau tirofiban; siapa telah ada
sebelumnya coagulopathy; dan siapa yang sedang mengalami panjang dan prosedur
rumit menyertakan hati atau aorta.

hypotension dari lemah ventricular isi sering terjadi selama manipulasi venae cavae dan
hati.

hipotermia (< 34°c sendiri biasanya obat bius, tetapi kegagalan memberi agen obat
bius, terutama selama rewarming di cpb, sering hasil di anestesi ringan yang mungkin
mengakibatkan kesadaran dan kenang.

protamine tata usaha dapat mengakibatkan kurang menguntungkan sejumlah

hemodynamic efek, yang bampak seperti salah satu kebal atau idiosyncratic
nonimmune reaksi. meskipun protamine memberi lambat (5-10 minimum) biasanya
punya efek minimal, hypotension dari halus systemic vasodilation, myocardial depresi,
dan ditandai hipertensi berkenaan dengan paru-paru mungkin temu.

pendarahan keteguhan berikut membypass mungkin dalam kaitan dengan kendali

berkenaan dengan pembedahan tidak cukup tempat pendarahan, kebalikan tidak cukup
heparin, reheparinization, thrombocytopenia, platelet kelainan fungsi tubuh, hipotermia,
undiagnosed preoperative hemostatic cacat, atau baru memperoleh cacat. jika
mengeluarkan lanjutkan meskipun cukup berkenaan dengan pembedahan hemostasi
dan mengaktipkan penggumpalan waktu (bertindak) normal atau heparin-protamine
titrasi menguji kadar menunjukkan tidak bersifat sisa heparin, thrombocytopenia atau
platelet kelainan fungsi tubuh hampir bisa dipastikan.

sistem pengaliran tabung dada di pertama 2 h dari lebih dari 250-300 ml/h (10
ml/kg/h)-in absen hemostatic defect-i kelebihan dan sering memerlukan berkenaan
dengan pembedahan reexploration. intrathoracic pendarahan situs tidak cukup
mengeluarkan menyebabkan berhubungan dengan jantung tamponade, yang
memerlukan dengan segera membuka kembali dada.

faktor mengetahui ke menambah vaskuler berkenaan dengan paru-paru pertahanan

(pvr seperti acidosi, hypercapnia, hypoxia, peningkatan bunyi simpatik, dan tinggi
maksud tekanan jalan udara untuk;menjadi menghindari untuk sabar dengan right-to-
left melangsir; hyperventilation (hypocapnia dengan 100% oksigen biasanya efektif di
menurunkan pvr. sebaliknya, sabar dengan left-to-right melangsir pertolongan dari
systemic vasodilation dan meningkat di pvr, meskipun khusus hemodynamic manipulasi
biasanya tidak berusaha.

pelantikan anestesi umum di sabar dengan berhubungan dengan jantung tamponade

dapat menerjunkan keras hypotension dan berhubungan dengan jantung menangkap.
teknik obat bius harus mengendalikan bunyi simpatik tinggi sampai tamponade plong.
depresi berhubungan dengan jantung, vasodilation, dan slowing angka hati harus
menghindari. ketamine pelantikan dan agen pemeliharaan sampai tamponade plong.

mendadak menambah di meninggalkan ventricular afterload setelah aplikasi aortic

cross-clamp selama aortic pembedahan mungkin menerjunkan halus meninggalkan
ventricular kegagalan dan myocardial ischemia, terutama di sabar dengan mendasari
ventricular kelainan fungsi tubuh atau penyakit serangan jantung. periode terbesar
hemodynamic ketidakstabilan ikut mengeluarkan aortic cross-clamp; penurunan kasar
afterload bersama dengan pendarahan dan mengeluarkan dari vasodilating asam
metabolite dari ischemic tubuh lebih rendah dapat menerjunkan keras systemic
hypotension.

penekanan pimpinan obat bius selama carotid pembedahan di memelihara cukup

berkenaan dengan otak perfusion tanpa menekan hati. dengan mengabaikan agen obat
bius memilih, maksud tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah harus
menegakkan at-or agak above-the pasien biasa jarak.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

anestesi untuk pembedahan cardiovasculer: pemasukan

anestesi untuk pembedahan cardiovasculer memerlukan kesepakatan akurat fisiologi

peredaran, ilmu farmasi, dan pathophysiology sebaik keakraban cermat dengan
cardiopulmonary membypass (cpb, transesophageal echocardiography (tempat
permulaan permainan golf), myocardial keawetan, dan teknik berkenaan dengan
pembedahan. karena manipulasi berkenaan dengan pembedahan sering punya
tubrukan mendalam di fungsi peredaran, anesthesiologist harus ikut kemajuan
pembedahan intently dan antisipasi masalah berasosiasi dengan setiap langkah.
bab ini mempersembahkan peninjauan anestesi cardiovasculer dan prinsip, teknik, dan
fisiologi cpb. pembedahan di aorta, carotid arterie, dan selaput jantung
mempersembahkan masalah yang juga memerlukan ganjaran obat bius khusus.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

cardiopulmonary membypass

cpb teknik yang mengalihkan darah pembuluh darah menjauh dari hati, membantu
oksigen, hapus co2, dan balik darah ke pembuluh nadi besar (biasanya aorta. sebagai
hasilnya, hampir semua darah mengalir sepanjang hati dan kebanyakan dari mengalir
sepanjang paru-paru berhenti. bila cpb secara penuh mendirikan, extracorporeal
perjalanan keliling secara urut dengan systemic peredaran dan menyediakan keduanya
ventilasi buatan dan perfusion. sayangnya, teknik ini segala nonphysiological, karena
tekanan berkenaan dgn pembuluh darah khas normal di bawah dan darah aliran
biasanya nonpulsatile. mengurangi kerusakan organ selama ini stressful periode,
systemic hipotermia (20-32°c biasanya mempekerjakan. hipotermia baru terjadi ( ice-
slush enceran) dan cardioplegia ( enceran kimia untuk yang menawan myocardial
kegiatan kelistrikan) juga menggunakan melindungi hati.
cara menjalankan cpb mesin tugas gabungan menuntut perhatian tak terputuskan
perfusionist-a sangat mengkhususkan teknisi. hasil optimal dengan cpb memerlukan
menutup kerjasama dan komunikasi diantara ahli bedah, anesthesiologist, dan
perfusionist.

perjalanan keliling dasar

cpb mesin punya lima komponen dasar: waduk pembuluh darah, oxygenator, penukar
bahang, pompa utama, dan filter berkenaan dgn pembuluh darah (figur 21-1. mesin
modern menggunakan satuan tersedia tunggal dengan waduk, oxygenator, dan
penukar bahang mendirikan di. paling mesin juga telah memisahkan pompa barang
tambahan yang dapat menggunakan untuk penyelamatan harta darah (cardiotomy
sedotan), venting (mengalirkan) meninggalkan bilik jantung, dan cardioplegia.
penyaring lain sejumlah, tanda bahaya, dan in-line tekanan, oxygen-saturation, dan
monitor suhu juga khas menggunakan.

figur 21-1.

perancangan dasar cardiopulmonary membypass mesin.

sebelum menggunakan, cpb perjalanan keliling harus primed dengan cair (1200-1800
ml untuk dewasa) yang tanpa gelembung. imbang enceran garam, seperti plasma-lyte,
biasanya menggunakan, tetapi komponen lain sering menambahkan, termasuk koloid
(zat putih telur atau hetastarch, mannitol (untuk proteksi berkenaan dengan ginjal),
heparin (500-5000 satuan), bikarbonat, dan kalium (jika cardioplegia akan tidak
menggunakan).
-aminocaproic asam atau aprotinin mungkin juga menambahkan. di serangan
membypass, hemodilution biasanya lorot hematocrit ke tentang 22-25% di paling
sabar. darah digunakan sebagai enceran cat dasar untuk kecil pediatric dan berat
anemic sabar dewasa mencegah keras hemodilution.

waduk
waduk cpb mesin menerima darah dari melalui sabar satu atau dua pembuluh darah
cannula di benar atrium atau unggul dan rendah mutunya vena cava. aliran darah
kepada waduk dengan sistem pengaliran gravitasi. karena tekanan pembuluh darah
biasanya rendah, kekuatan mengemudi berbanding lurus kepada perbedaan di tinggi
diantara sabar dan waduk tetapi berbanding terbalik dengan pertahanan cannula dan
pipa. cat dasar mesin menciptakan efek pipa melengkung pemindah cairan. entrainment
udara dapat memproduksi angin palsu yang mungkin mencegah darah aliran. dalam
beberapa hal (misalnya, gunakan dari suatu tidak biasa kecil pembuluh darah cannula
membantu sistem pengaliran pembuluh darah mungkin diperlukan; mengatur hampa
udara bersama dengan kulit keras waduk pembuluh darah atau pompa sentrifugal (lihat
di bawah) digunakan dalam yang sedemikian hal. cair tingkat di waduk kritis: jika
waduk mengizinkan ke kosong, udara dapat masuk pompa utama dan sebab penyakit
kaison fatal. waduk rendah tingkat tanda bahaya khas menyajikan.

oxygenator
darah dikuras oleh gravitasi dari dasar waduk pembuluh darah ke oxygenator, yang
berisi blood-ga antar muka itu mengizinkan darah berimbang dengan campuran gas
(utama oksigen). obat bius mudah menguap juga sering menambahkan di oxygenator
teluk kecil gas. blood-ga antar muka di modern, membrane-type oxygenator sangat
tipis, gas-permeable membran silikon. berkenaan dgn pembuluh darah oxygenation
biasanya kebalikannya dihubungkan kepada kepekatan lapisan tipis darah dalam
hubungan dengan membran, sedangkan berkenaan dgn pembuluh darah co2
ketegangan selama cpb bergantung di gas total aliran. karena mengilhami konsentrasi
oksigen dapat bermacam-macam, membran oxygenator mengizinkan kendali bebas
pao2 dan paco2.

penukar bahang
darah dari oxygenator masuk penukar bahang. darah kemudian salah satu
mendinginkan atau warmed, tergantung pada suhu air mengalir melalui exchanger (4-
42°c; pemindahan kalor terjadi dengan konduksi. karena daya larut gas lorot sebagai
kenaikan suhu darah, filter mendirikan ke satuan menangkap beberapa gelembung
yang mungkin bentuk selama rewarming.

pompa utama
modern cpb mesin menggunakan salah satu digerakkan dengan tenaga listrik double-
arm penggilas (penggantian positif) atau pompa sentrifugal mendorong darah melalui
cpb perjalanan keliling.

pompa penggilas
pompa penggilas memproduksi aliran oleh pengkompres large-bore pipa secara
keseluruhan memompa kamar giliran kepala sebagai. subtotal kemacetan pipa
mencegah butir-butir darah merah kelebihan trauma. konstan kecepatan darah pompa
penggilas dengan mengabaikan pertahanan temu, dan produksi terus-menerus
nonpulsatile aliran. alirkan berbanding lurus sebanyak jumlah putaran tiap menit. dalam
beberapa pompa, darurat back-up baterai menyediakan kekuatan jika kegagalan daya
listrik. semua pompa penggilas punya orang sinting tangan mengizinkan penuntun
memompa.

pompa cenderung menjauhi pusat

pompa cenderung menjauhi pusat terdiri dari satu rangkaian menghafalkan di
perumahan mudah berubah. sebagai menghafalkan memintal, kekuatan cenderung
menjauhi pusat menciptakan mendorong darah dari secara sentral lokasi teluk kecil
kepada keliling. berlawanan dengan pompa penggilas, darah aliran dengan pompa
cenderung menjauhi pusat peka tekanan dan harus memonitor oleh meter alir
electromagnetis. meningkat di menytal tekanan akan lorot aliran dan harus mengganti-
rugi karena dengan meningkat pompa kecepatan. karena pompa ini nonocclusive,
mereka kurang traumatis ke darah daripada pompa penggilas. tidak seperti pompa
penggilas, yang ditempatkan setelah oxygenator (figur 21-1, pompa cenderung
menjauhi pusat biasanya diantara waduk pembuluh darah dan oxygenator.

pulsatile aliran
pulsatile darah aliran mungkin dengan pompa penggilas. denyutan dapat diproduksi
oleh variasi waktu itu juga di tingkat rotasi kepala penggilas; mereka dapat juga
menambahkan aliran susulan dibangitkan. pulsatile aliran tidak tersedia dengan pompa
cenderung menjauhi pusat. meskipun perkara kontroversial, clinician percaya bahwa
pulsatile aliran memperbaiki tisu perfusion, memperbesar keturunan oksigen, haluskan
mengeluarkan hormon tekanan, dan hasil di lebih rendah systemic vaskuler pertahanan
(svr selama cpb. pengamatan ini didukung oleh percobaan belajar mengesankan
memperbaiki berkenaan dengan ginjal dan darah berkenaan dengan otak aliran selama
pulsatile perfusion di hewan.

filter berkenaan dgn pembuluh darah

particulate perkara (misalnya, thrombi, titik gemuk, zat kapur, puing-puing tisu) masuk
cpb perjalanan keliling dengan keteraturan mengkawatirkan. meskipun penyaring sering
menggunakan lokasi lain, akhir, in-line, filter berkenaan dgn pembuluh darah (27-40
m wajib mencegah systemic embolism. sekali menyaring, mendorong darah kembali ke
sabar, biasanya melalui cannula di penanjakan aorta. biasanya berfungsi aortic katup
mencegah darah dari pemasukan meninggalkan bilik jantung.
filter selalu membangun dengan (biasanya clamped membypass anggota badan jika ini
menjadi tersumpal atau mengembangkan tinggi pertahanan. untuk sama alasan,
tekanan aliran ke dalam berkenaan dgn pembuluh darah dipertimbangkan dengan baik
sebelum filter. filter juga dirancang ke udara kereta roda dua, yang dapat berdarah
keluar melalui suatu built-in kunci pipa.

pompa barang tambahan alat

cardiotomy sedotan
cardiotomy pompa-isap aspirate darah dari ladang berkenaan dengan pembedahan
selama cpb dan mengembalikan nya ke waduk pompa utama. cell-saver alat sedotan
mungkin juga menggunakan, tetapi darah kemudian kembali ke memisahkan waduk.
pada ujung prosedur, cell-saver darah centrifuged, mencuci, dan kembali ke sabar.
tekanan sedotan kelebihan menyumbangkan ke butir-butir darah merah trauma. lagi
pula, kelebihan menggunakan dari cell-saver sedotan daripada cardiotomy sedotan)
selama membypass menghabiskan cpb isi perjalanan keliling. tekanan negatif tinggi dari
biasa sedotan dinding memproduksi butir-butir darah merah kelebihan trauma dan
menghalang-halangi penyelamatan harta darah dari sumber itu.

meninggalkan ventricular pintu angin

dengan waktu, bahkan setelah institusi total membypass, darah reaccumulate di
meninggalkan bilik jantung sebagai hasil berkenaan dengan paru-paru bersifat sisa
aliran dari bronchial arterie (yang timbul secara langsung dari aorta atau antara tulang-
tulang iga arterie atau thebesian pembuluh (lihat bab 19 atau sebagai hasil aortic
regurgitation. aortic regurgitation dapat terjadi sebagai hasil salah satu membangun
valvular abnormalitie atau manipulasi berkenaan dengan pembedahan hati fungsional).
menytention meninggalkan penyelesaian perselisihan bilik jantung myocardial keawetan
(lihat di bawah) dan memerlukan pengurangan (venting. di paling pusat, ini adalah
ulung dengan pipa ke dalam saluran tubuh menyisipkan ke meninggalkan melalui bilik
jantung benar pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru unggul dan meninggalkan
atrium. venting kurang biasa melalui suatu ulung pipa ke dalam saluran tubuh di
meninggalkan ventricular puncak atau melalui aortic katup. darah aspirated dengan
pompa pintu angin biasanya melewati melalui suatu filter dan dibalik kepada waduk
pembuluh darah.

cardioplegia pompa
cardioplegia paling sering mengelola melalui pompa barang tambahan di cpb mesin.
teknik ini mengizinkan kendali optimal melalui tekanan penuangan, tarif, dan suhu
(lihat di bawah). memisahkan penukar bahang memastikan kendali suhu cardioplegia
enceran. sebagai alternatif, cardioplegia mungkin menanamkan dari tas cair kedalam
pembuluh darah dingin memberi bawah tekanan atau dengan gravitasi.

ultrafilter
ultrafiltration dapat menggunakan selama cpb ke menambah pasien hematocrit tanpa
pemindahan darah. hemultrafilter terdiri dari serabut kapiler berlobang yang dapat
berfungsi sebagai membran, mengizinkan pemisahan gelombang encer darah dari
seluller nya dan proteinaceou unsur. darah dapat mengalihkan menerobos serabut
salah satu dari berkenaan dgn pembuluh darah sisi pompa utama atau dari waduk
pembuluh darah dengan menggunakan suatu pompa barang tambahan. air kekuatan
tekanan hidrostatik dan elektrolit melintasi membran serabut. anak sungai terserah 40
ml/minimum mungkin memindahkan.

systemic hipotermia
hipotermia disengaja routinely menggunakan berikut permulaan cpb. suhu tubuh
sangat setia biasanya dikurangi ke 20-32°c. persyaratan oksigen berkenaan dengan
metabolisme biasanya membagi dua dengan setiap penurunan 10°c di suhu tubuh.
pada ujung prosedur berkenaan dengan pembedahan, rewarming melalui penukar
bahang mengembalikan suhu tubuh normal.
hipotermia mendalam ke suhu 15-18°c mengizinkan peredaran total menangkap untuk
gabungan memperbaiki untuk terserah 60 minimum. selama itu waktu, keduanya hati
dan cpb mesin dihentikan.
efek kurang menguntungkan hipotermia platelet kelainan fungsi tubuh; potentiation
sitrat toxicity, yang memimpin ke arah penurunan di serum ionized zat kapur; dapat
dibalik coagulopathy; dan depresi myocardial contractility.

myocardial keawetan
hasil optimal di pembedahan berhubungan dengan jantung tidak hanya memerlukan
cepat dan berkenaan dengan pembedahan sempurna memperbaiki ilmu tentang
penyakit dengan fisik minimal trauma kepada hati tetapi juga cegahan myocardial
kerusakan dan pemeliharaan integritas seluller normal dan fungsi selama cpb. hampir
semua sabar menopang myocardial kerusakan selama pembedahan berhubungan
dengan jantung. dengan teknik keawetan besar, akan tetapi, kebanyakan dari
kerusakan biasanya dapat dibalik. meskipun myocardial luka dapat dihubungkan kepada
obat bius atau teknik berkenaan dengan pembedahan, ini paling umum kelihatan
untuk;menjadi dihubungkan ke suboptimal myocardial keawetan selama cpb. bilangan
pembagi di paling hal ketidak seimbangan diantara myocardial permintaan oksigen dan
bekali, menghasilkan sel ischemia, luka, atau kematian. tambahan, reperfusion luka
mungkin bermain utama peranan. reperfusion berikut masa ischemia dapat
mengakibatkan generasi kelebihan oxygen-derived radikal gratis, intracellular kelebihan
muatan zat kapur, abnormal endothelial-leukocyte interaksi, dan myocardial seluller
edema. sabar resiko terbesar mereka yang new york persatuan hati (nyha kelas
fungsional iv (lihat meja 20-12 dan itu siapa punya ventricular hypertrophy atau
penyakit pembuluh nadi serangan jantung keras. tidak cukup myocardial keawetan
biasanya menyatakan pada ujung membypass sebagai terus menerus hasil
berhubungan dengan jantung rendah, electrocardiographic tanda myocardial ischemia,
atau berhubungan dengan jantung arrhythmia. myocardial mempesonakan, sebagai
hasil ischemia dan reperfusion luka, produksi systolic dan/atau mengastolic kelainan
fungsi tubuh tetapi dapat dibalik dengan waktu. berlawanan dengan myocardial necrosi,
luka tidak dapat diubah.
aortic cross-clamping selama cpb selesai semua menghapuskan darah serangan jantung
aliran. meskipun perkiraan aman cross-clamping periode tidak sah karena berbeda
vulnerabilitie diantara sabar, cpb waktu lebih panjang daripada 120 minimum biasanya
dianggap tidak menyenangkan. myocardial ischemia selama membypass dapat juga
terjadi sebelum dan setelah mengeluarkan cross-clamp. rendah tekanan berkenaan dgn
pembuluh darah, embolism serangan jantung (dari thrombi, platelet, udara, gemuk,
atau zat kapur), reperfusion luka, serangan jantung atau korupsi vasospasm, dan
manipulasi berkenaan dengan pembedahan kelebihan heart-causing kompresi atau
pembelokan serangan jantung vessels-are semua menyokong. wilayah myocardium
menytal ke halangan serangan jantung berkualitas tinggi resiko terbesar.
ischemia menyebabkan kehabisan high-energy daerah bertembok fosfat dan
pengumpulan.penimbunan intracellular zat kapur. yang terakhir, melalui aksi nya di
contractile protein, lebih jauh menghabiskan energi menyediakan (lihat bab 19.
pemeliharaan integritas seluller normal dan fungsi selama cpb bergantung di
mengurangi pengeluaran energi dan pengawetan ketersediaan high-energy daerah
bertembok fosfat. bila darah serangan jantung aliran berhenti, creatine fosfat dan
anaerobic metabolisme menjadi sumber pokok seluller energi; oksidasi zat asam yang
mengandung gemuk lemah. sayangnya, energi ini menyimpan dengan cepat menjadi
menghabiskan, dan maju terus-menerus acidosi itu mengembangkan keterbatasan
glycolysi. meskipun mengukur mengarahkan meningkat atau mengisi energi substrate
dalam wujud glukosa atau glutamate penuangan digunakan, penekanan myocardial
keawetan telah di mengurangi seluller persyaratan energi ke tingkat minimal. ini adalah
ulung dengan systemic dan hipotermia berhubungan dengan jantung baru terjadi (salju
yang mencair es) dan menggunakan kalium cardioplegia di bawah). bekas mereduksi
pemakaian oksigen berkenaan dengan metabolisme fundamental dan yang terakhir
menghapuskan pengeluaran energi berasosiasi dengan keduanya kelistrikan dan
kegiatan mekanis. myocardial suhu dapat memonitor secara langsung; 10-15°c
biasanya dianggap diinginkan.
ventricular fibrillation dan menytention penting menyebabkan dari myocardial
kerusakan. fibrillation dapat ganda myocardial pemakaian oksigen, sedangkan
menytention tidak hanya meningkat permintaan oksigen tetapi juga kurangi oksigen
menyediakan oleh bertentangan dengan subendocardial darah aliran. kombinasi yang
dua terutama merusak. faktor lain yang boleh berperan untuk myocardial kerusakan
termasuk menggunakan dari inotrope dan tata usaha kelebihan zat kapur. di buka
prosedur hati, deairing kamar berhubungan dengan jantung dan venting sebelum dan
selama pengeluaran berhubungan dengan jantung awal dengan kritis penting di
mencegah embolism serangan jantung (dan strokes-see di bawah). deairing korupsi
selama serangan jantung membypass prosedur dengan cara yang sama penting.
tergantung pada mereka berarti dan lokasi serangan jantung emboli, bahkan
gelembung udara kecil dapat sebab bermacam-macam derajat dari ventricular kelainan
fungsi tubuh pada ujung cpb. sampai taraf tertentu, udara emboli mungkin
preferentially mengarahkan ke benar serangan jantung ostium karena posisi lebih tinggi
nya di aortic akar.

kalium cardioplegia
paling meluas menggunakan metode yang menawan myocardial kegiatan kelistrikan
tata usaha potassium-rich kristaloid atau darah. berikut permulaan cpb, pelantikan
hipotermia, dan aortic cross-clamping, peredaran serangan jantung perfused dengan
sebentar-sebentar dengan dingin cardioplegia. menghasilkan menambah di extracellular
konsentrasi kalium mereduksi transmembrane potensial (kurang di dalam negatif). yang
terakhir semakin turut campur dengan normal sodium arus selama depolarization,
berkurang tingkat kenaikan, amplitudo, dan kecepatan konduksi kemudian aksi
potensial (lihat bab 19. akhirnya, sodium terusan selesai semua inactivated, aksi
potensial diabolisi, dan hati dibekuk di mengastole. biasanya, dingin cardioplegia harus
terulang beberapa kali (tentang setiap 30 minimum) karena penghanyutan bertahap
dan rewarming myocardium. penghanyutan terjadi sebagai hasil keteguhan
noncollateral darah serangan jantung aliran menurunkan dari pericardial pembuluh,
yang cabang antara tulang-tulang iga arterie. lagi pula, dosis kelipatan cardioplegia
enceran mungkin meningkatkan myocardial keawetan dengan mencegah pembinann
kelebihan metabolite itu melarang anaerobic metabolisme. hangat lebih suka membayar
kepada kemudian ventricular dinding dapat juga terjadi sebagai hasil kontak langsung
dengan lebih hangat darah di turun aorta.
meskipun penyusunan eksak berubah-ubah dari pusat ke pusat, unsur pokok
cardioplegia sama: kalium 10-40 meq/l. konsentrasi kalium disimpan di bawah 40
meq/l, karena tingkat lebih tinggi dapat berasosiasi dengan paradoxic menambah di
myocardial persyaratan energi dan kalium kelebihan memuati. sodium konsentrasi di
cardioplegia enceran biasanya kurang dari di plasma (< 140 meq/l karena ischemia
cenderung ke menambah intracellular sodium isi. kecil jumlah zat kapur (0.7-1.2 mmol/l
diperlukan mengendalikan integritas seluller, sedangkan magnesium (1.5-15 mmol/l
biasanya menambahkan ke kendali kelebihan intracellular influxe zat kapur. buffer-most
biasa bicarbonate-i perlu mencegah pembinann kelebihan asam metabolite;
sesungguhnya, alkalotic perfusate dilaporkan memproduksi lebih baik myocardial
keawetan. penyangga alternatif termasuk histidine dan tromethamine (juga mengetahui
sebagai tham. komponen lain mungkin termasuk hypertonic agen ke seluller kendali
edema (mannitol, procaine, lidocaine, atau glucocorticoid (untuk mereka membrane-
stabilizing efek). energi substrate disediakan sebagai glukosa, glutamate, atau
aspartate. pertanyaan apakah menggunakan kristaloid atau darah sebagai kendaraan
untuk mencapai cardioplegia sisa agak kontroversial. bukti menyatakan bahwa
sedikitnya kelompok high-risk sabar mungkin melakukan secara lebih baik dengan
darah cardioplegia. tentunya, oxygenated darah cardioplegia punya menambahkan
pertolongan mengirimkan banyak oksigen daripada kristaloid cardioplegia.
karena cardioplegia mungkin tidak mencapai wilayah menytal ke halangan serangan
jantung berkualitas tinggi ( wilayah yang perlu ini paling), banyak ahli bedah juga
mengelola cardioplegia retrogradely melalui suatu serangan jantung sinu pipa ke dalam
saluran tubuh. pusat telah melaporkan bahwa kombinasi dari antegrade dan mundur
cardioplegia lebih pandai daripada salah satu teknik sendirian. lain telah darah panas
terus-menerus itu disarankan cardioplegia berselang lebih pandai daripada hypothermic
cardioplegia untuk myocardial keawetan, tetapi absen ladang tanpa pertumpahan
darah mempersulit pembedahan. lagi pula, pembedahan berhubungan dengan jantung
panas menaikkan tambahan mengenai tentang hilangnya secara potensial efek protektif
hipotermia, terutama di fungsi berkenaan dengan otak.
sebagai membahas sebelumnya, bila ischemic kerusakan pada myocardium berlangsung
lama, reperfusion myocardium dapat berasosiasi dengan luka sel luas,
pengumpulan.penimbunan cepat intracellular zat kapur, dan secara potensial seluller
tidak dapat diubah necrosi. kehabisan endogin burung bangkai radikal gratis selama
cpb mungkin mengizinkan pengumpulan.penimbunan merusak oxygen-derived radikal
gratis; burung bangkai radikal gratis, seperti dengan mannitol terapi, mungkin bantu
lorot reperfusion luka. beberapa langkah mungkin membantu batas reperfusion luka
sebelum unclamping aorta. tepat sebelum reperfusion, hati mungkin menangkap oleh
kalium rendah cardioplegia melayani itu mencuci bersih-bersih diakumulasi berkenaan
dengan metabolisme byproduct. sebagai alternatif, " tembakan panas" atau darah
panas cardioplegia mengelola mencuci bersih-bersih byproduct dan mengisi lagi
berkenaan dengan metabolisme substrate. hypercalcemia harus dihindari. reperfusion
tekanan harus dikendalikan dengan teliti karena mengubah serangan jantung
autoregulation. aortic tekanan direduksi tepat sebelum penjepit mengeluarkan; ini
kemudian membawa atas awalnya ke kira-kira 40 mm hg sebelum secara berangsur-
angsur sedang meningkat dan menegakkan kira-kira 70 mm hg. ke lebih jauh
mengurangi keharusan berkenaan dengan metabolisme, hati harus di kosong dan
keadaan kekalahan untuk tambahan 5-10 minimum sebelum menyapih sabar dari cpb.
acidosi dan hypoxia harus mengoreksi.
kelebihan cardioplegia dapat mengakibatkan absen kegiatan kelistrikan, atrioventricular
konduksi menghalangi, atau kurang baik contractile hati pada ujung membypass.
keteguhan systemic hyperkalemia mungkin juga hasil. meskipun tata usaha zat kapur
secara parsial offset efek ini, zat kapur kelebihan dapat memperbesar myocardial
kerusakan. myocardial penampilan biasanya memperbaiki dengan waktu muatan
sebagai cardioplegia diheningkan dari hati.

efek fisiologis cardiopulmonary membypass

hormonal, humoral, tanggapan imunologi

permulaan cpb berasosiasi dengan menambah ditandai di hormon tekanan dan variabel
systemic tanggapan berkenaan dengan radang. tingkat tinggi catecholamine, cortisol,
arginine vasopressin, dan angiotensin diamati. perwujudan ini sedikitnya sebagian
dalam kaitan dengan mengurangi metabolisme sekunder ke hipotermia dan
pengeluaran peredaran berkenaan dengan paru-paru, dimana banyak dari zat ini
biasanya pecah. agen obat bius mungkin hanya secara parsial menahan hormonal
tekanan menjawab cpb.
kelipatan humoral sistem juga mengaktipkan, termasuk pelengkap, pembekuan,
fibrinolysi, dan kallikrein sistem. hubungan darah dengan permukaan internal cpb
sistem menggiatkan melalui pelengkap mengubah trotoar (c3 sebaik trotoar klasik
melalui penggerakan hageman faktor (xii; yang terakhir juga menggiatkan anak air
terjun pembekuan, platelet, plasminogen, dan kallikrein. mekanis trauma juga
kelihatan menggiatkan platelet dan leukocyte. meningkat jumlah dari oxygen-derived
radikal gratis dibangitkan. systemic sindrom tanggapan berkenaan dengan radang mirip
untuk itu melihat dengan sepsi dan trauma dapat mengembangkan (lihat bab 49. bila
tanggapan ini amat sangat atau berlangsung lama, sabar dapat mengembangkan sama
keruwetan, termasuk menyamaratakan edema, sindrom bahaya berhubung pernapasan
halus, coagulopathy, dan kegagalan berkenaan dengan ginjal halus.
cpb juga mengubah dan menghabiskan glycoprotein sel yang peka rangsangan di
permukaan platelet. menghasilkan platelet kelainan fungsi tubuh meningkat
perioperative pendarahan dan potentiate pembekuan lain abnormalitie (penggerakan
plasminogen dan tanggapan berkenaan dengan radang menjelaskan di atas).
hewan dan riset klinis telah mendemonstrasikan bahwa berkenaan dengan radang
menjawab cpb dapat mengatur oleh macam therapie. aprotinin memiliki kuat
antiinflammatory kekayaan dan telah menunjukkan mereduksi berjangkit dari
berkenaan dengan paru-paru dan keruwetan sistem nerves pusat berikut cpb. leukocyte
kehabisan mereduksi radang dan mungkin dengan cara yang sama mereduksi
keruwetan. leukocyte-depleted darah cardioplegia telah menunjukkan meningkatkan
myocardial keawetan dalam beberapa belajar. hemofiltration (ultrafiltration selama cpb,
yang kiranya memindahkan berkenaan dengan radang cytokine, kelihatan berguna di
pediatric sabar. tata usaha burung bangkai radikal gratis seperti high- vitamin dosis c
dan e dan mannitol telah memperbaiki hasil dalam beberapa belajar. lain belajar
menyatakan bahwa cyclooxygenase-2 penghambat dan pentoxifylline mungkin juga
tawar pertolongan. systemic corticosteroid sebelum dan selama cpb dapat mengatur
tinggi nada tanggapan berkenaan dengan radang selama cpb tetapi memperbaiki hasil
tidak [dengan] baik mendirikan.

mengubah pharmacokinetic
plasma dan konsentrasi serum paling narkoba dengan sangat di lorot serangan cpb
tetapi bagian yang sangat kecil tidak dijilid mungkin sisa unaltered untuk narkoba. efek
cpb gabungan karena mendadak menambah di isi distribusi dengan hemodilution,
mengurangi protein mengikat, dan perubahan di perfusion dan pembagian kembali
diantara sekeliling dan petak pusat. narkoba, seperti opioid, juga tambatkan cpb
komponen. heparin secara potensial mengubah protein mengikat oleh melepaskan dan
mengaktipkan lipoprotein lipase, yang hydrolyze plasma triglyceride ke asam berlemak
gratis; yang terakhir dapat dengan cara bersaing melarang narkoba bersetuju untuk -
plasma protein. dengan mungkin pengecualian propofol, penuangan konstan narkoba
selama cpb biasanya menyebabkan semakin tingkat darah lebih tinggi sebagai hasil
dikurangi hepatic dan berkenaan dengan ginjal perfusion (dikurangi eliminasi) dan
hipotermia (dikurangi metabolisme). perubahan di
1-acid glycoprotein, yang meningkat setelah cpb, dapat juga mempengaruhi narkoba
mengikat di periode sesudah operasi.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

obat bius manajemen pembedahan berhubungan dengan jantung

dewasa
preoperative evaluasi dan obat bius manajemen penyakit cardiovasculer biasa dibincang
di bab 20. sama prinsip menerapkan apakah sabar ini mengalami berhubungan dengan
jantung atau noncardiac pembedahan. perbedaan penting sabar itu mengalami
prosedur berhubungan dengan jantung biasanya mempunyai lebih lanjutan penyakit,
dan pentingnya menetapkan kecukupan berhubungan dengan jantung menyediakan
tidak bisa overemphasized. informasi ini harus berdasarkan di latihan (toleransi
kegiatan), ukuran myocardial contractility seperti bagian yang sangat kecil pengeluaran,
kekerasan dan lokasi serangan jantung stenose, ventricular gerakan dinding
abnormalitie, berhubungan dengan jantung end-diastolic tekanan, hasil berhubungan
dengan jantung, dan valvular wilayah dan tingkatan lereng (lihat bab 20. syukur, tidak
seperti noncardiac pembedahan, pembedahan berhubungan dengan jantung
memperbaiki fungsi berhubungan dengan jantung di mayoritas sabar. preoperative
evaluasi harus juga fokus di berkenaan dengan paru-paru, mengenai ilmu kegaiban
tentang orangmati, dan fungsi berkenaan dengan ginjal, sebagai perusakan sistem
organ ini menjadikan cenderung kepada sabar ke keruwetan sesudah operasi.

preinduction periode
premedication
prospek pembedahan hati menakutkan. secara relatif berat premedication biasanya
diinginkan, terutama untuk sabar dengan penyakit pembuluh nadi serangan jantung
dengan baik meninggalkan ventricular fungsi (lihat bab 20. sebaliknya, ringan
premedication banyak tepat di sabar lemah lahir batin dengan valvular penyakit atau
ischemic cardiomyopathy, siapa sering physiologically bergantung di peningkatan bunyi
simpatik. habitu, umur, dan keadaan fisiologis harus dianggap di memilih agen dan
dosis.
benzodiazepine sedative-hypnotic (midazolam, 2-10 mg intramuscularly; mengazepam,
5-10 mg dengan lisan; atau lorazepam, 2-4 mg dengan lisan), sendirian atau di
kombinasi dengan opioid (morfin, 4-10 mg intramuscularly atau hydromorphone, 1-2
mg intramuscularly, biasa menggunakan. dosis benzodiazepine harus biasanya
membagi dua bila narkoba dikombinasikan dengan opioid. sebagai alternatif, dihormati
sepanjang jaman kombinasi dari intramuscular morfin, 0.1-0.15 mg/kg, dan
scopolamine, 0.2-0.3 mg, juga menyediakan pemberian obat penenang baik sekali,
tanpa rasa sakit, dan kehilangan daya ingat. lagi dosis harus dikurangi di sabar dengan
berhubungan dengan jantung miskin menyediakan dan mereka yang mempunyai
mendasari penyakit berkenaan dengan paru-paru. scopolamine harus biasanya
menghindari di sabar lebih tua dari 70 tahun karena ini berasosiasi dengan tinggi
berjangkit kekacauan di grup ini. oksigen bersifat tambahan (5 l/minimum melalui
sengau cannula berguna di menghindari hypoxemia berikut premedication.

persiapan
formulasi rencana obat bius cerah dan cukup persiapan penting bagi anestesi
berhubungan dengan jantung. banyak sabar dengan kritis sakit, dan ada kecil waktu
intraoperatively membantahkan jasa satu teknik melalui lainnya atau mencari-cari
narkoba dan perlengkapan. pada waktu yang sama, rencana obat bius seharusnya tidak
terlalu kaku; jika masalah temu dengan satu teknik, anesthesiologist harus siap
merubah ke lainnya dengan segera. organisasi dan perhatian sangat teliti rinci penting
sekali di berhadapan dengan intraoperative masalah. mesin anestesi, monitor, pompa
penuangan, dan darah lebih hangat harus semua dicek sebelum sabar tiba. drugs-
including obat bius dan vasoactive agents-should segera tersedia. banyak clinician
menyediakan satu vasodilator dan satu inotropic enceran penuangan untuk
menggunakan sebelum mulai prosedur.

akses pembuluh darah

pembedahan berhubungan dengan jantung biasa berasosiasi dengan besar dan akal
cair cepat, sering dengan kebutuhan akan penuangan narkoba kelipatan. idealnya, dua
large-bore (16-gauge atau lebih besar) pipa ke dalam saluran tubuh kedalam pembuluh
darah harus menempatkan. salah satu dari ini harus di pembuluh darah pusat besar,
biasanya pembuluh darah berhubungan leher internal, meskipun subclavian dan
pembuluh darah berhubungan leher eksternal alternatif cocok. entri ke unggul vena
cava tidak selalu mungkin dengan pembuluh darah berhubungan leher eksternal;
meskipun demikian, ini sebagai melayani situs baik untuk garis kedalam pembuluh
darah sekeliling ekstra. pembuluh darah pusat cannulation mungkin ulung sementara
sabar membangunkan tetapi sedated atau setelah pelantikan anestesi. dosis kecil
midazolam (1-2 mg dengan atau tanpa opioid dapat menggunakan untuk pemberian
obat penenang. topeng melalui oksigen bersifat tambahan menolong menghindari
hypoxemia selama catheterization.
penuangan narkoba harus idealnya memberi ke pipa ke dalam saluran tubuh pusat,
lebih suka secara langsung ke pipa ke dalam saluran tubuh atau ke pelabuhan suntikan
terdekat ke pipa ke dalam saluran tubuh mengurangi angkasa mati). multilumen
pembuluh darah pusat dan pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan
dengan paru-paru memudahkan penuangan narkoba kelipatan dan bolehkan ukuran
serentak tekanan vaskuler. satu pelabuhan kedalam pembuluh darah harus
mempersembahkan untuk penuangan narkoba dan tidak ada yang lain, dan pelabuhan
lainnya harus menggunakan untuk narkoba dan cair boluse. sisi pelabuhan introducer
sarung menggunakan untuk pipa ke dalam saluran tubuh berkenaan dengan paru-paru
dapat menggunakan untuk penuangan narkoba tetapi melayani lebih baik sebagai garis
pil besar cair bila large-bore introducer (9f digunakan.

darah harus tersedia untuk pemindahan darah dengan segera jika sabar punya telah
mempunyai midline sternotomy (" mengulangi" ); di kasus ini, benar bilik jantung atau
korupsi serangan jantung mungkin penganut kepada tulang dada dan mungkin dengan
tak hati-hati masuk sepanjang mengulangi sternotomy.

mengawasi
sebagai tambahan terhadap semua dasar mengawasi, berkenaan dgn pembuluh darah
cannulation biasanya melakukan sebelum pelantikan anestesi, periode pelantikan
sebagai mewakili waktu dari utama hemodynamic tekanan. tergantung pada sabar,
pembuluh darah pusat cannulation mungkin berbuat sebelum atau setelah pelantikan
anestesi.

electrocardiography
electrocardiogram (ecg untuk terus memonitor dengan dua mempimpin, biasanya
mempimpin ii dan v5. baseline mengusut dari semua mempimpin mungkin tercatat
secara tertulis untuk lebih jauh menganjurkan. kedatangan monitor dengan
terkomputerisasi st-segment analisis dan menggunakan dari tambahan mengawasi
mempimpin (v4, avf, dan v4r punya sangat memperbaiki pendeteksi ischemic episode.

tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah

tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah harus biasanya secara langsung
memonitor oleh catheterization radial pembuluh nadi di nondominant tangan. radial
pipa ke dalam saluran tubuh berkenaan dgn pembuluh darah, terutama pada sisi kiri
sisi, mungkin kadang-kadang memberi dengan licik rendah membaca berikut sternal
mencabut kembali sebagai hasil kompresi subclavian pembuluh nadi diantara tulang
selangka dan pertama tulang rusuk. radial pembuluh nadi pada sisi pembuluh nadi
berkenaan dengan lengan cutdown (untuk berhubungan dengan jantung catheterization
seharusnya tidak menggunakan, karena penggunaannya berasosiasi dengan tinggi
berjangkit dari trombosa berkenaan dgn pembuluh darah dan pembelokan gelombang.
berguna lain catheterization tempat termasuk ulnar, berkenaan dengan lengan,
femoral, dan axillary arterie. membackup penuntun atau manset tekanan darah
otomatis harus juga menempatkan di sisi berlawanan untuk bandingan dengan
langsung ukuran.

pembuluh darah pusat dan tekanan pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru

tekanan pembuluh darah pusat harus memonitor dalam semua sabar. keputusan di
apakah menggunakan pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru didasarkan di sabar, prosedur, dan pilihan regu berkenaan dengan
pembedahan. rutin menggunakan dari pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi
berkenaan dengan paru-paru kontroversial. meninggalkan ventricular isi tekanan dapat
dipertimbangkan dengan baik dengan meninggalkan atrial garis tekanan menyisipkan
oleh ahli bedah selama membypass. secara umum, pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru catheterization harus menggunakan di sabar dengan bersepakat ventricular
fungsi (bagian yang sangat kecil pengeluaran < 40-50% atau hipertensi berkenaan
dengan paru-paru dan dalam itu mengalami prosedur rumit. paling bermanfaat data
tekanan pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru, tekanan langkah pertama, dan
thermodilution hasil berhubungan dengan jantung (lihat bab 6. mengkhususkan pipa ke
dalam saluran tubuh menyediakan pelabuhan penuangan ekstra, ukuran terus-menerus
kejenuhan oksigen pembuluh darah campuran dan hasil berhubungan dengan jantung,
dan kemampuan untuk benar ventricular atau atrioventricular percontohan melangkah.
pembuluh darah berhubungan leher internal lebih suka mendekati untuk pembuluh
darah pusat cannulation (lihat bab 6. pipa ke dalam saluran tubuh menempatkan
melalui subclavian atau pembuluh darah berhubungan leher eksternal, terutama pada
sisi kiri sisi, mungkin cenderung akan kinking berikut sternal mencabut kembali (di
atas).
pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru sering
berhijrah menytally selama cpb dan mungkin secara spontan langkah pertama tanpa
inflasi balon. inflasi balon bawah kondisi ini dapat perpecahan pembuluh nadi
berkenaan dengan paru-paru dan sebab berkenaan dengan paru-paru mematikan
hemorrhage. bila pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan paru-
paru digunakan, haruslah routinely menarik kembali agak (2-3 cm selama cpb dan
balon kemudian memompa lambat. jika langkah pertama pipa ke dalam saluran tubuh
dengan kurang dari 1.5 ml udara di balon, haruslah menarik kembali lebih jauh.

hasil mengenai air kencing

sekali sabar tidur, pipa ke dalam saluran tubuh mengenai air kencing selalu ada dalam
jiwa ditempatkan ke monitor tiap jam hasil. suhu kandung kencing sering memonitor
tetapi mungkin dimakan karat dengan rendah mengenai air kencing aliran. mendadak
penampilan air kencing merah mungkin menunjukkan merah kelebihan hemolysi
disebabkan oleh cpb atau reaksi pemindahan darah.

suhu
monitor suhu kelipatan biasanya menempatkan sekali sabar lalikan. kandung kencing
atau berkenaan dengan dubur, esophageal, dan pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru (suhu darah) biasanya serempak memonitor. karena heterogeneity dari
membaca selama mendingin dan rewarming, kandung kencing dan berkenaan dengan
dubur membaca biasanya mengambil mewakili suhu tubuh rata-rata, sedangkan
esophageal dan, ke kurang lebih tingkat, nilai pembuluh nadi berkenaan dengan paru-
paru mewakili suhu sangat setia. nasopharyngeal dan tympanic menyelidiki mungkin
paling berpikir suhu otak. myocardial suhu sering dipertimbangkan dengan baik secara
langsung selama cpb.

parameter laboratorium
intraoperative laboratorium mengawasi wajib selama pembedahan berhubungan
dengan jantung. darah gase, hematocrit, kalium serum, ionized zat kapur, dan ukuran
glukosa harus segera tersedia. ukuran magnesium serum mungkin juga berguna.
mengaktipkan penggumpalan waktu (bertindak) digunakan ke monitor anticoagulation;
pusat juga menggunakan heparin menguji kadar. peranan dari thromboelastography
tidak [dengan] baik menggambarkan selama cpb.

ladang berkenaan dengan pembedahan

salah satu [dari] paling utama intraoperative monitor ladang berkenaan dengan
pembedahan. sekali tulang dada dibuka, ekspansi paru-paru dapat menyelami pleura.
bila selaput jantung dibuka, hati (utama benar bilik jantung) kelihatan, sehingga irama
berhubungan dengan jantung, isi, dan contractility dapat sering menghakimi secara
visual. rugi darah dan perang-perangan berkenaan dengan pembedahan harus dengan
teliti memperhatikan dan berhubungan dengan perubahan di hemodynamic dan irama.

transesophageal echocardiography

tempat permulaan permainan golf menyediakan sangat informasi berharga tentang

anatomi berhubungan dengan jantung dan fungsi selama pembedahan. two-
dimensional, multiplane tempat permulaan permainan golf dapat mengetahui regional
dan mencakup luas ventricular abnormalitie, dimensi kamar, valvular anatomi, dan
kehadiran intracardiac udara. ini dapat juga suka menolong di menetapkan cannulation
serangan jantung sinu untuk cardioplegia. kelipatan melihat dapat memperoleh dari
atas kerongkongan, kerongkongan pertengahan, dan transgastric posisi di melintang,
sagittal, dan in-between pesawat (figur 21-2. yang dua paling umum menggunakan
melihat untuk mengawasi selama pembedahan berhubungan dengan jantung four-
chamber melihat (figur 21-3 dan transgastric (short-axi melihat (figur 21-4. kedatangan
tinggal three-dimensional echocardiography menawarkan besar memberi harapan untuk
lebih baik visualization dari gabungan anatomic keistimewaan, penilaian valvular fungsi,
dan penilaian fungsi regional/mencakup luas.

figur 21-2.

berguna melihat selama transesophageal echocardiography. : hubungan diantara sudut

ultrasound balok dan orientasi image sehubungan dengan sabar. b-d:
echocardiographic melihat dari atas mid-esophagu, lebih rendah mid-esophagu, dan
transgastric posisi (c. catat bahwa berbeda melihat dapat memperoleh pada setiap
posisi ujung sebagai menyelidiki memiringkan salah satu ke atas (anteflexion atau
terbelakang (retroflexion dan sudut balok dirubah dari 0° ke 180°. sudut balok
ditunjukkan di atas sudut tangan kiri setiap image. menyelidiki juga berputar searah
jarum jam atau berlawanan arah jarum jam mengoptimalkan memandangi struktur
macam. ao, aorta; av, aortic katup; c, serangan jantung sinu; ivc, rendah mutunya
vena cava; kedaluwarsa, meninggalkan atrium; laa, meninggalkan atrial lampiran; lupv,
meninggalkan atas pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru; lv, meninggalkan
bilik jantung; lvot, meninggalkan ventricular outflow bidang; mpa, pembuluh nadi
berkenaan dengan paru-paru utama; mv, mitral katup; bilai, pembuluh nadi berkenaan
dengan paru-paru; dewa ra, benar atrium; rpa, benar pembuluh nadi berkenaan
dengan paru-paru; rv, benar bilik jantung; svc, unggul vena cava.

figur 21-3.

transesophageal echocardiogram mid-esophageal four-chamber melihat, menunjukkan

benar dan meninggalkan atria dan bilik jantung.

figur 21-4.

transesophageal echocardiogram di lebih rendah esophageal/transgastric tingkat

memandang di meninggalkan bilik jantung di tingkat papillary otot.

berikut mewakili aplikasi paling utama intraoperative tempat permulaan permainan golf.

menaksir ventricular fungsi

ventricular fungsi dapat menaksir oleh mencakup luas systolic fungsi, bertekad dengan
bagian yang sangat kecil pengeluaran dan meninggalkan ventricular end-diastolic isi;
mengastolic fungsi (yaitu, cari hiburan abnormal dan bersifat membatasi mengastolic
pola dengan memeriksa mitral aliran kecepatan); dan regional systolic fungsi, dengan
menaksir gerakan dinding dan mengentalkan abnormalitie. dinding regional
abnormalitie berikut myocardial ischemia sering menghadap ecg perubahan. gerakan
dinding regional abnormalitie dapat diklasifikasikan ke tiga categorie berdasarkan di
kekerasan (figur 21-5: hypokinesi (dikurangi gerakan dinding), akinesi (tidak gerakan
dinding), dan dyskinesi (gerakan dinding berkenaan dengan paradoks). meninggalkan
ventricular myocardium disediakan oleh tiga utama arterie: meninggalkan lebih dulu
turun pembuluh nadi, meninggalkan pembuluh nadi tanda aksen diatas vocal, dan
benar pembuluh nadi serangan jantung (figur 21-6. wilayah distribusi ini arterie di
echocardiographic melihat ditunjukkan di figur 21-7. ventricular short-axi pertengahan
melihat di mid-papillary otot tingkat berisi semua tiga darah menyediakan dari serangan
jantung utama arterie (lihat figur 21-4.

figur 21-5.

klasifikasi gerakan dinding regional abnormalitie.

figur 21-6.

standar angiographic melihat meninggalkan () dan benar (b serangan jantung arterie.

perhatikan meninggalkan pembuluh nadi serangan jantung utama dengan cepat
membagi ke meninggalkan lebih dulu turun dan meninggalkan tanda aksen diatas vocal
arterie. : (1 meninggalkan lebih dulu turun pembuluh nadi dengan septal cabang; (2
ramu medianu; (3 mengagonal pembuluh nadi; (4 pertama septal cabang; (5
meninggalkan pembuluh nadi tanda aksen diatas vocal; (6 meninggalkan atrial
pembuluh nadi tanda aksen diatas vocal; (7 pembuluh nadi marjinal bodoh. b: (1 conu
pembuluh nadi; (2 sa pembuluh nadi simpul; (3 pembuluh nadi marjinal halus; (4
kemudian turun pembuluh nadi dengan septal cabang; (5 av pembuluh nadi simpul; (6
kemudian meninggalkan ventricular pembuluh nadi.
figur 21-7.

pembuluh nadi serangan jantung menyediakan meninggalkan dan benar bilik jantung di
tiga melihat: short-axi melihat (), four-chamber melihat (b, dan three-chamber melihat
(c. biru tua, rca; biru ringan, kacung; putih, cx.

menaksir valvular fungsi

valvular morfologi dapat menaksir oleh multiplane tempat permulaan permainan golf.
tingkatan lereng tekanan, stenotic katup daerah, kekerasan stenosi, dan kekerasan
valvular regurgitation dapat menaksir dapat dipercaya dengan doppler
echocardiography dan color-flow imaging (figur 21-8. warna biasanya menyetel
sehingga aliran menuju menyelidiki merah dan alirkan di berlawanan petunjuk biru.
tempat permulaan permainan golf juga dapat mengetahui prosthetic kelainan fungsi
tubuh katup, seperti halangan, regurgitation, dan endocarditi. image tempat permulaan
permainan golf di atas mid-esophagu 40-60° dan 110-130° paling bermanfaat untuk
penganalisaan aortic katup dan penanjakan aorta (figur 21-9. katup diameter berbentuk
gelang dapat juga memperkirakan dengan ketelitian logis. doppler aliran melintasi aortic
katup harus dipertimbangkan dengan baik memandang dari transgastric melihat (figur
21-10. anatomic keistimewaan mitral katup sesuai ke tempat permulaan permainan golf
ditunjukkan di figur 21-11. mitral katup diuji dari mid-esophageal posisi,
memperhatikan mitral peralatan katup dengan dan tanpa warna di 0° melalui 150°
melihat (figur 21-12. tempat permulaan permainan golf tidak ternilai membantu di
mitral katup memperbaiki pembedahan. commissural melihat ( tentang 60° terutama
suka menolong karena ini memotong melintasi banyak memasak dengan kuah dan
derairoti mitral katup.

figur 21-8.
transesophageal echocardiography doppler dan color-flow imaging. pulse-wave doppler
rekaman mitral aliran ke dalam katup menunjukkan dua gelombang, e (awal isi) dan
(atrial isi) (). color-flow imaging mendemonstrasikan terbelakang aliran (regurgitant jet)
melintasi mitral katup selama systole (mitral regurgitation (b.

figur 21-9.

dua melihat aortic katup. diantara 40° dan 60°, semua tiga selebaran biasanya
mengkhayal (). diantara 110° dan 130°, meninggalkan ventricular outflow, aortic katup,
dan penanjakan aorta dengan jelas mengkhayal (b.

figur 21-10.

transesophageal echocardiographic rekaman continuous-wave doppler dari transgastric

melihat memandang di aortic katup, mempertunjukkan keras aortic stenosi. kecepatan
puncak 409 cm/s menandakan tingkatan lereng 66.9 mm hg.

figur 21-11.
anatomi mitral katup dan nya anatomic hubungan kepada aortic katup dan
meninggalkan pembuluh nadi serangan jantung tanda aksen diatas vocal. kemudian
selebaran punya tiga memasak dengan kuah dan derairoti, p1, p2, dan p3. lebih dulu
selebaran biasanya membagi ke a1 dan a2 wilayah; dalam beberapa klasifikasi lebih
dulu selebaran dibagi ke tiga wilayah (a1, a2, a3, corresponding kepada berlawanan
corresponding wilayah kemudian selebaran.

figur 21-12.

multiplane imaging memotong melintasi berbeda bagian mitral peralatan katup diantara
0° dan 180° (). image mitral katup 0°,71°, dan 142° (b, c, dan d, masing-masing).

ujian untuk udara bersifat sisa

udara diperkenalkan ke hati selama semua open-heart prosedur. bersifat sisa jumlah
udara sering sisa bahkan setelah terbaik deairing perang-perangan. tempat permulaan
permainan golf sangat suka menolong di mendeteksi udara bersifat sisa, sehingga
perang-perangan berkenaan dengan pembedahan tambahan dapat mengerjakan
membantu menghindari berkenaan dengan otak atau embolism serangan jantung.

penilaian struktur berhubungan dengan jantung dan abnormalitie

tempat permulaan permainan golf dapat juga mengetahui penyakit hati penyakit
bawaan seperti paten foramen ovale, atrial septal cacat, dan ventricular septal cacat;
pericardial penyakit seperti pericardial tamponade dan constrictive radang kantung
jantung; dan bengkak berhubungan dengan jantung. doppler color-flow imaging
menolong menggambarkan abnormal intracardiac aliran darah dan memindahkan.
tempat permulaan permainan golf digunakan menaksir tingkat dari myomectomy di
sabar dengan hypertrophic cardiomyopathy (idiopathic hypertrophic subaortic stenosi.
atas, pertengahan, dan lebih rendah esophageal melihat sangat berharga di
mendiagnose aortic penyakit memproses seperti aortic hal pembedahan, aortic
aneurysm, dan atheroma (figur 21-13. tingkat hal pembedahan di penanjakan dan
turun aorta dapat dengan teliti menaksir; struktur jalan udara mencegah cukup
visualization aortic lengkungan. kehadiran bodong atheroma di penanjakan aorta
dengan mantap meningkat resiko pukulan sesudah operasi dan mungkin segera
menggunakan dari suatu mengubah berkenaan dgn pembuluh darah cannulation situs.

figur 21-13.

atas esophageal tempat permulaan permainan golf melihat aortic lengkungan dan turun
aorta. penanjakan aorta dapat mengkhayal di atas mid-esophagu 110-130° dengan
anteflexion di aortic katup tingkat (lihat sosok 21-2b dan 21-9b.

figur 21-14.

heparin dose-response tikungan. mengaktipkan penggumpalan waktu (bertindak) di

detik melawan total heparin dosis di miligram per kilogram.
1. berkelompok awal bertindak berdasarkan x-axi.
2. berkelompok bertindak setelah heparinization.
3. menentukan batas menggambarkan oleh dua ini titik.
4. jika tambahan anticoagulation diperlukan, cari menginginkan bertindak berdasarkan
garis itu. jumlah tambahan heparin memerlukan perbedaan di y-axi diantara saat ini
bertindak dan menginginkan bertindak.
5. jika poin yang ketiga tidak terletak di garis asli, garis baru menggambar memulai dari
baseline bertindak dan melewati setengah jalan diantara lain dua titik.
6. untuk kebalikan anticoagulation, protamine dosis didasarkan di remaining heparin
kegiatan, memperkirakan sebagai heparin dosis corresponding kepada terakhir
bertindak berdasarkan dose-response garis.

electroencephalography
computer-processed electroencephalographic (eeg rekaman dapat berguna di menaksir
kedalaman obat bius selama pembedahan berhubungan dengan jantung dan,
barangkali lebih penting lagi, memastikan genapkan keheningan kelistrikan sebelum
peredaran menangkap. akan tetapi, kegunaan rekaman ini di mendeteksi penghinaan
mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati selama cpb terbatas dengan
menggabungkan efek agen obat bius, hipotermia, dan hemodilution. hipotermia maju
terus-menerus khas berasosiasi dengan electroencephalographic slowing, penindasan
meledak, dan, akhirnya, rekaman isoelectrik. lagi pula, paling pukulan selama cpb
dalam kaitan dengan kecil emboli dan tidak mungkin untuk;menjadi ketahuan di eeg.
artifak dari cpb pompa penggilas mungkin melihat di mentah eeg tetapi dapat biasanya
mengenali seperti halnya dengan komputer memproses.

transcranial doppler (tcd

cara sesuatu dilakukan ini menyediakan noninvasive ukuran darah aliran kecepatan di
fundamental arterie otak (biasanya pembuluh nadi berkenaan dengan otak
pertengahan) melalui tulang sementara. meskipun belajar tidak menunjukkan bahwa ini
aliran velocitie hubung dapat dipercaya dengan ukuran lain darah berkenaan dengan
otak aliran, tcd kelihatan untuk;menjadi berguna untuk mendeteksi berkenaan dengan
otak emboli. bukti tahap permulaan menyatakan bahwa emboli ketahuan dengan tcd
sering berasosiasi dengan sesudah operasi neuropsychological perubahan.

pelantikan anestesi
operasi berhubungan dengan jantung biasanya memerlukan anestesi umum,
endotracheal intubation, dan dikendalikan ventilasi. pusat eropa menggunakan anestesi
epidura yang berkenaan dengan dada tinggi bersama dengan umum ringan
endotracheal anestesi untuk pembedahan berhubungan dengan jantung; dalam
beberapa peristiwa hanya anestesi epidura yang berkenaan dengan dada digunakan
untuk sabar mengalami serangan jantung membypass tanpa cpb. mengenai tentang
resiko tulang belakang hematoma formasi berikut heparinization dan berasosiasi
medical-legal akibat telah terbatas menggunakan dari neuraxial anestesi untuk
pembedahan berhubungan dengan jantung di kesatuan negeri. u. s. pusat
menggunakan tunggal preoperative intrathecal suntikan morfin menyediakan tanpa rasa
sakit sesudah operasi.

untuk prosedur memilih, pelantikan anestesi umum harus biasanya melakukan di

lambat, halus, dikendalikan gaya sering berkenaan sebagai berhubungan dengan
jantung pelantikan. prinsip dibincang di bab 20. pilihan agen obat bius biasanya kurang
penting daripada jalan mereka digunakan. tentu saja, belajar telah gagal pertunjukan
perbedaan cerah di hasil jangka panjang dengan teknik obat bius macam. haruslah
menekankan persyaratan dosis obat bius itu sangat variabel dan biasanya kebalikannya
dihubungkan ke ventricular fungsi. berat bersepakat sabar harus memberi agen obat
bius di dosis kecil, lambat, dan di keuntungan. tantangan satu rangkaian mungkin
menggunakan ke hakim bila kedalaman obat bius akan mengizinkan intubation tanpa
ditandai vasopressor tanggapan atau kelebihan hypotension. tekanan darah dan tarif
hati untuk terus mengevaluasi berikut keadaan pingsan hilangnya kelopak mata
refleks), penyisipan sengau atau jalan udara dengan lidah, mengenai air kencing
catheterization, dan intubation. mendadak menambah dalam hati tarif atau tekanan
darah menandakan anestesi ringan dan kebutuhan akan banyak obat bius sebelum
berikut tantangan, sedangkan lorot atau tidak merubah menyatakan bahwa sabar siap
untuk kemudian penggerak. otot relaxant diberikan segera setelah kesadaran hilang.
penurunan di lebih besar dari tekanan darah 20% biasanya memerlukan tata usaha
vasopressor (lihat di bawah).
periode berikut intubation sering menggolongkan oleh penurunan bertahap tekanan
darah sebagai hasil lalikan keadaan (sering berasosiasi dengan vasodilation dan
mengurangi bunyi simpatik) dan ketiadaan stimulasi berkenaan dengan pembedahan.
sabar sering isi menghabiskan dari preoperative puasa atau menguretic terapi dan
biasanya bereaksi terhadap cair boluse. koloid boluse, pada umumnya, banyak efektif
daripada kristaloid boluse di dengan cepat berkembang intravascular isi (lihat bab 29. di
absen pendarahan, tata usaha besar jumlah dari sebelum cair kedalam pembuluh darah
membypass menekankan hemodilution berasosiasi dengan cpb di bawah). dosis kecil
phenylephrine (25-50
g atau ephedrine (5-10 mg mungkin perlu menghindari kelebihan hypotension. berikut
intubation dan dikendalikan ventilasi, hemodynamic ukuran biasanya terulang; baseline
bertindak normal < 130 s, darah berkenaan dgn pembuluh darah gase, hematocrit,
kalium serum, dan konsentrasi glukosa dipertimbangkan dengan baik.

pilihan agen obat bius

teknik obat bius untuk pembedahan berhubungan dengan jantung telah menyusun dari
tahun ke tahun: dari utama anestesi sedotan mudah menguap, ke high-dose opioid
penuangan, ke total anestesi kedalam pembuluh darah, dan banyak baru-baru ini ke
anestesi kedalam pembuluh darah/mudah menguap campuran. menggabungkan teknik
anestesi umum neuraxial/ringan utama membatasi pada pusat eropa.

high-dose opioid anestesi

teknik ini semula membangun mematahkan myocardial depresi berasosiasi dengan obat
bius mudah menguap lebih tua, seperti halothane dan enflurane. tetapi murni high-dose
opioid anestesi (misalnya, fentanyl 50-100
g/kg atau sufentanil 15-25
g/kg memproduksi depresi berhubung pernapasan sesudah operasi berlangsung lama
(12-24 h, hasil di unacceptably tinggi berjangkit kesadaran sabar (mengingat kembali)
selama pembedahan, dan/atau sering gagal ke kendali hypertensive menjawab
stimulasi di banyak sabar dengan baik meninggalkan ventricular fungsi. efek tidak
menyenangkan lain termasuk kekakuan selama pelantikan, sesudah operasi ileu, dan
mungkin perusakan kekebalan. lagi pula, tata usaha serentak benzodiazepine dapat
memproduksi hypotension dan myocardial depresi dalam beberapa sabar. sabar lalikan
dengan sufentanil biasanya sadar kembali lebih cepat dan dapat extubated lebih segera
dari itu lalikan dengan fentanyl.

total anestesi kedalam pembuluh darah (tiva

mengendarai untuk berharga kepuasan di pembedahan berhubungan dengan jantung
dorongan utama untuk pengembangan total teknik kedalam pembuluh darah dengan
short-acting agen. meskipun narkoba mungkin costlier, keuntungan ekonomis besar
menghasilkan dari awal extubation, mengurangi unit gawat darurat tinggal, dan awal
pembebasan rumah sakit (" fast-track" pimpinan). satu teknik mempekerjakan
penuangan propofol, 0.5-1.5 mg/kg mengikuti oleh 25-100
g/kg/minimum, dan remifentanil, 0-1
g/kg pil besar mengikuti oleh 0.25-1
g/kg/minimum. sasaran dikendalikan penuangan (tci mempekerjakan perangkat lunak
dan perangkat keras (pompa penuangan terkomputerisasi) mengantarkan narkoba dan
capai seperangkat konsentrasi darah berdasarkan di pharmacokinetic memperagakan.
untuk propofol clinician kumpulan hanya umur pasien dan berat, dan menginginkan
konsentrasi darah. selama pembedahan berhubungan dengan jantung, teknik ini dapat
menggunakan untuk propofol dengan konsentrasi sasaran 1.5-2
g/ml. karena umur-paruh sangat pendek remifentanil, morfin kedalam pembuluh darah
harus memberi pada ujung pembedahan menyediakan tanpa rasa sakit sesudah
operasi. sebagai alternatif, preoperative intrathecal morfin (8
g/kg mg mungkin mengelola.

anestesi kedalam pembuluh darah/sedotan campuran

memperbaharui tertarik akan agen mudah menguap terj berikut belajar
mempertunjukkan efek protektif agen mudah menguap di ischemic myocardium, dan
ketersediaan obat bius sedotan mudah menguap yang memproduksi kurang myocardial
depresi daripada agen lebih tua dan itu dengan cepat menghapuskan (misalnya,
desflurane dan sevoflurane, dan penekanan di fast-track pimpinan. pilihan agen obat
bius ketimuran ke hemodynamic kestabilan sebaik awal extubation (1-6 h. propofol
(0.5-1.5 mg/kg atau etomidate (0.1-0.3 mg/kg paling umum menggunakan untuk
pelantikan. selingi agen pelantikan termasuk thiopental 1-2 mg/kg dan midazolam 0.05
mg/kg. opioid diberikan di dosis kecil bersama dengan agen mudah menguap (0.5-1.5
konsentrasi rongga gigi minim [mac untuk anestesi pemeliharaan dan ke tumpul
simpatik menjawab stimulasi. opioid mungkin memberi di kecil berselang boluse,
dengan penuangan terus-menerus, atau keduanya (meja 21-1. memudahkan fast-track
pimpinan, dosis total fentanyl dan sufentanil harus biasanya tidak melebihi 15 dan 5
g/kg, masing-masing. clinician juga mengelola low-dose penuangan propofol (25-50
g/kg/minimum) untuk pemeliharaan. keuntungan utama agen mudah menguap dan
penuangan kedalam pembuluh darah remifentanil (atau propofol kemampuan merubah
konsentrasi obat bius dan kedalaman dengan cepat. isoflurane, sevoflurane, dan
desflurane paling umum menggunakan obat bius mudah menguap. awal laporan
isoflurane mempengaruhi intracoronary mencuri tidak memperkuat dan ini sisa biasa
menggunakan agen mudah menguap. bitro oxida biasanya tidak menggunakan karena
kecenderungan nya mengekspansi beberapa intravascular gelembung udara yang
mungkin bentuk selama cpb.

meja 21-1. dosis opioid boluse dan penuangan selama pembedahan berhubungan
dengan jantung.

opioid
loading dosis (
g/kg
penuangan pemeliharaan
boluse (
g/kg
fentanyl
1-21-3
g/kg/h
0.5-1
sufentanil
0.25-0.50.25-0.75
g/kg/h
0.125-0.25
remifentanil
0.5-10.1-1
g/kg/minimum
0.25-1

teknik lain
kombinasi dari ketamine dengan midazolam untuk pelantikan dan pemeliharaan
anestesi terutama teknik berguna di sabar lemah lahir batin dengan hemodynamic
penyelesaian perselisihan. ini berasosiasi dengan yang relatif stabil hemodynamic,
kehilangan daya ingat baik dan tanpa rasa sakit, depresi berhubung pernapasan
sesudah operasi minimal, dan jarang (jika beberapa) psychotomimetic efek samping.
ketamine dan midazolam punya mirip pharmacokinetic penampang, kompatibel di
enceran, dan mungkin campuran bersama di sama semprotan atau tas penuangan di
20: 1 rasio. untuk pelantikan, ketamine, 1-2 mg/kg, dengan midazolam, 0.05-0.1
mg/kg, diberikan sebagai lambat pil besar kedalam pembuluh darah. anestesi dapat
kemudian menegakkan oleh penuangan ketamine, 1.3-1.5 mg/kg/h, dan midazolam,
0.065-0.075 mg/kg/h. signifikan hipertensi berikut intubation atau stimulasi berkenaan
dengan pembedahan memerlukan supplementation dengan dosis kecil propofol selama
pelantikan dan agen mudah menguap selama pemeliharaan. dosis kecil opioid mungkin
juga mengelola tetapi mungkin sebab hypotension di sabar lemah lahir batin. kombinasi
dari ketamine dan mengazepam juga hasil di kandang hemodynamic dengan efek
samping minimal, tetapi berasosiasi dengan banyak kemunculan berlangsung lama.

otot relaxant
hiburan otot yang penting bagi intubation, memudahkan sternal mencabut kembali,
dan mencegah pergerakan sabar dan menggigil. kalau berbagai kesulitan jalan udara
dijangkakan, intubation biasanya melakukan dengan nondepolarizing otot relaxant.
pilihan otot relaxant didasarkan utama di menginginkan hemodynamic tanggapan.
idealnya, di paling hal, agen harus tanpa signifikan efek peredaran. rocuronium dan
vecuronium paling umum menggunakan. vecuronium, akan tetapi, telah melaporkan ke
dengan jelas memperbesar opioid-induced bradycardia. pancuronium mungkin pilihan
baik di sabar dengan ditandai bradycardia karena nya vagolytic efek. succinylcholine
harus dianggap untuk endotracheal intubation jika potensial untuk jalan udara sulit ada
(lihat bab 5. bijaksana dosing dan gunakan dari syaraf stimulator mengizinkan" fast-
tracking" dengan beberapa dari agen ini.

prebypas periode
berikut pelantikan dan intubation, kursus obat bius khas menggolongkan oleh periode
awal stimulasi minimal (persiapan kulit dan menyaput) itu sering berasosiasi dengan
hypotension, diikuti oleh masa terpisah amat sangat stimulasi yang dapat memproduksi
tachycardia dan hipertensi. masa ini stimulasi termasuk potongan kulit, sternotomy dan
sternal mencabut kembali, membuka selaput jantung, dan, kadang-kadang, aortic hal
pembedahan. agen obat bius harus dicocokkan sewajarnya ihwal ini untuk
mengantisipasi.
menekankan vagal tanggapan menghasilkan ditandai bradycardia dan hypotension
mungkin terjadi selama sternal mencabut kembali atau membuka selaput jantung.
tanggapan ini mungkin banyak jelas di sabar yang telah mengambil
-adrenergic menghalangi agen, meltiazem, atau verapamil. mendalam lalikan sabar
sering punya maju terus-menerus menolak di hasil berhubungan dengan jantung
setelah dada dibuka. penurunan di hasil berhubungan dengan jantung mungkin dalam
kaitan dengan mengurangi pembuluh darah kembali sebagai biasanya negatif
intrathoracic tekanan menjadi secara angkasa. tata usaha cair kedalam pembuluh darah
sedikitnya secara parsial kekalahan efek ini.
myocardial ischemia di prebypas periode sering tetapi tidak selalu berasosiasi dengan
hemodynamic gangguan seperti tachycardia, hipertensi, atau hypotension. meskipun
kontroversial, penuangan pencegahan penyakit bitrogliserin (1-2
g/kg/minimum) intraoperatively mungkin mereduksi berjangkit dari ischemic episode.

anticoagulation

anticoagulation harus mendirikan sebelum cpb mencegah menghamburkan

intravascular pembekuan halus dan pembentukan cairan menggumpal di cpb pompa.
lagi pula, kecukupan anticoagulation harus menegaskan dengan determinasi bertindak.
bertindak lebih panjang daripada 400-450 s dianggap aman paling banyak pusat.
heparin, 300-400 u/kg, biasanya diberikan sementara aortic pursestring jahitan
ditempatkan selama cannulation. banyak ahli bedah lebih suka mengelola heparin
mereka sendiri secara langsung ke benar atrium. jika heparin mengelola oleh
anesthesiologist, haruslah diberikan melalui suatu garis pusat, dan bertindak harus
dipertimbangkan dengan baik setelah 3-5 minimum. jika bertindak kurang dari 400 s,
tambahan heparin, 100 u/kg, diberikan. bila aprotinin digunakan, kaolin-act daripada
celite-act harus menggunakan penunjuk jalan heparin terapi. jika kaolin-act tidak
tersedia, heparin terapi harus memberi sebagai fixed-dose cara hidup berdasarkan di
berat pasien dan janga waktu cpb. heparin konsentrasi menguji kadar (lihat kebalikan
anticoagulation, ukuran di bawah) heparin tingkat dan tidak harus efek; ini menguji
kadar oleh karena itu tidak andal untuk mengukur derajat dari anticoagulation tetapi
dapat menggunakan sebagai suatu sesuatu yang dihubungkan dgn yang lebih penting
bila celite-act digunakan selama aprotinin terapi. darah keseluruhan heparin konsentrasi
3-4 u/ml biasanya cukup untuk cpb. high-dose thrombin waktu (hitt tidak dibuat-buat
dengan aprotinin tetapi banyak rumit melakukan daripada kaolin-act. hitt tidak bisa
menyediakan preheparin kendali dan tidak menyediakan indeks untuk kecukupan
kebalikan dengan protamine (lihat di bawah).

pertahanan ke heparin kadang-kadang temu; paling sabar punya antithrombin iii

kekurangan (memperoleh atau penyakit bawaan). antithrombin iii berputar-putar serine
protease itu irreversibly mengikatkan dan inactivate thrombin sebaik mengaktipkan
bentuk faktor x, xi, xii, dan xiii. bila heparin complexe dengan antithrombin iii, kegiatan
pencegah pembekuan darah antithrombin iii peningkatan 1000-fold. sabar dengan
antithrombin iii kekurangan akan mencapai cukup anticoagulation berikut penuangan 2
u dari segar membeku plasma, antithrombin iii memusatkan, atau buatan antithrombin
iii. sebagai alternatif, recombinant manusia antithrombin iii mungkin mengelola.
sabar dengan sejarah heparin-induced thrombocytopenia (mengenai) memerlukan
ganjaran khusus. sabar ini memproduksi heparin-dependent antibodie itu melekatkan
platelet dan produksi thrombocytopenia dengan atau tanpa thromboembolic fenomena.
jika sejarah mengenai terpencil dan antibodie tidak bisa lagi mendemonstrasikan,
heparin mungkin dengan aman menggunakan tetapi hanya untuk cpb. bila signifikan
zat darah penyerang kuman titer ketahuan, plasmapheresi mungkin menggunakan
menghancurkan mereka transiently, mengizinkan normal heparinization. pencegah
pembekuan darah alternatif termasuk hirudin, bivalirudin, ancrod, dan barangkali
argatroban, tetapi pengalaman dengan mereka terbatas. inactivation dari platelet
sebelum heparinization dengan aspirin, mempyridamole, atau iloprost, prostacyclin
keadaan yang sama, telah juga menggunakan di pembedahan berhubungan dengan
jantung darurat untuk sabar dengan mengenai.

perlindungan dari penyakit pendarahan

perlindungan dari penyakit pendarahan dengan antifibrinolytic agen mungkin memulai

sebelum atau setelah anticoagulation. clinician lebih suka mengelola antifibrinolytic
agen setelah heparinization mereduksi mungkin berjangkit dari thrombotic keruwetan;
terhenti tata usaha mungkin mereduksi kemanjuran mereka. aprotinin terapi harus
dianggap untuk sabar siapa yang sedang mengalami mengulangi cara menjalankan;
siapa menolak produk darah seperti jehovah' para saksi); siapa resiko tinggi untuk
pendarahan sesudah operasi karena tata usaha baru-baru ini glycoprotein iib/iiia
penghambat (abciximab [rheopro, eptifibatide [integrilin, atau tirofiban [aggrastat;
siapa telah ada sebelumnya coagulopathy; dan siapa yang sedang mengalami panjang
dan prosedur rumit menyertakan hati atau aorta. antiplatelet efek abciximab khas lalu
24-48 h sedangkan itu dari eptifibatide dan tirofiban 2-4 dan 4-8 h, masing-masing.
kombinasi aspirin dan adp antagonis sel yang peka rangsangan clopidogrel (plavix juga
berasosiasi dengan pendarahan kelebihan. meskipun mekanisme eksak nya tidak
mengetahui, aprotinin penghambat serine protease, seperti plasmin, kallikrein, dan
trypsin. aksi paling utama nya, akan tetapi, mungkin ke mengawetkan platelet fungsi
(adhesivenes dan pengumpulan). aprotinin terapi sangat efektif di mengurangi
perioperative rugi darah dan persyaratan pemindahan darah (dengan 40-80%. ini juga
kelihatan ke tumpul amat sangat tanggapan berkenaan dengan radang berasosiasi
dengan cpb. reaksi alergi serius, termasuk anaphylaxi (< 0.5%, mungkin temu dengan
aprotinin. reaksi banyak mungkin terjadi atas mengulangi pencahayaan. dosis
percobaan 1.4 mg (10,000 kiu diberikan sebelum loading dosis 280 mg (2 juta kiu
melalui 20-30 minimum melalui pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh darah pusat.
narkoba kemudian menanamkan 70 mg/h (500,000 kiu/h untuk janga waktu
pembedahan. cpb pompa juga primed 280 mg (2 juta kiu. celite-act seharusnya tidak
menggunakan karena ini secara palsu berlangsung lama dengan aprotinin di hadapan
heparin; yang terakhir dapat secara potensial mendorong kearah pembekuan tidak
cukup selama cpb. kaolin-act mempengaruhi kurang dengan aprotinin terapi; ini
kelihatan bahwa penggerak tanah liat untuk porselin serap aprotinin dari darah.
meskipun barangkali kurang efektif,
-aminocaproic asam 5-10 g mengikuti oleh 1 g/h atau tranexamic asam 10 mg/kg
mengikuti oleh 1 mg/kg/h dapat menggunakan daripada aprotinin.
-aminocaproic asam dan tranexamic asam tidak mempengaruhi bertindak dan kurang
mungkin membujuk reaksi alergi. tidak seperti aprotinin, mereka tidak muncul ke
mengawetkan platelet fungsi. intraoperative koleksi platelet-rich plasma dengan pheresi
sebelum cpb dipekerjakan oleh pusat; reinfusion berikut membypass mungkin
pendarahan lorot dan kurangi persyaratan pemindahan darah.

cannulation
cannulation untuk cpb kritis waktu. setelah heparinization, aortic cannulation biasanya
berbuat pertama karena hemodynamic masalah sering berasosiasi dengan pembuluh
darah cannulation. lagi pula, penuangan cair cepat dapat memberi melalui aortic
cannula jika perlu. penanjakan aorta paling sering menggunakan. kecil membuka dari
paling berkenaan dgn pembuluh darah cannula memproduksi itu arus jet, jika tidak
memposisikan semestinya, dapat sebab aortic hal pembedahan atau lebih suka
membayar kepada aliran darah kepada innominate pembuluh nadi selama cpb.
penurunan systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah (ke 90-100 mm hg
systolic memudahkan penempatan aortic cannula. gelembung harus selesai semua
memindahkan dari berkenaan dgn pembuluh darah cannula, dan backflow darah ke
garis berkenaan dgn pembuluh darah harus mendemonstrasikan sebelum membypass
memulai. kegagalan memindahkan semua hasil gelembung di udara emboli, biasanya
ke serangan jantung atau sirkulasi berkenaan dengan otak, sedangkan kegagalan
masuk aorta semestinya hasil di aortic hal pembedahan. clinician kompresi sementara
membela carotid arterie selama aortic cannulation ke lorot kemungkinan berkenaan
dengan otak emboli.
satu atau dua pembuluh darah cannula ditempatkan di benar atrium, biasanya melalui
benar atrial lampiran. satu cannula biasanya cukup untuk paling pembuluh nadi
serangan jantung membypass dan aortic operasi katup. tunggal cannula menggunakan
sering punya dua pelabuhan (two-stage demikian bahwa ketika ini semestinya
memposisikan, satu di benar atrium dan lain di rendah mutunya vena cava.

pisah caval cannula digunakan untuk open-heart prosedur. hypotension dari lemah
ventricular isi sering terjadi selama manipulasi venae cavae dan hati. pembuluh darah
cannulation juga sering menerjunkan atrial atau, kurang biasa, ventricular arrhythmia.
prematur atrial kerutan dan meledak temporer supraventricular tachycardia biasa.
diteruskan paroxysmal atrial tachycardia atau atrial fibrillation sering memimpin ke arah
hemodynamic pembusukan, yang harus perlakukan pharmacologically, secara elektris,
atau dengan dengan segera anticoagulation dan permulaan membypass. malpositioning
pembuluh darah cannula dapat turut campur dengan pembuluh darah kembali atau
menghalangi sistem pengaliran pembuluh darah dari kepala dan leher unggul vena cava
sindrom). permulaan atas cpb, bekas menyatakan sebagai pembuluh darah miskin
kembali ke waduk, sedangkan yang terakhir memproduksi edema kepala dan leher.
bawah keadaan ini, tekanan pembuluh darah pusat meningkat hanya jika ujung pipa ke
dalam saluran tubuh tinggi di vena cava.

bypass periode
permulaan
sekali cannula semestinya menempatkan dan melindungi, bertindak dapat diterima,
dan perfusionist siap, cpb memulai. penjepit menempatkan melintasi cannula selama
penyisipan disingkirkan pembuluh darah pertama, kemudian berkenaan dgn pembuluh
darah), dan utama cpb pompa dimulakan. menetapkan kecukupan pembuluh darah
kembali ke waduk pompa kritis. biasanya, waduk tingkat kenaikan dan cpb pompa
aliran secara berangsur-angsur meningkat. jika pembuluh darah kembali miskin,
sebagai ditunjukkan oleh berkurang waduk tingkat, pompa utama akan dengan cepat
kosong dan udara dapat masuk perjalanan keliling pompa. cannula harus dicek untuk
penempatan besar dan untuk penjepit terlupa, kekusutan, atau angin palsu. bawah
keadaan ini, pompa aliran harus slowed sampai masalah memecahkan. menambahkan
isi (darah atau koloid) kepada waduk mungkin perlu. dengan penuh cpb, hati harus
secara berangsur-angsur kosong; kegagalan atau maju terus-menerus menytention
menyiratkan malpositioning pembuluh darah cannula atau aortic regurgitation.
kemudian hal, dengan segera aortic cross-clamping dan cardioplegia perlu.

alirkan tekanan
systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah dengan teliti memonitor sebagai
pompa aliran secara berangsur-angsur meningkat ke 2-2.5 l/minimum/m2. di serangan
cpb, systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah biasanya lorot dengan kasar.
awal maksud systemic berkenaan dgn pembuluh darah (radial tekanan 30-40 mm hg
tidak luar biasa. lorot ini biasanya menujukan ke kasar hemodilution, yang kurangi
darah sifat merekat dan secara efektif lebih rendah svr. efek secara parsial mengganti-
rugi oleh kemudian hipotermia, yang cenderung menaikkan darah sifat merekat lagi.
keteguhan dan lorot kelebihan (< 30 mm hg harus segera mencari-cari tak mengenali
aortic hal pembedahan. jika hal pembedahan menyajikan, cpb harus untuk sementara
menghentikan sampai aorta recannulated menytally. lain mungkin menyebabkan
termasuk pembuluh darah miskin kembali, kegagalan pemakaian pompa, atau
pressure-transducer kesalahan. factitiou hipertensi dapat terjadi bila benar radial
pembuluh nadi digunakan untuk mengawasi dan aortic cannula dibawahi menuju
innominate pembuluh nadi.
hubungan diantara pompa aliran, svr, dan maksud systemic tekanan darah berkenaan
dgn pembuluh darah mungkin conceptualized sebagai berikut:

maksud tekanan berkenaan dgn pembuluh darah = pompa aliran x svr

sebagai konsekwensi, dengan konstan svr, maksud tekanan berkenaan dgn pembuluh
darah sebanding ke pompa aliran. dengan cara yang sama, di setiap pompa aliran,
maksud tekanan berkenaan dgn pembuluh darah sebanding ke svr. umum mengantar
dari cpb harus seperti mengendalikan keduanya cukup tekanan berkenaan dgn
pembuluh darah dan aliran darah dengan menggerakkan pompa aliran dan svr.
walaupun beberapa kontroversi masih mengelilingi ini memberitakan, paling pusat
mengejar aliran darah 2-2.5 l/minimum/m2 (50-60 ml/kg/minimum) dan maksud
tekanan berkenaan dgn pembuluh darah diantara 50 dan 80 mm hg. alirkan
persyaratan biasanya sebanding ke suhu tubuh sangat setia. bukti juga menyatakan
bahwa selama hipotermia dalam (20-25°c, maksud tekanan darah sebagai rendah
sebagai 30 mm hg mungkin masih menyediakan cukup darah berkenaan dengan otak
aliran. svr dapat meningkat dengan phenylephrine.
tinggi systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah (> 150 mm hg juga merusak
dan mungkin promosikan aortic hal pembedahan atau berkenaan dengan otak
hemorrhage. biasanya, bila maksud tekanan berkenaan dgn pembuluh darah melebihi
100 mm hg, hipertensi dikatakan ke ada dan diperlakukan oleh berkurang pompa aliran
atau menambahkan isoflurane kepada oxygenator gas aliran ke dalam. jika hipertensi
keras kepala ke perang-perangan ini atau jika pompa aliran telah rendah, vasodilator,
seperti nitroprusside, digunakan.

mengawasi
tambahan mengawasi selama cpb termasuk pompa laju alir, waduk pembuluh darah
tingkat, tekanan garis aliran ke dalam berkenaan dgn pembuluh darah (lihat di atas),
darah (perfusate dan pembuluh darah) dan myocardial suhu, dan in-line berkenaan
dgn pembuluh darah dan kejenuhan oksigen pembuluh darah). in-line ph, co2
ketegangan, dan ketegangan oksigen sensor juga tersedia. ketegangan gas darah dan
ph harus menegaskan oleh langsung ukuran (lihat di bawah). di absen hypoxemia,
rendah kejenuhan oksigen pembuluh darah (< 70%, berkenaan dengan metabolisme
maju terus-menerus acidosi, atau rendah hasil mengenai air kencing bersifat
menandakan dari tidak cukup aliran angka.
selama membypass, tekanan garis aliran ke dalam berkenaan dgn pembuluh darah
hampir selalu lebih tinggi daripada systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah
tercatat dari radial pembuluh nadi atau bahkan aortic pipa ke dalam saluran tubuh.
perbedaan di tekanan mewakili jatuh tekanan melintasi filter berkenaan dgn pembuluh
darah, pipa berkenaan dgn pembuluh darah, dan pembukaan sempit aortic cannula.
meskipun demikian, mengawasi tekanan ini penting di mendeteksi masalah dengan
garis aliran ke dalam berkenaan dgn pembuluh darah. tekanan aliran ke dalam harus
sisa di bawah 300 mm hg; tekanan lebih tinggi mungkin menunjukkan filter berkenaan
dgn pembuluh darah tersumpal, halangan pipa berkenaan dgn pembuluh darah atau
cannula, atau aortic hal pembedahan.
serial bertindak, hematocrit, dan ukuran kalium perlu selama cpb. glukosa darah harus
juga biasanya mengecek sedikitnya sekali bahkan di sabar tanpa sejarah kencing manis.
bertindak dipertimbangkan dengan baik segera setelah membypass dan kemudian
setiap 20-30 minimum kemudian. mendingin biasanya meningkat umur-paruh heparin
dan perpanjang efek nya. heparin dose-response tikungan sering menggunakan
memudahkan rekening kemudian heparin dosis dan protamine kebalikan (figur 21-14.
meskipun hubungan tidak selalu selaras dengan ke fungsi linear, ini sisa clinically
berguna. hematocrit biasanya memegang diantara 20% dan 25%. pemindahan darah
butir-butir darah merah ke waduk pompa mungkin perlu. ditandai meningkat di
konsentrasi kalium serum sekunder ke cardioplegia biasanya perlakukan dengan
furosemide.

hipotermia cardioplegia
moderat (26-32°c atau dalam (20-25°c hipotermia digunakan routinely untuk paling
prosedur. lebih rendah suhu, lebih panjang waktunya yang penting bagi mendingin dan
rewarming. suhu rendah, akan tetapi, bolehkan lebih rendah cpb aliran. suhu 20°c,
aliran sebagai rendah sebagai 1.2 l/minimum/m2 mungkin cukup.
ventricular fibrillation sering terjadi hati sebagai disejukkan di bawah 28-29°c.
cardioplegia harus mendirikan segera, sebagai fibrillation dengan cepat memakan high-
energy fosfat dan membahayakan myocardial keawetan. cardioplegia dicapai oleh
cross-clamping penanjakan aorta proximal kepada aortic aliran ke dalam cannula dan
menanamkan cardioplegia enceran melalui suatu pipa ke dalam saluran tubuh kecil
proximal kepada cross-clamp; sebagai alternatif, ini dapat memberi secara langsung ke
serangan jantung ostia jika aorta dibuka. banyak ahli bedah routinely menggunakan
mundur cardioplegia melalui pipa ke dalam saluran tubuh di serangan jantung sinu
(lihat di atas). selama aortocoronary membypass okulasi, cardioplegia enceran mungkin
juga memberi melalui korupsi jika ahli bedah memilih lakukan menytal anastomosi
pertama.

ventilasi
ventilasi paru-paru biasanya melanjutkan sampai cukup aliran pompa dicapai dan hati
menghentikan mengeluarkan darah. berikut institusi penuh cpb, ventricular pengeluaran
melanjutkan ringkas sampai meninggalkan ventricular isi mencapai dengan kritis tingkat
rendah. menghentikan ventilasi secara prematur menyebabkan beberapa remaining
darah berkenaan dengan paru-paru aliran bertindak sebagai right-to-left memindahkan
itu dapat memajukan hypoxemia (lihat bab 22. pentingnya mekanisme ini bergantung di
rasio penghubung remaining darah berkenaan dengan paru-paru aliran ke pompa
aliran. pusat, sekali ventilasi dihentikan, oksigen aliran dilanjutkan di perjalanan keliling
anestesi dengan kecil jumlah positif end-expiratory tekanan (5 cm h2o mencegah
kelainan fungsi tubuh berkenaan dengan paru-paru sesudah operasi. paling pusat
berhenti semua gas aliran atau lanjutkan rendah aliran oksigen (1-2 l/minimum) di
perjalanan keliling anestesi. ventilasi kembali di akibat cpb bila hati mulai mengeluarkan
darah.

manajemen berhubung pernapasan gase

ada kontroversi tentang apakah menggunakan mengoreksi atau ketegangan gas darah
berkenaan dgn pembuluh darah belum dikoreksi selama hypothermic cpb. kontroversi
berasal dari fakta bahwa daya larut gas meningkat dengan hipotermia. sebagai
hasilnya, meskipun isi total tidak merubah (di menutup sistem), tegangan sebagian gas
akan lorot sebagai suhu darah jatuh. masalah paling signifikan untuk berkenaan dgn
pembuluh darah co2 ketegangan karena efek nya di berkenaan dgn pembuluh darah ph
dan darah berkenaan dengan otak aliran. suhu sebagai lorot, plasma konsentrasi
bikarbonat tidak merubah, tetapi penurunan berkenaan dgn pembuluh darah co2
cenderung ketegangan ke menambah ph dan buat darah alkalotic (dengan
normothermic definisi). darah dengan co2 ketegangan 40 mm hg dan ph dari 7.40
37°c, bila mendinginkan ke 25°c, akan punya co2 ketegangan kira-kira 23 mm hg dan
ph dari 7.60.
normally-regardles pasien temperature-blood sederhana jerangan ke 37°c di analis gas
darah sebelum ketegangan gas dipertimbangkan dengan baik. jika temperature-
corrected membaca dikehendaki, meja atau program di mesin gas darah dapat
menggunakan memperkirakan ketegangan gas dan ph di suhu pasien. pengamalan
suhu mengoreksi ketegangan gas dan memelihara" normal" co2 ketegangan 40 mm hg
dan ph dari 7.40 selama hipotermia dirujuk sebagai ph-stat pimpinan dan telah masuk
ke dalam pertanyaan. selama hypothermic cpb, ph-stat pimpinan, yang mungkin
butuhkan menambahkan co2 kepada oxygenator aliran ke dalam gas, meningkat darah
total co2 isi. bawah kondisi ini, darah berkenaan dengan otak aliran menjadi banyak
bergantung di co2 ketegangan dan maksud tekanan darah berkenaan dgn pembuluh
darah daripada di pemakaian oksigen (lihat bab 25.
menggunakan dari ketegangan gas belum dikoreksi selama hypothermia-
-stat management-i banyak biasa. dasar ini mendekati keawetan itu normal protein
fungsi bergantung di memelihara keadaan konstan intracellular electroneutrality
keseimbangan menuntut di protein. fisiologis ph, ini ada kemungkinan utama lokasi di
imidazole membunyikan dari histidine sisa (berkenaan sebagai
sisa). lagi pula, sebagai suhu lorot, kw-the konstan pemisahan untuk water-also lorot
(pkw meningkat). oleh karena itu, suhu lebih rendah, electroneutrality dari enceran
encer, dimana [h+ = [oh-, sesuai dengan lebih rendah [h+ ( lebih tinggi ph.
hypothermic alkalosi jadi tidak harus mencerminkan [oh- > [h+ tetapi lebih penurunan
lengkap [h+. hypothermic cpb dengan
-stat pimpinan biasanya tidak memerlukan tambahan co2 kepada oxygenator: total co2
isi darah dan electroneutrality tak berubah. berlawanan dengan ph-stat pimpinan,
-stat pimpinan kelihatan ke mengawetkan berkenaan dengan otak autoregulation darah
aliran dan mungkin majukan myocardial keawetan. meskipun teoritis dan mengamati
perbedaan, bandingan antara kedua teknik gagal menyatakan perbedaan kentara di
hasil sabar.

anestesi

hipotermia (< 34°c sendiri biasanya obat bius, tetapi kegagalan memberi agen obat
bius, terutama selama rewarming di cpb, sering hasil di anestesi ringan yang mungkin
mengakibatkan kesadaran dan kenang. hipertensi sering mengembangkan dan, jika
kelumpuhan otot juga mengizinkan berkurang, sabar mungkin mulai memindahkan.
dosis tambahan otot relaxant dan agen obat bius mungkin perlu selama cpb.
konsentrasi rendah agen mudah menguap (isoflurane melalui oxygenator sering
menggunakan. agen mudah menguap, akan tetapi, harus biasanya menghentikan tepat
sebelum pembatasan dari membypass menghindari bersifat sisa myocardial depresi.
sabar dengan miskin meninggalkan ventricular fungsi mungkin sangat peka kepada
menggabungkan efek bersifat sisa cardioplegia dan agen mudah menguap. jika
penuangan obat bius pemeliharaan tidak menggunakan selama cpb, dosis tambahan
opioid atau dosis kecil benzodiazepine lebih suka dari untuk sabar ini. banyak clinician
routinely mengelola benzodiazepine (misalnya, midazolam, 5-10 mg melalui urat nadi)
atau scopolamine (0.2-0.4 mg bila rewarming memulai. sebagai alternatif, propofol,
opioid, atau ketamine-midazolam penuangan mungkin melanjutkan sepanjang cpb.
berkeringat selama rewarming biasa dan tidak harus mencerminkan anestesi ringan
tetapi lebih hypothalamic menjawab perfusion dengan darah yang sering 39°c.

proteksi berkenaan dengan otak

keruwetan mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati berikut cpb mungkin setinggi
40-80%. syukur, di paling hal, mereka terdiri dari temporer neuropsychiatric kelainan
fungsi tubuh berkisar antara teori halus dan berkenaan dengan akal budi perubahan ke
keadaan lupa ketika demam dan sindrom otak organik). banyak keruwetan serius
seperti pukulan kurang biasa (2-6%. faktor yang telah berasosiasi dengan mengenai
ilmu kegaiban tentang orangmati sequelae termasuk intracardiac (valvular prosedur,
lanjutan umur, dan ada sebelumnya cerebrovascular penyakit.
selama open-heart prosedur, deairing kamar berhubungan dengan jantung, head-down
posisi, dan venting sebelum dan selama pengeluaran berhubungan dengan jantung
awal dengan kritis penting di mencegah emboli. tempat permulaan permainan golf
mungkin membantu mengetahui udara bersifat sisa dan kebutuhan akan lebih jauh
deairing prosedur. selama serangan jantung membypass prosedur, memperkecil jumlah
aortic manipulasi, banyaknya aortic clamping, dan menggunakan dari sutureles
proximal anastomotic alat mungkin membantu mereduksi atheromatou emboli.
palpation aorta, tempat permulaan permainan golf, dan/atau epiaortic
echocardiography dapat membantu mengenali high-risk sabar dan pandu pimpinan.
epiaortic echocardiography paling peka dan teknik khusus.
meskipun embolic fenomena muncul bertanggung jawab untuk paling defisit mengenai
ilmu kegaiban tentang orangmati, sumbangan berkenaan dengan otak hypoperfusion
sisa belum jelas. meskipun agak kontroversial, pencegahan penyakit thiopental
penuangan (selesai semua menindas electroencephalographic kegiatan) segera sebelum
dan selama intracardiac (membuka prosedur bilik jantung) telah melaporkan ke lorot
berjangkit dan kekerasan defisit mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati. teknik ini,
akan tetapi, meningkat kebutuhan akan inotropic atas dukungan pembatasan dari cpb.
sebelum peredaran menangkap dengan sangat hipotermia dalam, sebagai tambahan
terhadap thiopental, corticosteroid (methylprednisolone 30 mg/kg dan mannitol (0.5
g/kg juga biasanya mengelola; phenytoin (10-15 mg/kg mungkin juga menggunakan
mencegah menangkap. kepala juga menutup dengan tas es (menghindari mata). data
sarankan high-dose aprotinin terapi mungkin lorot perioperative pukulan, barangkali
karena nya antiinflammatory efek. hewan belajar menyatakan bahwa magnesium
mungkin juga berguna. belajar tidak menunjukkan efek berguna untuk terusan zat
kapur blocker, dan peranan n-methyl-d-aspartate (nmda antagonis (remacemide dan
lazaroid (tirilazad sisa sebagian besar investigational. hewan belajar dan data klinis
sarankan preoperative erythropoietin terapi mungkin menyediakan neuroprotective efek
melawan berbagai otak potensial injurie. mekanisme disarankan termasuk promosi anak
air terjun penandaan kelangsungan hidup sel, redaman intracellular zat kapur dan berisi
nitrat oksida produksi, dan antioxidative dan antiinflammatory aksi-aksi.

pembatasan dari cpb

menycontinuation dari membypass ulung dengan satu rangkaian perlu prosedur dan
kondisi:
1. rewarming harus selesai.
2. udara harus mengevakuasi dari hati dan beberapa membypass korupsi.
3. aortic cross-clamp harus memindahkan.
4. ventilasi paru-paru harus kembali.
surgeon' keputusan tentang bila ke rewarm kritis; cukup rewarming memerlukan waktu,
tetapi rewarming terlalu segera memindahkan efek protektif hipotermia. cepat
rewarming sering hasil di tingkatan lereng suhu besar diantara well-perfused organ dan
sekeliling vasoconstricted tisu; kemudian equilibration berikut pemisahan dari cpb suhu
sangat setia lorot lagi. penuangan vasodilator narkoba (nitroprusside atau bitrogliserin)
dengan mengizinkan aliran pompa lebih tinggi sering kecepatan rewarming proses dan
tingkatan lereng suhu besar lorot. mengizinkan pulsatile aliran (ventricular pengeluaran)
mungkin juga kecepatan rewarming. terlalu sering cepat rewarming, akan tetapi, dapat
mengakibatkan pembentukan gelembung gas di bloodstream daya larut sebagai gase
dengan cepat lorot. jika hati fibrillate selama rewarming, defibrillation (5-10 j mungkin
perlu. tata usaha lidocaine 100-200 mg dan magnesium sulfate 1-2 g sebelum
pemindahan aortic cross-clamping mungkin lorot kemungkinan dari fibrillation. banyak
clinician membela head-down posisi sementara intracardiac udara sedang
mengevakuasi ke lorot kemungkinan berkenaan dengan otak emboli. inflasi paru-paru
memudahkan pengusiran (left-sided intracardiac udara dengan pemerahan pembuluh
berkenaan dengan paru-paru dan mengembalikan darah ke meninggalkan hati. tempat
permulaan permainan golf sangat berguna di mendeteksi bersifat sisa intracardiac
udara. reinflation paru-paru memerlukan untuk sementara lebih tinggi daripada tekanan
jalan udara normal dan harus biasanya lakukan atas langsung visualization (atau
melalui pleura karena overzealou ekspansi paru-paru dapat turut campur dengan
internal korupsi pembuluh nadi berkenaan buah dada.
petunjuk umum untuk pemisahan dari cpb meliputi yang berikut:

suhu tubuh sangat setia harus ada di paling sedikit 37°c.

irama kandang (lebih suka sinu harus menyajikan. atrioventricular melangkah mungkin
perlu dan menganugerahkan pertolongan semestinya mengatur waktu atrial systole.
keteguhan atrioventricular menghalangi harus segera ukuran konsentrasi kalium serum.
jika hyperkalemia menyajikan, ini dapat perlakukan dengan zat kapur, nahco3,
furosemide, atau glukosa dan insulin (lihat bab 28.

tarif hati harus cukup (biasanya 80-100 mengalahkan/minimum). angka hati lambat
biasanya lebih banyak masalah daripada orang-orang cepat dan perlakukan oleh
melangkah terbaik. inotropic agen berguna di meningkat tarif hati. supraventricular
tachycardia biasanya memerlukan cardioversion.

nilai laboratorium harus dalam keterbatasan dapat diterima. signifikan acidosi (ph <
7.20, hypocalcemia (ionized, dan hyperkalemia (> 5.5 meq/l harus perlakukan;
hematocrit harus ada di paling sedikit 22-25%. bila cpb isi waduk dan alirkan cukup,
ultrafiltration mungkin menggunakan ke menambah hematocrit (lihat di atas).

cukup ventilasi dengan 100% oksigen harus telah kembali.

semua monitor harus meneliti lagi untuk fungsi besar dan recalibrated jika perlu.

menyapih dari cpb

menycontinuation dari cpb harus bertahap sebagai systemic tekanan berkenaan dgn
pembuluh darah, ventricular volume dan isi tekanan, dan hasil berhubungan dengan
jantung (jika tersedia) menaksir. pusat aortic tekanan sering dipertimbangkan dengan
baik secara langsung dan harus menghubungkan dengan radial tekanan pembuluh nadi
dan tekanan manset (jika perlu). kebalikan normal systolic gradien tekanan, dengan
aortic tekanan menjadi lebih tinggi daripada radial tekanan (lihat bab 6 diantara dua ini
tempat, sering melihat. pusat aortic tekanan akar dapat juga memperkirakan oleh
palpation dengan ahli bedah. ventricular isi dan contractility dapat memperkirakan
secara visual, sedangkan isi tekanan dipertimbangkan dengan baik secara langsung
dengan pembuluh darah pusat, pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru, atau
meninggalkan atrial pipa ke dalam saluran tubuh. hasil berhubungan dengan jantung
dipertimbangkan dengan baik dengan thermodilution. tempat permulaan permainan
golf juga menyediakan informasi tidak ternilai tentang volume kamar, contractility, dan
valvular fungsi.
menyapih ulung dengan melepaskan beberapa pita mengelilingi vena cava dan semakin
clamping (pipa saluran-retur pembuluh darah). hati kekalahan sebagai isi, ventricular
pengeluaran mulai lagi. pompa aliran secara berangsur-angsur mengurangi sebagai
kenaikan tekanan berkenaan dgn pembuluh darah. sekali garis pembuluh darah selesai
semua occluded dan systolic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah diadili
untuk;menjadi cukup (> 80-90 mm hg, pompa aliran dihentikan dan sabar dinilai.
paling sabar masuk salah satu dari empat kelompok bila datang berhenti membypass
(meja 21-2. sabar dengan baik ventricular fungsi biasanya cepat mengembangkan
tekanan darah baik dan hasil berhubungan dengan jantung dan dapat memisahkan dari
cpb segera. hyperdynamic sabar dapat juga dengan cepat menghentikan. sabar ini
tampak dari cpb dengan sangat rendah svr, mempertunjukkan baik contractility dan
cukup isi, tetapi punya rendah tekanan berkenaan dgn pembuluh darah; mereka
hematocrit biasanya sangat rendah (< 22%. diagnosa dikonfirmasikan oleh mengukur
hasil berhubungan dengan jantung. ultrafiltration (berhenti cpb atau menambah
pemindahan darah sel darah merah tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah.

meja 21-2. post-cpb hemodynamic sub-sub kelompok. 1

grup saya: giat
grup ii: hypovolemic
grup iiia: lv kegagalan pompa
grup iiib: rv kegagalan pompa
grup iv: vasodilated (hyperdynamic
tekanan darah
normal
rendah
rendah
rendah
rendah
tekanan pembuluh darah pusat
normal
rendah
normal atau tinggi
tinggi
normal atau rendah
tekanan pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru
normal
rendah
tinggi
normal atau tinggi
normal atau rendah
tekanan langkah pertama berkenaan dengan paru-paru
normal
rendah
tinggi
normal atau rendah
normal atau rendah
hasil berhubungan dengan jantung
normal
rendah
rendah
rendah
tinggi
systemic vaskuler pertahanan
normal
normal atau tinggi
tinggi
normal atau tinggi
rendah
pengurusan
tidak ada
isi
inotrope; kurangi afterload, iabp, lvad
berkenaan dengan paru-paru vasodilator; rvad
menambah hematocrit

1cpb, cardiopulmonary membypass; lv, meninggalkan ventricular; rv, benar ventricular;

iabp, intraaortic pompa balon; lvad, meninggalkan ventricular membantu alat; rvad,
benar ventricular membantu alat.

hypovolemic sabar grup campuran yang termasuk keduanya sabar dengan normal
ventricular fungsi dan mereka yang mempunyai bermacam-macam derajat perusakan.
mereka yang mempunyai memelihara myocardial fungsi dengan cepat bereaksi
terhadap 100-ml aliquot darah pompa menanamkan melalui aortic cannula. tekanan
darah dan kenaikan hasil berhubungan dengan jantung dengan setiap pil besar, dan
menambah menjadi semakin banyak diteruskan. kebanyakan sabar mengendalikan
tekanan darah baik dan hasil berhubungan dengan jantung dengan meninggalkan
ventricular isi tekanan di bawah 10-15 mm hg. ventricular perusakan harus mencurigai
di hypovolemic sabar siapa punya isi kenaikan tekanan selama penuangan isi tanpa
kentara perubahan di tekanan darah atau hasil berhubungan dengan jantung atau
dalam itu yang memerlukan isi tekanan di atas 10-15 mm hg.
sabar dengan kegagalan pompa tampak dari cpb dengan tidak giat, kurang baik
mengontrak hati itu semakin menggembungkan. dalam yang sedemikian kasus, cpb
reinstituted sementara inotropic terapi memulai. jika svr tinggi, afterload penurunan
dengan nitroprusside atau inodilator (misalnya, milrinone dapat berusaha. sabar harus
mengevaluasi untuk tak mengenali ischemia (korupsi kusut atau serangan jantung
vasospasm, valvular kelainan fungsi tubuh, melangsir, atau benar ventricular
kegagalan ( menytention utama benar sided. tempat permulaan permainan golf
mungkin memudahkan diagnosa di kasus ini. jika inotrope dan afterload penurunan
gagal, intraaortic pompa balon (iabp memulai sebelum lainnya berusaha dibuat
menyapih sabar. kemanjuran iabp dengan kritis bergantung di pemilihan waktu besar
inflasi dan deflasi balon (figur 21-15. balon idealnya memompa hanya setelah mencrotic
derajat memperbesar mengastolic tekanan darah dan serangan jantung aliran. awal
inflasi dapat menambah afterload dan pertajam aortic regurgitation, sedangkan
terlambat inflasi mereduksi mengastolic tambahan. deflasi maksimum harus mengatur
waktu tepat sebelum meninggalkan ventricular pengeluaran ke nya lorot afterload. awal
deflasi membuat mengastolic tambahan dan afterload penurunan kurang efektif.
gunakan dari sebagian membypass, dalam wujud meninggalkan atau benar ventricular
membantu alat (lvad atau rvad, masing-masing), mungkin perlu untuk sabar dengan
kegagalan pompa keras kepala. jika myocardial mempesonakan penyumbang utama
atau ada wilayah tidur myocardium lorot itu potensial untuk pemulihan, terhenti
perbaikan di contractile fungsi mungkin mengizinkan menyelesaikan menyapih setelah
hanya 12-48 h dalam beberapa sabar. peredaran membantu alat, seperti abiomed dan
heartmate, dapat menggunakan sebagai jembatan ke pencangkokan berhubungan
dengan jantung; bekas dapat menggunakan untuk beberapa hari sedangkan alat yang
terakhir dapat membiarkan tempat untuk terserah beberapa bulan.

figur 21-15.

bentuk gelombang berkenaan dgn pembuluh darah pusat selama 1: 2 intraaortic pompa
balon counterpulsation. idealnya balon, yang diposisikan di turun aorta hanya menytal
kepada meninggalkan subclavian pembuluh nadi, harus membesar di mencrotic derajat
dan selesai semua gembos sama [halnya] meninggalkan bilik jantung mulai
mengeluarkan. perhatikan lebih rendah end-diastolic tekanan setelah tambahan balon
dan agak lebih rendah systolic tekanan di berikut mengalahkan. n, nonaugmented
mengalahkan; , memperbesar mengalahkan; b, tambahan balon.

banyak clinician percaya bahwa inotrope seharusnya tidak routinely menggunakan di

sabar datang berhenti cpb karena mereka menambah myocardial permintaan oksigen.
rutin menggunakan zat kapur dengan cara yang sama mungkin menjadikan lebih buruk
ischemic luka dan mungkin berperan untuk kejang serangan jantung (terutama di sabar
siapa membawa terusan zat kapur blocker preoperatively. biasa menggunakan inotrope
dan vasopressor terdaftar di meja 21-3. dopamine dan dobutamine paling umum
menggunakan agen. dobutamine, tidak seperti dopamine, tidak menambah isi tekanan
dan mungkin berasosiasi dengan kurang tachycardia; sayangnya, hasil berhubungan
dengan jantung sering meningkat tanpa signifikan perubahan di tekanan darah.
sebaliknya, dopamine khusus memperbaiki darah berkenaan dengan ginjal aliran (di
dosis rendah; lihat bab 12 dan sering banyak efektif di meningkatkan tekanan darah
daripada di meningkatkan hasil berhubungan dengan jantung. clinically, epinephrine
paling kuat inotrope dan biasanya efektif di meningkat keduanya hasil berhubungan
dengan jantung dan systemic tekanan darah bila lain agen telah gagal. di dosis lebih
rendah, ini punya utamanya
-agonist kegiatan. amrinone dan milrinone, keduanya selektif phosphodiesterase
mengetik iii penghambat, inotrope dengan signifikan berkenaan dgn pembuluh darah
dan venodilator kekayaan; milrinone mungkin kurang mungkin daripada amrinone ke
lorot platelet menganggap. tidak seperti lain inotrope, dua ini inodilator mungkin tidak
appreciably menambah myocardial pemakaian oksigen karena mereka lorot
meninggalkan ventricular afterload dan tidak secara langsung tarif hati menambah.
kombinasi dari suatu inodilator dan
-adrenergic agonist hasil di synergistic inotropic efek. norepinephrine berguna untuk
meningkat svr, tetapi penyelesaian perselisihan dosis tinggi darah berkenaan dengan
ginjal aliran. clinician menggunakan norepinephrine di kombinasi dengan
phosphodiesterase penghambat mencegah penurunan kelebihan di systemic tekanan
berkenaan dgn pembuluh darah. argininevasopressin mungkin menggunakan di sabar
dengan keras kepala hypotension, rendah svr, dan pertahanan ke norepinephrine.
menarik nafas berisi nitrat oksida dan prostaglandin e1 mungkin juga suka menolong
untuk hipertensi berkenaan dengan paru-paru keras kepala dan benar ventricular
kegagalan (meja 21-4; berisi nitrat oksida punya menambahkan keuntungan tidak
berkurang systemic tekanan berkenaan dgn pembuluh darah. peranan dari nesiritide,
manusia b-type natriuretic peptide, tidak cerah berikut cpb. dengan cara yang sama,
peranan dari tambahan inotropic dukungan dalam wujud hormon gondok (t3 dan
glucose-insulin-potassium penuangan tidak [dengan] baik menggambarkan.

meja 21-3. vasopressor dan inotropic agen. 1

pil besar
penuangan
adrenergic kegiatan
phosphodiesterase keinginan yang tertahan

tidak langsung
epinephrine
2-10
g
1-2
g/minimum
+
++
00

2-10
g/minimum
+
++
00

>10
g/minimum
++
+
00

(0.01-0.1
g/kg/minimum)

norepinephrine

1-16 mg/minimum
++
+
00

(0.01-0.1
g/kg/minimum)

isoproterenol
1-4
g
1-5
g/minimum
0
++
00

(0.01-0.1
g/kg/minimum)
dobutamine

2-20
g/kg/minimum
0
+
00
dopamine

2-10
g/kg/minimum
+
+
+
0

10-20
g/kg/minimum
+
+
+
0

>20
g/kg/minimum
++
+
+
0
ephedrine
5-25 mg

+
+
+
0
metaraminol
50-100
g
40-400
g/minimum
++
+
+
0
phenylephrine
50-200
g
10-50
g/minimum
++
000
amrinone
0.5-1.5 mg/kg
5-10
g/kg/minimum
000
+
milrinone
50
g/kg
0.375-0.75
g/kg/minimum
000
+
t3

0.12
g/kg/minimum
0000
argininevasopressin

2-8 u/h
0000

1 +, kegiatan ringan; +, kegiatan moderat; ++, kegiatan ditandai.

meja 21-4. vasodilator.

fenoldopam
0.03-0.6
g/kg/minimum
nesiritide
2
g/kg pil besar lebih

0.1
g/kg/minimum
bitrogliserin
0.5-10
g/kg/minimum
nitroprusside
0.5-10
g/kg/minimum
berisi nitrat oksida
10-60 ppm (menarik nafas)
nicardipine
2.5-10 mg/h
prostaglandin e1

0.01-0.2
g/kg/minimum

postbypas periode
sepanjang postbypas periode, pendarahan dikendalikan, bypass cannula disingkirkan,
anticoagulation membalikkan, dan dada ditutup. systolic tekanan berkenaan dgn
pembuluh darah biasanya menegakkan 90-110 mm hg mengurangi pendarahan.
memeriksa untuk pendarahan, terutama dari kemudian permukaan hati, memerlukan
mengangkat hati, yang dapat sebab keras hypotension. jika demikian, ahli bedah harus
diberitahu tingkat dan janga waktu hypotension. atrial cannula disingkirkan sebelum
aortic cannula jika yang terakhir harus menggunakan ke dengan cepat mengelola isi
kepada sabar. paling sabar perlu isi darah tambahan kemudian pembatasan dari
membypass. tata usaha darah, koloid, dan kristaloid cair dituntun oleh isi tekanan dan
postbypas hematocrit. akhir hematocrit dari 25-30% biasanya diinginkan. darah
remaining di cpb waduk dapat transfused melalui aortic cannula (jika masih di dalam
tempat) atau diproses oleh alat penghemat sel dan diberikan melalui urat nadi. sering
ventricular ectopy mungkin mencerminkan gangguan elektrolit atau bersifat sisa
ischemia dan harus perlakukan dengan lidocaine, procainamide, atau amiodarone;
hypokalemia atau hypomagnesemia harus mengoreksi. ventricular arrhythmia di ini
setting dapat dengan cepat menurunkan nilai ke ventricular tachycardia dan fibrillation.

kebalikan anticoagulation
sekali hemostasi diadili dapat diterima dan sabar melanjutkan ke kandang sisa, heparin
kegiatan membalikkan dengan protamine. protamine sangat bermuatan positif protein
itu mengikatkan dan secara efektif inactivate heparin ( sangat bermuatan negatif
polysaccharide. heparin-protamine complexe kemudian memindahkan oleh
reticuloendothelial sistem. beberapa protamine dosing teknik bermacam-macam
pengalaman hal duniawi dapat menggunakan, tetapi semua empiris dan harus
mengecek untuk kecukupan dengan mengulangi bertindak 3-5 minimum setelah
kebalikan. keuntungan tambahan protamine mungkin perlu.
basis teknik paling sederhana protamine dosis di jumlah heparin awalnya diperlukan
memproduksi menginginkan bertindak; protamine kemudian memberi di rasio 1-1.3 mg
dari protamine per 100 u dari heparin. lainnya mendekati menghitung protamine dosis
berdasarkan di heparin dose-response tikungan (figur 21-14. otomatis heparin-
protamine titrasi menguji kadar secara efektif ukuran bersifat sisa heparin konsentrasi
dan dapat juga menggunakan menghitung protamine dosis. metodologi ini didasarkan
di pengamatan yang protamine diberikan di kelebihan ini punya kegiatan pencegah
pembekuan darah (1/100 itu dari heparin. premeasured jumlah dari protamine oleh
karena itu menambahkan di bermacam-macam jumlah beberapa sumur-sumur, setiap
berisi darah sederhana. baik siapa punya protamine konsentrasi geretan terbaik heparin
konsentrasi akan cairan menggumpal pertama. penggumpalan akan [jadi] berlangsung
lama di sumur-sumur berisi salah satu terlalu banyak atau terlalu kecil protamine.
protamine dosis dapat kemudian memperkirakan oleh mengalikan konsentrasi di tabung
cairan menggumpal itu pertama dengan pasien terhitung isi darah. bersifat tambahan
protamine (50-100 mg harus dianggap setelah tata usaha darah tidak dicuci remaining
di waduk pompa setelah cpb sebagai darah itu berisi heparin.

protamine tata usaha dapat mengakibatkan kurang menguntungkan sejumlah

hemodynamic efek, yang bampak seperti salah satu kebal atau idiosyncratic
nonimmune reaksi (lihat bab 46. meskipun protamine memberi lambat (5-10 minimum)
biasanya punya efek minimal, hypotension dari halus systemic vasodilation, myocardial
depresi, dan ditandai hipertensi berkenaan dengan paru-paru mungkin temu. penyakit
gula sebelumnya menegakkan di protamine-containing insulin mungkin ada di
meningkat resiko untuk reaksi alergi.

pendarahan keteguhan

pendarahan keteguhan berikut membypass sering ikut panjang membypass masa (> 2
h dan di paling hal dalam kaitan dengan multifactorial menyebabkan. kendali berkenaan
dengan pembedahan tidak cukup tempat pendarahan, kebalikan tidak cukup heparin,
reheparinization, thrombocytopenia, platelet kelainan fungsi tubuh, hipotermia,
undiagnosed preoperative hemostatic cacat, atau baru memperoleh cacat mungkin
bertanggung jawab. absen formasi cairan menggumpal mungkin mencatat. bertindak
harus kembali ke baseline berikut tata usaha protamine; dosis tambahan protamine
(25-50 mg mungkin perlu. reheparinization (heparin memantul) setelah jelas cukup
kebalikan mungkin menerangkan oleh pembagian kembali salah satu dari protamine ke
petak sekeliling atau dari dengan kurang penting mengikat heparin kepada petak pusat.
hipotermia (< 35°c menekankan hemostatic cacat dan harus mengoreksi. tata usaha
platelet dan faktor pembekuan harus biasanya berpedoman kepada pembekuan
tambahan belajar, tetapi terapi empiris mungkin perlu bila demikian percobaan tidak
siap tersedia sebaik berikut pemindahan darah pejal (lihat bab 29.
jika mengeluarkan lanjutkan meskipun cukup berkenaan dengan pembedahan
hemostasi dan bertindak normal atau heparin-protamine titrasi menguji kadar
menunjukkan tidak bersifat sisa heparin, thrombocytopenia atau platelet kelainan fungsi
tubuh hampir bisa dipastikan. keduanya cacat dikenali keruwetan cpb. platelet
pemindahan darah mungkin perlu dan harus memberi mengendalikan platelet
menganggap di atas 100,000/
l. signifikan kehabisan faktor pembekuan, terutama faktor v dan viii, selama cpb kurang
biasa bertanggung jawab untuk pendarahan tetapi harus perlakukan dengan segar
membeku plasma; keduanya prothrombin waktu dan sebagian thromboplastin waktu
biasanya dalam yang sedemikian berlangsung lama hal. hypofibrinogenemia
(fibrinogen tingkat < 100 mg/dl atau berlangsung lama thrombin waktu tanpa bersifat
sisa heparin harus perlakukan dengan cryoprecipitate. peranan dari aprotinin untuk
perlindungan dari penyakit melawan pendarahan kelebihan punya telah membahas di
atas. desmopressin (ddavp, 0.3
g/kg (melalui urat nadi melalui 20 minimum), dapat menambah kegiatan faktor viii dan
xii dan von willebrand faktor dengan melepaskan mereka dari vaskuler endothelium.
ddavp mungkin efektif di membalikkan kualitatif platelet cacat dalam beberapa sabar
tetapi tidak merekomendasikan untuk rutin menggunakan. mempercepat fibrinolysi
mungkin kadang-kadang temu berikut cpb dan harus perlakukan dengan
-aminocaproic asam (5 g mengikuti oleh 1 g/h atau tranexamic asam (10 mg/kg, jika
tidak telah sedang memberi; diagnosa harus menegaskan oleh tinggi fibrin produk
degradasi (> -32 mg/ml, atau bukti cairan menggumpal lysi di thromboelastography.

anestesi
kalau teknik penuangan kedalam pembuluh darah terus-menerus digunakan, agen obat
bius tambahan perlu berikut cpb; pilihan sering bertekad dengan hemodynamic
tanggapan sabar berikut cpb. sabar tidak stabil biasanya menerima kecil jumlah dari
suatu opioid, benzodiazepine, atau scopolamine, sedangkan hyperdynamic sabar
membiarkan dosis obat bius agen mudah menguap. hipertensi tidak menjawab ke
boluse dari barkotika atau tambahan agen mudah menguap harus perlakukan dengan
bitrogliserin atau nitroprusside (meja 21-4. fenoldopam mungkin juga menggunakan
dan punya menambahkan pertolongan meningkat darah berkenaan dengan ginjal aliran
dan barangkali memperbaiki creatinine pembersihan pada awal periode sesudah
operasi.
sekalipun agen mudah menguap digunakan berikut cpb, opioid biasanya memberi
menyediakan pemberian obat penenang selama mengirimkan kepada unit gawat
darurat dan tanpa rasa sakit selama kemunculan.

transportasi
mengangkut sabar dari ruangan operasi kepada unit gawat darurat (icu berbahaya
proses itu rumit dengan berbagai kemungkinan bagi menyelesaikan mengawasi
pemadaman lampu, overdosing dengan atau gangguan penuangan narkoba, dan
hemodynamic ketidakstabilan en jalan yang ditempuh. mudah dibawa mengawasi
perlengkapan, pompa penuangan, dan silender oksigen penuh dengan self-inflating tas
untuk ventilasi harus menyiapkan sebelum ujung cara menjalankan. minim mengawasi
selama transportasi termasuk ecg, tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah, dan
nadi oximetry. terusan tekanan ekstra untuk tekanan pusat juga diinginkan.
endotracheal tabung, laryngoscope, succinylcholine, dan narkoba penyadaran darurat
harus juga menemani sabar. kedatangan atas di icu, sabar harus terikat kasih sayang
dengan kipas angin, suara napas harus mengecek, dan rapi mengirimkan monitor dan
penuangan (satu waktu) harus ikut. icu staf harus memberi singkat ringkasan prosedur,
intraoperative masalah, terapi narkoba arus, dan beberapa menyangka berbagai
kesulitan.

periode sesudah operasi

tergantung pada sabar, jenis pembedahan, dan lokal pengamalan, paling sisa sabar di
ventilasi tiruan untuk 2-12 h postoperatively. pemberian obat penenang mungkin ulung
dengan dosis kecil morfin (2-3 mg atau propofol penuangan (20-30
g/kg/minimum). penekanan di sesudah operasi awal jam harus di memelihara
hemodynamic kestabilan dan mengawasi untuk pendarahan sesudah operasi kelebihan.
sistem pengaliran tabung dada di pertama 2 h dari lebih dari 250-300 ml/h (10
ml/kg/h)-in absen hemostatic defect-i kelebihan dan sering memerlukan berkenaan
dengan pembedahan reexploration. kemudian sistem pengaliran yang melebihi 100
ml/h juga worrisome. intrathoracic pendarahan situs tidak cukup mengeluarkan
menyebabkan berhubungan dengan jantung tamponade, yang memerlukan dengan
segera membuka kembali dada.
hipertensi yang tak menjawab ke obat penghilang sakit atau pemberian obat penenang
masalah sesudah operasi biasa dan harus biasanya perlakukan dengan agresif sehingga
ketika tidak memperburuk pendarahan atau myocardial ischemia. nitroprusside atau
bitrogliserin biasanya menggunakan. longer-acting agen atau
-blockade mungkin cocok untuk sabar dengan baik ventricular fungsi.
penggantian cair harus berpedoman kepada isi tekanan. paling sabar melanjutkan
memerlukan isi untuk beberapa jam berikut cara menjalankan. hypokalemia dan
hypomagnesemia (dari intraoperative diuretic sering mengembangkan dan butuhkan
penggantian therapie.
extubation harus dianggap hanya ketika kelumpuhan otot telah memakai berhenti dan
sabar hemodynamically kandang. waspada harus mencoba-coba di gendut dan sabar
kaum tua dan mereka yang mempunyai mendasari penyakit berkenaan dengan paru-
paru. prosedur yang berkenaan dengan dada khas berasosiasi dengan ditandai
penurunan kapasitas bersifat sisa fungsional dan sesudah operasi mengaphragmatic
kelainan fungsi tubuh (lihat bab 23. paling sabar dapat extubated dengan berikut pagi.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

penampang di pengamalan obat bius

daniel m. anda, md

echocardiography keahlian pokok untuk cardiovasculer anesthesiologist

intraoperative echocardiography (ioe meluas menggunakan karena ini diamati
menyediakan informasi itu dengan mantap mempengaruhi pimpinan klinis dan
memperbaiki hasil sabar. meskipun ada terbatas bukti ilmiah memperkuat penglihatan
seperti itu, petunjuk baru-baru ini telah terdokumentasi kegunaan ioe di dewasa dan
pediatric pembedahan berhubungan dengan jantung. 1 meskipun tidak satupun dari
mengutip kepustakaan menahan pengamatan ilmiah teliti, ini menegaskan pendapat
klinis itu ioe menyediakan informasi baru di ilmu tentang penyakit berhubungan dengan
jantung di sabar cukup banyak (12.8-38.6% dan bahwa hasil informasi baru di sering
pimpinan perubahan (4.4-14.6%. paling dokter yang mengurus berhubungan dengan
jantung sabar berkenaan dengan pembedahan percaya keuntungan ini untuk;menjadi
nyata dan telah mengadopsi teknik di pengamalan klinis mereka. faktor tambahan
menuju ke ioe resiko nya itu rendah. kallmeyer et al melaporkan tidak kematian dan
keadaan tidak sehat hanya 0.2% di serangkaian kotak 7200 berhubungan dengan
jantung sabar berkenaan dengan pembedahan. 2
pengembangan intraoperative echocardiography telah restu hebat untuk anesthesiology
secara umum dan cardiovasculer anesthesiology banyak khusus. dari tidak lebih
facilitator pimpinan penyakit, anesthesiologist telah menjadi pengikut giat di
perencanaan, penampilan, dan evaluasi berhubungan dengan jantung intervensi
berkenaan dengan pembedahan. ahli bedah berhubungan dengan jantung telah
tumbuh terbiasa tafsiran mahir echocardiogram dengan anesthesiologist. ahli bedah
bergantung atas cardiovasculer anesthesiologist menyediakan mereka dengan informasi
teliti di luka berhubungan dengan jantung sabar' dan fungsi. setelah membawa keluar
pembedahan, mereka mengharapkan anesthesiologist menilai kualitas dan kelengkapan
intervensi berkenaan dengan pembedahan. di memperoleh keahlian perlu cakap
echocardiographer, anesthesiologist punya secara dramatis meluaskan lingkungan
anesthesiology dan telah menambahkan signifikan nilai kepada pelayanan-pelayanan
bahwa khusus menyediakan.
dengan demikian aktifitas baru telah juga datang tantangan baru dan tanggung jawab.
salah satu [dari] telah pengembangan latihan kriteria tantangan terbesar dan
memproses untuk ioe. di survei baru-baru ini para anggota giat masyarakat
cardiovasculer anesthesiologist (sca bertempat tinggal di kesatuan negeri atau puerto
rico, morewood et al itu terdokumentasi 94% responden mempraktekkan lembaga yang
menggunakan ioe. 3 selanjutnya, 72% dari anesthesiologist bekerja demikian lembaga
menjawab bahwa mereka secara pribadi mempekerjakan transesophageal
echocardiography (tempat permulaan permainan golf) selama obat bius merawat.
anesthesiologist menggunakan tempat permulaan permainan golf, tentang 70% telah
mengalami latihan setelah kelengkapan dari jabatan residen mereka atau persahabatan.
paling menjelaskan mereka latihan sebagai" self-taught" (22%, " dengan lain hati-hati"
(27%, dan/atau terdiri dari" kursus pendek" (35%. minoritas individu telah memperoleh
pengalaman dengan tempat permulaan permainan golf selama jabatan residen (12%
atau persahabatan (17%.
masalah dengan pendidikan di echocardiography telah mengakui sejak hari paling awal
teknologi. di editorial di 1974, harvey feigenbaum menjelaskan tumbuh permintaan dari
clinician untuk echocardiographic informasi, menyayangkan jumlah yang kecil cukup
melatih echocardiographer masih. 4 dari tahun ke tahun, organisasi profesional negara
telah menerbitkan rekomendasi dan petunjuk tentang latihan di echocardiography.
tema pokok rekomendasi ini berikut:
1. evaluasi lengkap sabar dengan penyakit jantung meliputi menggunakan dari
beberapa, dihubungkan teknik diagnostik seperti m-mode, two-dimensional, dan
doppler echocardiography. bawah keadaan tertentu, teknik ini mungkin perlu
untuk;menjadi melengkapi dengan mengkhususkan ujian seperti kontras
echocardiography, tekanan echocardiography, atau menyerbu echocardiography.
semua ini teknik dirangkaikan, biasanya yang melengkapi, dan bersama definisikan
ladang echocardiography. dokter yang mengambil tanggungjawab untuk penampilan
dan tafsiran echocardiography harus, oleh karena itu, punya kesepakatan cerah prinsip
asasi, dan pengalaman praktis dengan, semua ini teknik.
2. dokter yang mengambil tanggungjawab untuk penampilan dan tafsiran
echocardiography harus punya pengetahuan latar belakang luas masa itu prinsip fisik
echocardiography, echocardiographic instrumentasi, pengalaman memerlukan
mengakui normal dan informasi abnormal, dan pengalaman dengan berhubungan
dengan jantung lain teknik diagnostik.
3. dokter latihan di echocardiography idealnya harus berhabis menetapkan periode
waktu di giat echocardiographic laboratorium, bekerja bawah petunjuk berpengalaman
echocardiographer siapa telah mencapai lanjutan tingkat latihan.
4. teknik di echocardiography menyusun dengan cepat dan, oleh karena itu, dokter
bertanggung jawab untuk penampilan dan tafsiran echocardiographic ujian harus
mengendalikan giat dan terus menerus melanjutkan pendidikan di ladang.
banyak baru-baru ini, masyarakat amerika echocardiography dan masyarakat
cardiovasculer anesthesiologist bersama-sama membangun latihan petunjuk itu khusus
untuk intraoperative echocardiography. 5 suka terdahulu menerbitkan petunjuk,
petunjuk ini mengakui berbeda tingkat dasar dan lanjutan) keahlian di
echocardiography dan buat level-specific rekomendasi untuk latihan. mereka juga
menyatakan bahwa dengan mengabaikan tingkat keahlian, semua orang yang
membuka praktek, bahkan ahli, harus kenali itu tepat waktu konsultasi selama
perioperative echocardiography mungkin perlu karena hal dipaksa-paksa waktu atau
pengalaman.
komponen pokok latihan dasar termasuk bebas bekerja, mengawasi aktifitas, dan
program penilaian. melalui suatu bebas terstruktur membaca dan pelajari program,
siswa harus memperoleh kesepakatan prinsip ultrasound dan penanda untuk
perioperative echocardiography. bebas ini bekerja harus melengkapi oleh teratur
menjadwalkan mengandung pengajaran seperti kuliahi dan lokakarya dirancang
memperkuat segi paling utama perioperative echocardiography. bawah pengawasan
tepat orang yang mendapat latihan belajar ke tempat tempat permulaan permainan golf
menyelidiki, operasikan ultrasonograph, dan adakan ujian tempat permulaan
permainan golf. kemudian, klinis bekerja harus melakukan dengan semakin banyak
kemerdekaan. akan tetapi, orang yang membuka praktek dengan lanjutan latihan harus
meninjau setiap ujian melakukan oleh orang yang mendapat latihan dengan dia atau
dia. untuk latihan dasar, gugus tugas merekomendasikan belajar dari 150
menyelesaikan ujian bawah pengawasan tepat. ujian ini harus termasuk spektrum
penuh biasa temu perioperative mendiagnosa, dan sedikitnya 50 lengkap intraoperative
ujian tempat permulaan permainan golf secara pribadi melakukan, menafsirkan, dan
dilaporkan oleh orang yang mendapat latihan. orang yang mendapat latihan harus
diajar bagaimana cara membawa dan dokumen hasil ujian secara efektif. resmi periodik
dan evaluasi informal trainee' kemajuan harus menyelenggarakan selama latihan. siswa
harus menyimpan potongan kayu bakar ujian melakukan dan meninjau kembali ke
dokumen kedalaman dan lebarnya mereka latihan.
untuk lanjutan pengamalan, kelengkapan latihan maha penting. komponen pokok
termasuk bebas bekerja, mengawasi aktifitas, dan program penilaian. gugus tugas
merekomendasikan belajar dari 300 menyelesaikan ujian bawah pengawasan tepat.
ujian ini harus termasuk spektrum lapang berhubungan dengan jantung mendiagnosa
dan sedikitnya 150 lengkap intraoperative ujian tempat permulaan permainan golf
secara pribadi melakukan, menafsirkan, dan dilaporkan oleh orang yang mendapat
latihan. orang yang mendapat latihan harus mengembangkan keahlian membawa dan
dokumen hasil ujian secara efektif dan dengan bebas. resmi periodik dan evaluasi
informal trainee' kemajuan harus dialirkan selama latihan. pengalaman dan kotak
jumlah memperoleh selama latihan dasar mungkin menghitung untuk lanjutan latihan
menyediakan latihan dasar disempurnakan di lanjutan latihan lingkungan.
1. cheitlin md, amstrong wf, aurigemma gp, et al: setuju/aha/ase 2003 memperbarui
petunjuk untuk aplikasi klinis echocardiography-summary artikel: laporan perguruan
amerika gugus tugas persatuan hati cardiology/amerika di petunjuk pengamalan
(setuju/aha/ase panitia ke memperbarui 1997 petunjuk untuk aplikasi klinis
echocardiography. j coll cardiol 2003; 42(5: 954. [pmid: 129574492. kallmeyer ij,
collard cd, rubah ja, et al: mengamankan dari intraoperative transesophageal
echocardiography: serangkaian kotak 7,200 berhubungan dengan jantung sabar
berkenaan dengan pembedahan. anesth analg 2001; 92: 1126. [pmid: 113233333.
morewood gh, gallagher saya, gaughan jp, conlay kedaluwarsa: pola pengamalan arus
untuk perioperative transesophageal echocardiography di kesatuan negeri.
anesthesiology 2001; 95: 1507. [pmid: 117484124. feigenbaum h: editorial: masalah
pendidikan di echocardiography. j cardiol 1974; 34: 741. [pmid: 44230835. cahalan mk,
abel m, goldman m, et al: masyarakat amerika echocardiography dan masyarakat
cardiovasculer anesthesiologist petunjuk gugus tugas untuk latihan di perioperative
echocardiography. anesth analg 2002; 94: 1384. [pmid: 12031993

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

off-pump pembuluh nadi serangan jantung membypass pembedahan

pengembangan lanjutan epicardial memantapkan alat, seperti gurita (figur 21-16, telah
pembuluh nadi serangan jantung mengizinkan membypass okulasi tanpa menggunakan
dari cpb, juga mengenal sebagai off-pump pembuluh nadi serangan jantung
membypass (opcab. jenis ini retractor menggunakan sedotan memantapkan dan angkat
anastomotic situs daripada mengkompres ini kebawah, yang mengizinkan untuk lebih
besar hemodynamic kestabilan.
-adrenergic pengepungan tidak diperlukan ke lambat hati menempatkan ke klas khusus
dengan lebih tua opcab teknik. penuh atau setengah (cpb dosis heparinization biasanya
memberi dan cpb mesin biasanya primed dan segera tersedia jika memerlukan.

figur 21-16.
ilustrasi skematis gurita retractor untuk off-pump pembuluh nadi serangan jantung
membypass pembedahan.

cair kedalam pembuluh darah loading bersama dengan berselang atau low-dose
penuangan vasopressor mungkin perlu sepanjang menytal anastomosi. di kontras,
vasodilator biasanya diperlukan mereduksi systolic tekanan ke 90-100 mm hg selama
sebagian clamping aorta untuk proximal anastomosi. bitrogliserin kedalam pembuluh
darah biasanya lebih suka antihypertensive agen karena kemampuan nya memperindah
myocardial ischemia.
meskipun opcab awalnya membangun untuk one- atau two-vessel membypass okulasi
di sabar dengan baik meninggalkan ventricular fungsi, aplikasi hati-hati teknik telah
mengizinkan jadinya menggunakan routinely untuk multigraft pembedahan, mengulangi
operasi, dan sabar dengan bersepakat meninggalkan ventricular fungsi. ahli bedah
mungkin menggunakan intraluminal flowthrough alat (memindahkan) mengendalikan
darah serangan jantung aliran selama kebanyakan dari menytal anastomosi. myocardial
mempersiapkan, singkat masa kemacetan serangan jantung sebelum banyak
kemacetan berlangsung lama, telah menunjukkan mereduksi wilayah necrosi berikut
masa berlangsung lama ischemia di hewan belajar, tetapi teknik telah menemukan
terbatas kita untuk opcab. lagi pula, ini telah mendemonstrasikan agen obat bius
mudah menguap itu menyediakan myocardial proteksi selama masa berlangsung lama
ischemia. pemeliharaan anestesi dengan agen mudah menguap mungkin oleh karena
itu dengan diinginkan. meskipun kontroversial, korupsi jangka panjang patency
mungkin mirip ke prosedur lakukan atas cpb di memilih sabar. sabar dengan penyakit
serangan jantung luas, terutama mereka yang mempunyai pembuluh sasaran miskin,
mungkin tidak calon baik. opcab tidak lorot berjangkit dari keruwetan mengenai ilmu
kegaiban tentang orangmati sesudah operasi, walaupun kebutuhan akan pemindahan
darah mungkin dikurangi.

pediatric sabar
fungsi cardiovasculer di anak-anak muda berbeda dengan itu di dewasa (lihat bab 44.
burung kecil hubungan (lihat bab 19 plato awal. isi silinder secara relatif memperbaiki,
sehingga hasil berhubungan dengan jantung utama bergantung di tarif hati. secara
relatif hati belum matang neonate dan bayi sering kurang baik membiarkan tekanan
atau kelebihan muatan isi. selanjutnya, fungsi keduanya bilik jantung banyak saling
tergantung, sehingga kegagalan satu bilik jantung sering menerjunkan kegagalan lain
(biventricular kegagalan hati). peralihan neonate dari fetal kepada peredaran dewasa
dibincang di bab 42.
preoperative evaluasi
alami gabungan luka ini dan berlaku mereka memperbaiki memerlukan menutup
komunikasi di antara anesthesiologist, ahli jantung, dan ahli bedah. penuh
hemodynamic arti luka dan rencana berkenaan dengan pembedahan harus jelas
preoperatively. lagi pula, kondisi pasien harus mengoptimalkan kepada tingkat
maksimum mungkin. congestive kegagalan hati dan infeksi berkenaan dengan paru-
paru harus dikendalikan. prostaglandin e1 penuangan (0.05-0.1
g/kg/minimum) digunakan preoperatively mencegah penutup ductu arteriosu di sabar
bergantung di ductal aliran untuk kelangsungan hidup. penanda untuk cara
menjalankan termasuk keras hypoxemia, kelebihan meningkat di darah berkenaan
dengan paru-paru aliran, keras kepala congestive kegagalan hati, keras meninggalkan
ventricular halangan, dan keawetan ventricular fungsi.
penilaian kekerasan penyakit relie di keduanya klinis dan evaluasi laboratorium.
pembusukan di bayi menyatakan oleh meningkat tachypnea, cyanosi, atau berkeringat,
terutama selama memberi makan. anak-anak lebih tua mungkin mengeluh dari mudah
fatigability. berat tubuh biasanya penanda baik kekerasan penyakit keseluruhan. tanda
congestive kegagalan hati termasuk tachycardia, s3 kuda berlari kencang, nadi lemah,
tachypnea, berkenaan dengan paru-paru rale, bronchospasm, dan hepatomegaly.
cyanosi mungkin mencatat, tetapi hypoxemia terbaik menaksir oleh ukuran gas darah
berkenaan dgn pembuluh darah dan hematocrit. di absen kekurangan besi, derajat dari
polycythemia secara langsung dihubungkan kepada kekerasan dan janga waktu
hypoxemia. clubbing jari sering mencatat di anak-anak dengan cyanotic cacat. evaluasi
harus juga mencari-cari penyakit bawaan lain abnormalitie, yang hadir di terserah 30%
sabar dengan penyakit jantung penyakit bawaan.
hasil echocardiography, hati catheterization, electrocardiography, dan radiografi dada
harus meninjau kembali. evaluasi laboratorium harus termasuk menyelesaikan sel darah
menganggap, platelet menganggap, pembekuan belajar, elektrolit, darah urea nitrogen,
dan serum creatinine. ionized zat kapur dan determinasi glukosa juga berguna di
neonate dan dengan kritis sakit anak-anak.

preinduction periode
puasa
persyaratan puasa merubah menurut umur pasien (lihat bab 44. sabar lebih muda
daripada 1 tahun harus punya lalu mereka memberi makan 4 h sebelum pembedahan
dan mungkin memberi cerah cair sampai 2 h sebelum pembedahan. sabar diantara 1
dan 2 tahun harus punya lalu mereka memberi makan 6 h sebelum pembedahan dan
mungkin terima cerah cair terserah 4 h sebelum pelantikan. sabar lebih tua dari 2 tahun
dapat biasanya cepat untuk 8 h. preoperative penuangan kedalam pembuluh darah
yang menyediakan pemeliharaan persyaratan cair harus menggunakan di sabar mudah
terpengaruh ke dehidrasi atau dengan keras polycythemia dan bila keterlambatan
kelebihan terjadi sebelum pembedahan.
premedication
premedication berubah-ubah menurut umur dan berhubungan dengan jantung dan
cadangan berkenaan dengan paru-paru. atropine, 0.02 mg/kg intramuscularly (dosis
minim: 0.15 mg, biasanya memberi ke semua pediatric sabar berhubungan dengan
jantung menghalangi peningkatan vagal bunyi. neonate dan bayi bawah 6 bulan
diberikan hanya atropine. pemberian obat penenang diinginkan di sabar lebih tua,
terutama mereka yang mempunyai cyanotic luka (tetralogy dari fallot, sebagai hasutan
dan memerlukan perhatian menjadikan lebih buruk right-to-left melangsir. clinician
tambahan mengelola pentobarbital, 2 mg/kg intramuscularly atau 2-4 mg/kg dengan
lisan, ke sabar 6 bulan ke 1 tahun. sabar lebih tua dari 1 tahun biasanya memberi
morfin, 0.1 mg/kg, dan pentobarbital, 2-3 mg/kg, intramuscularly sebagai tambahan
terhadap atropine. sebagai alternatif, midazolam dapat menggunakan dengan lisan
(0.5-0.6 mg/kg atau intramuscularly (0.08 mg/kg.

pelantikan anestesi

hemodynamic tujuan obat bius

luka bersifat menghalangi

pimpinan obat bius harus berusaha menghindari hypovolemia, bradycardia, tachycardia,
dan myocardial depresi. tarif hati optimal harus memilih menurut umur (lihat bab 44;
angka lambat hasil berhubungan dengan jantung lorot, sedangkan angka cepat dapat
melemahkan ventricular isi. depresi berhubungan dengan jantung mungkin diinginkan
di hyperdynamic sabar dengan coarctation aorta.

memindahkan

rasio baik vaskuler berkenaan dengan paru-paru pertahanan (pvr ke svr harus
menegakkan di hadapan melangsir. faktor mengetahui ke menambah pvr seperti
acidosi, hypercapnia, hypoxia, peningkatan bunyi simpatik, dan tinggi maksud tekanan
jalan udara untuk;menjadi menghindari untuk sabar dengan right-to-left melangsir;
hyperventilation (hypocapnia dengan 100% oksigen biasanya efektif di menurunkan
pvr. khusus berkenaan dengan paru-paru vasodilator tidak tersedia; alprostadil
(prostaglandin e1 atau bitrogliserin mungkin berusaha tetapi mereka sering sebab
systemic hypotension. systemic vasodilation juga menjadikan lebih buruk right-to-left
melangsir dan harus menghindari; phenylephrine mungkin menggunakan menaikkan
svr. menarik nafas berisi nitrat oksida tidak punya efek di systemic tekanan berkenaan
dgn pembuluh darah. sebaliknya, sabar dengan left-to-right melangsir pertolongan dari
systemic vasodilation dan meningkat di pvr, meskipun khusus hemodynamic manipulasi
biasanya tidak berusaha.

mengawasi
standar intraoperative monitor biasanya menggunakan sampai sabar lalikan. perbedaan
besar diantara end-tidal dan berkenaan dgn pembuluh darah co2 ketegangan harus
mengantisipasi di sabar dengan besar right-to-left memindahkan karena meningkat
angkasa mati. berikut pelantikan, intraarterial dan tekanan pembuluh darah pusat
mengawasi dipekerjakan untuk thoracotomie dan semua prosedur memanfaatkan cpb.
20- atau 22-gauge pipa ke dalam saluran tubuh digunakan masuk radial pembuluh
nadi; 24-gauge pipa ke dalam saluran tubuh mungkin banyak sesuai dengan kecil
neonate dan bayi prematur. cutdown mungkin perlu dalam beberapa peristiwa. internal
atau pembuluh darah berhubungan leher eksternal biasanya menggunakan untuk
pembuluh darah pusat cannulation; jika tidak berhasil, pipa ke dalam saluran tubuh
pembuluh darah pusat mungkin menempatkan intraoperatively dengan ahli bedah.
pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru catheterization sangat sedikit biasa
menggunakan di pediatric sabar; 7f pipa ke dalam saluran tubuh mungkin
menggunakan untuk berat sabar lebih dari 25 kg, sedangkan berat sabar 7-25 kg
memerlukan 5f pipa ke dalam saluran tubuh.
tempat permulaan permainan golf dapat tidak ternilai di pediatric sabar, terutama untuk
menaksir berkenaan dengan pembedahan memperbaiki berikut cpb. umumnya
disepakati paling bermanfaat di sabar melalui 12 kg karena menyelidiki diperlukan
untuk lebih kecil sabar punya kurang resolusi. menyelidiki tersedia untuk sabar sekecil 3
kg. intraoperative epicardial echocardiography biasa menggunakan salah satu sebagai
tambahan terhadap atau daripada tempat permulaan permainan golf.

akses pembuluh darah

akses pembuluh darah diinginkan tetapi tidak selalu yang penting bagi pelantikan.
menggunakan dari emla eutektik [secara mudah melarutkan] campuran lokal obat bius)
krim (lihat bab 14 dapat sangat memudahkan penempatan pembuluh darah cannula
sebelum pelantikan. hasutan dan memerlukan perhatian terutama tidak menyenangkan
di sabar dengan cyanotic luka karena mereka dapat menambah right-to-left melangsir.
akses kedalam pembuluh darah dapat mendirikan setelah pelantikan tetapi sebelum
intubation di paling sabar. kemudian, sedikitnya dua penuangan cair kedalam pembuluh
darah dibutuhkan; satu khas melalui pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh darah
pusat. waspada ekstrim perlu menghindari bahkan gelembung udara paling kecil.
melangsir luka mengizinkan hal berlalu udara pembuluh darah ke peredaran berkenaan
dgn pembuluh darah; embolism berkenaan dengan paradoks dapat terjadi melalui
foramen ovale bahkan di sabar tanpa jelas right-to-left melangsir (lihat bab 26. aspirasi
sebelum setiap suntikan mencegah menylodgment tentang segala terjebak udara di
pelabuhan suntikan.

jalan yang ditempuh pelantikan

di bayi prematur dan muda neonate, batang tenggorok biasanya intubated sementara
sabar membangunkan dan setelah cukup preoxygenation. di sabar lebih tua, sedotan,
kedalam pembuluh darah, atau intramuscular pelantikan perlu sebelum intubation. ke
tingkat utama, efek premedication dan kehadiran akses pembuluh darah menentukan
teknik pelantikan. intubation dimudahkan oleh nondepolarizing agen (rocuronium, 1.2
mg/kg, atau pancuronium, 0.1 mg/kg atau, kurang biasa, succinylcholine, 1.5-2 mg/kg
(lihat bab 44. pancuronium' vagolytic efek terutama berguna di pediatric sabar.
kedalam pembuluh darah
thiopental (3-5 mg/kg, propofol (2-3 mg/kg, ketamine (1-2 mg/kg, fentanyl (25-50
g/kg, atau sufentanil (5-15
g/kg dapat menggunakan untuk pelantikan kedalam pembuluh darah. high-dose opioid
mungkin cocok untuk sangat kecil dan dengan kritis sakit sabar bila ventilasi sesudah
operasi merencanakan. serangan agen kedalam pembuluh darah mungkin banyak cepat
di sabar dengan right-to-left melangsir; narkoba boluse harus memberi lambat
menghindari transiently tingkat darah berkenaan dgn pembuluh darah tinggi. di
kontras, sirkulasi ulang di sabar dengan besar left-to-right memindahkan mencairkan
konsentrasi darah berkenaan dgn pembuluh darah dan dapat penundaan serangan
agen kedalam pembuluh darah.
intramuscular
ketamine, 4-10 mg/kg, paling umum menggunakan, dan serangan anestesi dalam 5
minimum. preoperative atropine menolong mencegah ekstrak zat kelebihan. ketamine
pilihan baik untuk hasut dan sabar tidak mau bekerjasama sebaik sabar dengan
mengurangi berhubungan dengan jantung menyediakan. nya mengamankan dengan
cyanotic luka mapan. ketamine tidak muncul ke menambah pvr di anak-anak.

sedotan
halothane paling umum menggunakan agen mudah menguap. teknik sama halnya
untuk noncardiac pembedahan (lihat bab 44, kalau tidak konsentrasi ditingkatkan
lambat menghindari depresi berhubungan dengan jantung kelebihan. halothane dan
sevoflurane paling cocok untuk sabar dengan berhubungan dengan jantung baik
menyediakan. mengamankan dari halothane di sabar dengan cyanotic penyakit jantung
dan berhubungan dengan jantung baik menyediakan juga mapan; systemic berkenaan
dgn pembuluh darah vasodilation biasanya minimal. halothane pelantikan seharusnya
tidak menggunakan di sangat sabar muda dan mereka yang mempunyai hasil
berhubungan dengan jantung rendah. bitro oxida khas menggunakan dengan sedotan
pelantikan; konsentrasi nya harus membatasi pada 50% di sabar dengan cyanotic luka.
bitro oxida tidak muncul ke menambah pvr di pediatric sabar. menangkap maksud
perkataan agen sedotan, terutama kurang agen dapat larut seperti bitro oxida, mungkin
slowed di sabar dengan right-to-left memindahkan; di kontras, tidak signifikan efek di
menangkap maksud perkataan biasanya mengamati dengan left-to-right melangsir.

anestesi pemeliharaan
berikut pelantikan, opioid atau obat bius sedotan digunakan untuk pemeliharaan.
fentanyl dan sufentanil paling umum menggunakan agen kedalam pembuluh darah dan
halothane, isoflurane, sevoflurane, dan bitro oxida paling umum menggunakan agen
sedotan. pilihan agen harus dimodifikasi menurut pasien hemodynamic tanggapan.
isoflurane dan sevoflurane mungkin banyak cocok daripada halothane dalam beberapa
hal; di dosis obat bius sama, mereka sebab kurang myocardial depresi, kurang slowing
tarif hati, dan banyak vasodilation daripada halothane. bitro oxida dapat depresi
berhubungan dengan jantung sebab di sabar dengan berhubungan dengan jantung
miskin menyediakan. lagi pula, ini harus mungkin menghentikan dalam semua sabar
baik sebelum membypass ke lorot kemungkinan ekspansi intravascular gelembung
udara (lihat di atas).

cardiopulmonary membypass
perjalanan keliling dan teknik menggunakan sama halnya untuk dewasa. karena isi
perjalanan keliling paling kecil menggunakan masih tentang tiga waktu isi darah
mereka, darah digunakan ke utama mesin untuk neonate dan bayi mencegah kelebihan
hemodilution. cpb mungkin rumit dengan intracardiac dan extracardiac memindahkan
dan sangat bersedia menyesuaikan sistem berkenaan dgn pembuluh darah (di sangat
sabar muda); keduanya merawat ke lebih rendah maksud tekanan berkenaan dgn
pembuluh darah (20-50 mm hg dan dapat melemahkan systemic perfusion.
memindahkan harus dikendalikan [seda di mulai dari membypass. tinggi aliran angka
terserah 200 ml/kg/minimum) mungkin perlu memastikan cukup perfusion di sangat
sabar muda. bukti menyatakan bahwa ph-stat pimpinan selama cpb mungkin
berasosiasi dengan lebih baik hasil mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati di anak-
anak. menyapih dari cpb biasanya tak satu pun masalah di pediatric sabar jika
berkenaan dengan pembedahan memperbaiki cukup; kegagalan pompa utama luar
biasa. sulit di menyapih harus segera ahli bedah memeriksa memperbaiki dan mencari-
cari undiagnosed luka. intraoperative echocardiography, bersama dengan ukuran
tekanan dan kejenuhan oksigen dalam kamar macam, biasanya menyatakan masalah.
inotropic dukungan mungkin menyediakan oleh yang manapun agen menggunakan
untuk dewasa. khloridkalsium berguna di dengan kritis sakit sabar muda, siapa sering
telah zat kapur lemah homeostasi; ionized ukuran zat kapur dalam yang sedemikian
tidak ternilai kasus. tutup mengawasi glukosa dibutuhkan karena keduanya
hyperglycemia dan hypoglycemia mungkin mengamati. dopamine dan epinephrine
paling umum menggunakan inotrope di pediatric sabar. tambahan phosphodiesterase
penghambat juga berguna bila pvr atau svr ditingkatkan. hypocapnia, systemic alkalosi,
dan mengilhami konsentrasi tinggi oksigen harus juga menggunakan ke lorot pvr di
sabar dengan hipertensi berkenaan dengan paru-paru (lihat bab 22; pharmakologis
tambahan sesuatu yang dihubungkan dgn yang lebih penting mungkin termasuk
prostaglandin e1 (0.05-0.1
g/kg/minimum) atau prostacyclin (1-40
g/kg/minimum). sedotan berisi nitrat oksida mungkin juga suka menolong untuk
hipertensi berkenaan dengan paru-paru keras kepala.
anak-anak muncul punya sangat amat sangat tanggapan berkenaan dengan radang
selama cpb itu mungkin dihubungkan ke darah mereka sedang membuka ke permukaan
buatan sangat besar sehubungan dengan ukuran mereka. corticosteroid sering memberi
menahan tanggapan ini. banyak pusat menggunakan dimodifikasi ultrafiltration setelah
menyapih dari cpb ke tidak hanya secara parsial benar hemodilution tetapi hapus
berkenaan dengan radang vasoactive zat (cytokine; teknik mengambil darah dari aortic
cannula dan waduk pembuluh darah, melewati ini melalui ultrafilter, dan
mengembalikan nya ke benar atrium.
pembetulan berkenaan dengan pembedahan luka penyakit bawaan gabungan kadang-
kadang memerlukan menyelesaikan peredaran menangkap bawah hipotermia dalam
(hypothermic peredaran menangkap). berikut institusi cpb, mendingin ulung dengan
kombinasi permukaan mendingin dan dingin perfusate. suhu sangat setia 15°c, terserah
60 minimum dari menyelesaikan peredaran menangkap mungkin aman. bahan
pembungkus es mengelilingi kepala digunakan untuk permukaan mendingin otak.
proteksi otak pharmakologis juga biasanya berusaha dengan methylprednisolone, 30
mg/kg; mannitol, 0.5 g/kg; dan phenytoin, 10 mg/kg. berikut memperbaiki, cpb aliran
restarted dan rewarming mengambil tempat.

postbypas periode
karena volume cat dasar besar menggunakan (sering 200-300% isi darah pasien),
hemostatic cacat dari pelemahan faktor penggumpalan dan platelet biasa mengurus cpb
di bayi; sebagai tambahan terhadap heparin kebalikan, tata usaha segar membeku
plasma dan platelet sering perlu. menggunakan dari pemindahan darah darah
keseluruhan segar daripada mengemasi sel darah merah mungkin kebutuhan akan lorot
platelet dan faktor penggumpalan.
semua sabar lebih muda daripada 6 bulan harus biasanya sisa intubated, sebagai harus
semua sabar lain mengalami luas atau prosedur rumit. extubation mungkin dianggap
untuk lebih tua, secara relatif sabar sehat mengalami prosedur sederhana seperti
penutup kecil paten ductu atau atrial septal cacat atau perbaiki dari coarctation.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

pencangkokan berhubungan dengan jantung

preoperative ganjaran
pencangkokan berhubungan dengan jantung pengurusan untuk sabar dengan end-
stage penyakit jantung siapa mau tidak mau bertahan berikut 6-12 bulan. prosedur
biasanya berasosiasi dengan 80-90% kelangsungan hidup sesudah operasi 1 tahun dan
60-90% kelangsungan hidup 5 tahun. lagi pula, pencangkokan dengan mantap
memperbaiki kualitas hidup dan banyak, jika tidak paling, sabar dapat mulai lagi secara
relatif normal lifestyle. sayangnya, berhubungan dengan jantung banyaknya
mencangkok melakukan terbatas dengan menyediakan hati pemberi, yang diperoleh
dari brain-dead sabar (lihat bab 49, paling umum berikut kepala trauma.
sabar dengan kegagalan hati keras kepala punya bagian yang sangat kecil pengeluaran
kurang dari 20% dan masuk nyha kelas fungsional iv (lihat bab 20. untuk paling sabar,
diagnosa utama salah satu cardiomyopathy atau penyakit pembuluh nadi serangan
jantung. lain mungkin punya luka penyakit bawaan keras, terdahulu pencangkokan,
atau valvular penyakit jantung. terapi medis punya biasanya terdiri dari diuretic,
vasodilator, dan bahkan dengan lidah inotrope; dengan lidah anticoagulation dengan
warfarin mungkin juga perlu. sabar mungkin menjadi bergantung di kedalam pembuluh
darah dopamine atau dobutamine sementara menunggu pencangkokan. intraaortic
balon counterpulsation, lvad, atau bahkan suatu total hati mekanis mungkin juga perlu.
cangkok calon harus tidak telah menderita luas end-organ kerusakan atau punya utama
lain systemic macam-macam penyakit. berkenaan dengan ginjal dapat dibalik dan
hepatic kelainan fungsi tubuh biasa karena kronis hypoperfusion dan kesesakan
pembuluh darah. pvr harus normal atau sedikitnya merespon ke oksigen atau
vasodilator. penyakit vaskuler berkenaan dengan paru-paru tidak dapat diubah biasanya
berasosiasi dengan pvr dari lebih dari 6-8 satuan kayu (1 satuan kayu = 80 dyn·s·cm-5,
dan contraindication ke orthotopic pencangkokan berhubungan dengan jantung karena
benar ventricular kegagalan penyebab utama awal kematian sesudah operasi. sabar
dengan long-standing hipertensi berkenaan dengan paru-paru mungkin, akan tetapi,
calon untuk menggabungkan heart-lung pencangkokan.
tisu cross-matching biasanya tidak melakukan. donor-recipient kecocokan didasarkan di
ukuran, abo blood-group mengetik, dan cytomegaloviru serology. organ pemberi dari
sabar dengan hepatitis b atau c atau hiv infeksi disisih.

pimpinan obat bius

pemilihan waktu besar dan koordinasi perlu diantara regu perolehan kembali organ
pemberi dan mencangkok pusat. pelantikan prematur anestesi tak penting
memperpanjang cpb, sedangkan menunda pelantikan membahayakan fungsi korupsi
dengan memperpanjang periode ischemia.
sabar mungkin menerima kemajuan kecil memperingatkan ketersediaan organ cocok.
many-if tidak most-will telah makan tepung baru-baru ini dan harus dianggap punya
penuh menahan. dengan lidah cyclosporine harus memberi preoperatively. tata usaha
cerah antacid (sodium sitrat), histamine h2-receptor blocker, dan metoclopramide
harus dianggap. sabar khas sangat peka ke premedication, yang mungkin terbaik
mengelola melalui urat nadi dan dengan bijaksana.
mengawasi mirip untuk itu menggunakan untuk prosedur berhubungan dengan
jantung lain dan biasanya mendirikan sebelum pelantikan. keras asepsi harus
mengamati selama prosedur menyerbu. gunakan benar pembuluh darah berhubungan
leher internal untuk akses pusat tidak muncul ke penyelesaian perselisihan nya masa
depan menggunakan untuk sesudah operasi endomyocardial biopsie. pipa ke dalam
saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru routinely menggunakan di
banyak pusat. penempatan sering rumit dengan tricuspid regurgitation, kecenderungan
ke gulungan di benar bilik jantung, dan ventricular sifat lekas marah.
sayangnya, sabar biasanya tidak membiarkan rapid-sequence pelantikan. tipis head-up
memposisikan dan pemeliharaan cricoid tekanan selama pelantikan mungkin lorot
resiko aspirasi. obyektif pokok pimpinan obat bius mengendalikan organ perfusion
sampai sabar di cpb. pelantikan mungkin membawa keluar dengan dosis kecil opioid
(fentanyl, 5-10
g/kg dengan atau tanpa etomidate (0.2-0.3 mg/kg. low-dose ketamine-midazolam
teknik (di atas) mungkin juga cocok. succinylcholine, 1.5 mg/kg, atau rocuronium, 1
mg/kg, dapat menggunakan ke intubate batang tenggorok dengan cepat. banyak
clinician lebih suka pancuronium (0.1 mg/kg karena ini menghalangi beberapa opioid-
induced bradycardia. tambahan boluse atau penuangan opioid biasanya menggunakan
untuk pemeliharaan anestesi. tempat permulaan permainan golf menyelidiki
ditempatkan berikut pelantikan, dan penuangan kedalam pembuluh darah azathioprine
diberikan. hypotension berikut pelantikan secara relatif biasa dan memerlukan bijaksana
menggunakan dari inotrope, vasopressor, dan cair.
sternotomy dan cannulation untuk cpb khas memerlukan 1-2 h dan rumit dengan
terdahulu operasi berhubungan dengan jantung. aprotinin dapat menggunakan ke
pendarahan sesudah operasi lorot. cpb memulai berikut cannulation aorta dan
keduanya cavae. jika pipa ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru ditempatkan, ini harus selesai semua menarik dari hati dan menempatkan ke
introducer sarung. ini harus sisa dalam nya mandul, sarung protektif jika ini
untuk;menjadi mengapungkan kembali lagi ke pembuluh nadi berkenaan dengan paru-
paru berikut cpb. recipient' hati kemudian excised, mengizinkan kemudian dinding
keduanya atria (dengan caval dan pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru
membuka) ke sisa. atria hati pemberi anastomosed kepada recipient' atrial sisa-sisa
(meninggalkan sisi pertama). aorta dan kemudian pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru anastomosed dalam garis yang bertemu ujungnya. hati kemudian membilas
dengan mengandung garam dan intracardiac udara dievakuasi. methylprednisolone
diberikan sebelum aortic cross-clamp dilepaskan.
inotropic dukungan (isoproterenol biasanya mulai sebelum pemisahan dari cpb. korupsi
berlangsung lama ischemia mungkin mengakibatkan temporer myocardial depresi.
lambat junctional irama biasa dan mungkin butuhkan epicardial melangkah. meskipun
mencangkok hati secara total denervated dan langsung autonomic mempengaruhi tidak
hadir, nya menjawab berputar-putar catecholamine biasanya normal (lihat bab 20. pipa
ke dalam saluran tubuh pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru dapat
mengapungkan kembali ke posisi setelah cpb dan digunakan tempat permulaan
permainan golf bersama dengan menilai sabar. paling biasa post-cpb masalah benar
ventricular kegagalan dari hipertensi berkenaan dengan paru-paru, yang harus
perlakukan dengan hyperventilation, prostaglandin e1 (0.025-0.2
g/kg/minimum), berisi nitrat oksida (10-60 ppm, dan rvad, jika perlu. pendarahan
masalah biasa karena baris jahitan luas dan preoperative hemostatic cacat.
sisa sabar intubated sebagai dengan operasi berhubungan dengan jantung utama lain.
kursus sesudah operasi sering rumit dengan penolakan halus, berkenaan dengan ginjal
dan hepatic kelainan fungsi tubuh, dan infeksi.

pericardial penyakit
parietal selaput jantung agak baik sekeliling membran terbuat dari serabut kaku hati.
negatif pericardial tekanan berikut berhubungan dengan jantung systole menolong
memajukan mengastolic ventricular isi. selaput jantung meliputi secara relatif
memperbaiki intrapericardiac isi yang termasuk pericardial kantung, pericardial cair (20-
50 ml di dewasa), hati, dan darah. sebagai hasilnya, selaput jantung biasanya
keterbatasan dilatasi halus bilik jantung dan promosikan mengastolic gandengan yang
dua bilik jantung (menytention dari satu bilik jantung turut campur dengan isi lain).
efek yang terakhir juga dalam kaitan dengan interventricular septal dinding mereka
berbagi. lagi pula, penyakit mempengaruhi selaput jantung atau pericardial isi cair
dapat dengan serius melemahkan ventricular fungsi.

berhubungan dengan jantung tamponade

preoperative ganjaran
berhubungan dengan jantung tamponade ada bila menambah di pericardial tekanan
melemahkan mengastolic isi hati. berhubungan dengan jantung isi akhirnya
dihubungkan kepada mengastolic transmural (menggelembungkan) tekanan melintasi
setiap kamar. transmural tekanan melintasi kamar tekanan dalam kurang kamar
pericardial tekanan. sebagai konsekwensi, beberapa menambah di pericardial tekanan
sehubungan dengan tekanan dalam kamar mereduksi isi. meskipun pericardial tekanan
diterapkan dengan sama ke setiap kamar, thin-walled atria dan benar bilik jantung
bampak seperti paling mempengaruhi.
pericardial tekanan biasanya mirip ke pleural tekanan (lihat bab 22, bermacam-macam
dengan pernafasan diantara -4 dan 4 mm hg. elevasi di pericardial tekanan paling
umum dalam kaitan dengan meningkat di pericardial isi cair sebagai akibat pengaliran
cairan atau pendarahan). jarak menambah bergantung di tingkat
pengumpulan.penimbunan cair; mendadak meningkat melebihi 100-200 ml precipitously
menambah pericardial tekanan, sedangkan sangat pengumpulan.penimbunan lambat
terserah 1000 ml mengizinkan selaput jantung ke bagian dengan minimal meningkat di
pericardial tekanan.
pokok hemodynamic keistimewaan berhubungan dengan jantung tamponade
penurunan hasil berhubungan dengan jantung dari dikurangi isi silinder dengan
menambah di tekanan pembuluh darah pusat. di absen keras meninggalkan ventricular
kelainan fungsi tubuh, persamaan mengastolic tekanan terjadi sepanjang hati (benar
atrial [ketokan tekanan] = benar ventricular end-diastolic tekanan [rvedp =
meninggalkan atrial tekanan [menjilat] = meninggalkan ventricular end-diastolic
tekanan [lvedp.
bentuk gelombang tekanan pembuluh darah pusat (lihat bab 19 sifat di berhubungan
dengan jantung tamponade. perusakan keduanya mengastolic isi dan atrial kosong
menghapuskan turun tahun; x turun (systolic atrial isi) normal atau bahkan
menekankan. penggerakan simpatik refleks menonjol tanggapan mengganti rugi di
berhubungan dengan jantung tamponade. meningkat dalam hati tarif dan contractility
membantu menjaga hasil berhubungan dengan jantung. berkenaan dgn pembuluh
darah vasoconstriction (meningkat svr dukungan systemic tekanan darah, sedangkan
venoconstriction memperbesar pembuluh darah kembali ke hati. karena sisa isi silinder
secara relatif memperbaiki, hasil berhubungan dengan jantung menjadi utama
bergantung di tarif hati.
berhubungan dengan jantung halus tamponade biasanya mempersembahkan sebagai
mendadak hypotension, tachycardia, dan tachypnea. tanda fisik termasuk
berhubungan leher pembuluh darah menytention, ketidak-mampuan terletak datar,
membatasi tekanan nadi berkenaan dgn pembuluh darah, dan meredam suara hati.
pergesekan menggosok mungkin dapat didengar. menonjol pulsu paradoxu ( siklis
inspiratory penurunan systolic tekanan darah dari lebih dari 10 mm hg khas
menyajikan. yang terakhir sebenarnya mewakili pernyataan dilebih-lebihkan
perwujudan normal dihubungkan ke inspiratory penurunan intrathoracic tekanan. setiap
lorot memperbesar pembuluh darah kembali dan meningkat benar ventricular end-
diastolic isi (preload tetapi kurangi meninggalkan ventricular end-diastolic isi. yang
terakhir mungkin dalam kaitan dengan benar ventricular menytention dan rightward
akal interventricular sekat. ditandai pulsu paradoxu mungkin juga melihat dengan
halangan jalan udara keras dan benar ventricular infarction. hati mungkin normal atau
memperbesar di gambar foto sinar-x dada. electrocardiographic tanda biasanya
nonspecific dan sering membatasi pada mengurangi spaning dalam semua mempimpin
dan nonspecific st-segment dan t-wave abnormalitie. kelistrikan alternan ( perubahan
siklis di jarak p gelombang, qr gabungan, dan t gelombang) mungkin melihat dengan
besar pericardial pengaliran cairan dan dipikirkan untuk;menjadi dalam kaitan dengan
pendular goyangan hati dalam selaput jantung. menyamaratakan st-segment elevasi
mungkin juga melihat di dua atau tiga anggota badan mempimpin sebaik v2 ke v6 pada
awal gelombang radang kantung jantung. echocardiography tidak ternilai di
mendiagnose pericardial pengaliran cairan dan berhubungan dengan jantung
tamponade dan sebagai suatu membantu ke pericardiocentesi. two-dimensional
echocardiography terutama teliti di menaksir ukuran pengaliran cairan. tanda
tamponade termasuk mengastolic kompresi atau ambruk benar atrium dan benar bilik
jantung, leftward penggantian ventricular sekat, dan melebih-lebihkan menambah di
benar ventricular ukuran dengan saling penurunan meninggalkan ventricular ukuran
selama inspirasi.
besar pericardial pengaliran cairan mungkin mengembangkan lambat tanpa tanda jelas
tamponade. sabar mungkin punya" low-pressure tamponade" di mana pericardial
tekanan hanya agak tinggi dan tekanan pembuluh darah pusat normal. sabar ini
mungkin mengeluh dari kelemahan atau dyspnea di penggunaan.
pericardial pengaliran cairan mungkin dalam kaitan dengan karena virus, hasil bakteri,
atau fungal infeksi; malignancie atau pembedahan; trauma; uremia; myocardial
infarction; aortic hal pembedahan; hypersensitivity atau autoimmune kekalutan;
narkoba; atau myxedema.

ganjaran obat bius

berhubungan dengan jantung tamponade memerlukan evakuasi lancar pericardial cair,
salah satu surgically atau dengan pericardiocentesi. yang terakhir berasosiasi dengan
signifikan resiko mencabik hati atau serangan jantung arterie dan dari pneumothorax.
sesudah operasi traumatis (berikut thoracotomy berhubungan dengan jantung
tamponade selalu perlakukan surgically ( kedua thoracotomy, sedangkan tamponade
dari lainnya menyebabkan mungkin perlakukan oleh salah satu jalan yang ditempuh.
pengurusan berkenaan dengan pembedahan juga sering mengerjakan untuk besar
berulang-ulang pericardial pengaliran cairan (mempengaruhi, jahat, autoimmune,
uremic, atau radiasi membujuk) mencegah tamponade. sistem pengaliran sederhana
pericardial cair mungkin mencapai melalui suatu subxiphoid mendekati, sedangkan
sistem pengaliran menggabungkan dengan pericardial biopsi atau pericardiectomy
mungkin melakukan melalui meninggalkan lebih dulu thoracotomy atau angka median
sternotomy. sistem pengaliran dan biopsie dapat juga ulung melalui left-sided
thoracoscopy (lihat bab 24.
obat bius mendekati harus menjahit kepada klinis setting. untuk masih intubated sabar
berhubungan dengan jantung sesudah operasi di extremi, dada mungkin membuka
kembali segera di unit gawat darurat tanpa pertolongan anestesi sedikitnya awalnya).
untuk membangunkan sabar insaf mengalami meninggalkan thoracotomy atau angka
median sternotomy, anestesi umum dan endotracheal intubation perlu. lokal anestesi
mungkin menggunakan untuk sabar mengalami sistem pengaliran sederhana melalui
suatu subxiphoid mendekati. premedication dengan atropine telah merekomendasikan
mencegah refleks bradycardia selama pericardial manipulasi. dosis kecil ketamine juga
menyediakan tanpa rasa sakit bersifat tambahan baik sekali.

pelantikan anestesi umum di sabar dengan berhubungan dengan jantung tamponade

dapat menerjunkan keras hypotension dan berhubungan dengan jantung menangkap.
pericardiocentesi atau subxiphoid sistem pengaliran bawah lokal anestesi sebelum
pelantikan sering bijaksana. pemindahan bahkan suatu isi kecil cair mungkin cukup ke
sangat meningkatkan hasil berhubungan dengan jantung dan bolehkan pelantikan
aman anestesi umum.
large-bore akses kedalam pembuluh darah wajib. mengawasi dari intraarterial dan
tekanan pembuluh darah pusat diinginkan, tetapi penempatan monitor ini seharusnya
tidak penundaan pericardial sistem pengaliran jika sabar tidak stabil. teknik obat bius
harus mengendalikan bunyi simpatik tinggi sampai tamponade plong. depresi
berhubungan dengan jantung, vasodilation, dan slowing angka hati harus menghindari.
dengan cara yang sama, meningkat di maksud tekanan jalan udara dapat dengan serius
membahayakan pembuluh darah kembali. membangunkan intubation dengan
pemeliharaan ventilasi spontan secara teoritis diinginkan, tetapi batuk,
mengencangkan, hypoxemia, dan berhubung pernapasan acidosi dengan sama
merusak dan harus menghindari. thoracoscopy biasanya memerlukan one-lung anestesi
(lihat bab 24.
ketamine pelantikan dan agen pemeliharaan sampai tamponade plong. efek peredaran
pancuronium juga membuat ini otot relaxant, tetapi succinylcholine dapat
menggunakan awalnya untuk intubation. dosis kecil epinephrine (5-10
g mungkin sebagai berguna sementara inotrope dan chronotrope. tata usaha cair
kedalam pembuluh darah dermawan berguna di memelihara pembuluh darah kembali.

constrictive radang kantung jantung

preoperative ganjaran
constrictive radang kantung jantung mungkin mengembangkan sebagai sequela dari
halus atau berulang-ulang radang kantung jantung. secara patologis, selaput jantung
ditebalkan, fibrotic, dan sering mengapur. parietal selaput jantung khas penganut
kepada hati, sering menghapuskan pericardial angkasa. sangat keterbatasan selaput
jantung kaku mengastolic isi hati, mengizinkan ini isi hanya untuk memperbaiki isi.
berlawanan dengan berhubungan dengan jantung halus tamponade, mengastolic isi
terjadi, tetapi ke tingkat terbatas; sesungguhnya, isi selama awal mengastole khas
menekankan dan menyatakan dengan menonjol turun tahun di bentuk gelombang
tekanan pembuluh darah pusat.
sabar dengan constrictive berhubungan leher tampilan radang kantung jantung
pembuluh darah menytention, hepatomegaly, dan sering ascite. fungsi hati abnormal
mungkin hadir. berlawanan dengan halus tamponade, constrictive radang kantung
jantung mencegah fluktuasi berhubung pernapasan di pericardial tekanan; karena
pembuluh darah kembali ke hati tidak menambah selama inspirasi, pulsu paradoxu luar
biasa. sesungguhnya, tekanan pembuluh darah tidak jatuh atau mungkin secara
bertentangan kenaikan selama inspirasi (kussmaul' tanda). hati mungkin besar atau
kecil di gambar foto sinar-x dada, yang sering menyatakan pericardial proses
pengerasan kapur. rendah qr spaning dan baurkan t-wave abnormalitie biasanya
menyajikan di ecg. atrial fibrillation dan konduksi blokir mungkin hadir.
echocardiography mungkin suka menolong di membuat diagnosa tetapi konfirmasi
memerlukan menghitung tomography atau resonans magnetik imaging.

ganjaran obat bius

pericardiectomy biasanya menyediakan untuk sabar dengan moderat ke penyakit keras.
prosedur biasanya melakukan melalui suatu angka median sternotomy. ini rumit dengan
keadaan terpaksa untuk manipulasi luas hati yang turut campur dengan berhubungan
dengan jantung isi dan pengeluaran, membujuk sering arrhythmia, dan garis berlubang
berhubungan dengan jantung resiko. cpb memudahkan pimpinan, tetapi kebutuhan
akan heparinization meningkat rugi darah. selaput jantung biasanya membedah
menjauh dari meninggalkan bilik jantung pertama; membebaskan benar bilik jantung
pertama punya kadang-kadang menghasilkan di berkenaan dengan paru-paru edema.
pilihan agen obat bius biasanya bukan sebagai kritis sebagai menghindari depresi
berhubungan dengan jantung kelebihan, vasodilation, dan bradycardia. hasil
berhubungan dengan jantung biasanya sangat tarif bergantung. cukup large-bore akses
kedalam pembuluh darah dan langsung berkenaan dgn pembuluh darah dan tekanan
pembuluh darah pusat mengawasi wajib. antiarrhythmic terapi (biasanya lidocaine
sering perlu. meskipun fungsi berhubungan dengan jantung biasanya memperbaiki
segera berikut pericardiectomy, tampilan sabar terus menerus hasil berhubungan
dengan jantung rendah dan butuhkan sementara sesudah operasi inotropic dukungan.
lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

obat bius manajemen pembedahan vaskuler

anestesi untuk pembedahan di aorta

preoperative ganjaran
pembedahan di aorta mewakili salah satu [dari] tantangan terbesar untuk
anesthesiologist. dengan mengabaikan bagian yang mana kapal orang yang
bersangkutan, prosedur rumit dengan perlu ke cross-clamp aorta dan dengan potensial
untuk besar intraoperative darah losse. aortic cross-clamping tanpa cpb dengan sangat
meningkat meninggalkan ventricular afterload dan berat organ penyelesaian
perselisihan perfusion menytal dengan tujuan untuk kemacetan. hipertensi keras,
myocardial ischemia, meninggalkan ventricular kegagalan, atau aortic katup
regurgitation mungkin mempercepat. gangguan darah aliran kepada pita suara tulang
belakang dan ginjal dapat memproduksi paraplegia dan kegagalan berkenaan dengan
ginjal, masing-masing. lagi pula, darurat aortic pembedahan sering perlu di dengan
kritis sakit sabar siapa dengan sangat hypovolemic dan punya tinggi berjangkit dari
coexistent berhubungan dengan jantung, berkenaan dengan ginjal, dan penyakit
berkenaan dengan paru-paru; hipertensi; dan kencing manis.
penanda untuk aortic pembedahan termasuk aortic hal pembedahan, aneurysm,
occlusive penyakit, trauma, dan coarctation. luka penanjakan aorta terletak diantara
aortic katup dan innominate pembuluh nadi, sedangkan luka aortic lengkungan terletak
diantara innominate dan meninggalkan subclavian arterie. penyakit menytal kepada
meninggalkan subclavian pembuluh nadi tetapi di atas diafragma meliputi turun yang
berkenaan dengan dada aorta; luka di bawah diafragma meliputi perut aorta.

luka khusus aorta

aortic hal pembedahan

di aortic hal pembedahan intimal air mata mengizinkan darah untuk;menjadi memaksa
ke aortic dinding ( media) atau hemorrhage di aortic media memperluas dan memecah
belah aortic intima. di dalam yang manapun kotak, utama merosot proses memanggil
di tengah-tengah cystic necrosi yang penting bagi hal pembedahan terjadi. penyebaran
hal pembedahan dipikirkan terjadi sebagai hasil hemodynamic kekuatan gunting besar
bertintak pada intimal air mata; tentu saja, hipertensi temuan biasa di sabar dengan
aortic hal pembedahan. sabar dengan cacat tisu yang menghubungkan turun temurun
seperti marfan sindrom dan ehlers-danlo sindrom akhirnya mengembangkan di tengah-
tengah cystic necrosi dan berhadapan dengan resiko untuk aortic hal pembedahan. hal
pembedahan dapat juga terjadi dari hemorrhage ke atheromatou logam pipih yang
digantung atau di cannulation situs berikut pembedahan berhubungan dengan jantung.
hal pembedahan terus aortic media mungkin occlude membuka tentang segala
pembuluh nadi menimbulkan secara langsung dari aorta; mungkin perpanjang ke aortic
akar, menghasilkan ketidakcakapan aortic katup; atau mungkin perpecahan ke selaput
jantung atau pleura, menghasilkan berhubungan dengan jantung tamponade atau
hemothorax, masing-masing. tempat permulaan permainan golf permainan penting
peranan di mendiagnose aortic hal pembedahan. hal pembedahan paling umum
proximal mengetik (stanford mengetik, tidak bakey tipe saya dan ii menyertakan
penanjakan aorta. ketik ii hal pembedahan tidak memperluas di seberang innominate
pembuluh nadi. menytal hal pembedahan (stanford mengetik b, tidak bakey mengetik iii
berasal di seberang meninggalkan subclavian pembuluh nadi dan membiakkan hanya
menytally. proximal hal pembedahan hampir selalu perlakukan surgically, sedangkan
menytal hal pembedahan mungkin perlakukan secara medis. di dalam yang manapun
kotak, dari waktu diagnosa dicurigai, mengukur mereduksi systolic tekanan darah
(biasanya ke 90-120 mm hg dan aortic tekanan dinding memulai. ini biasanya termasuk
kedalam pembuluh darah nitroprusside dan
-adrenergic pengepungan (esmolol. yang terakhir penting di mengurangi kekuatan
gunting besar dihubungkan kepada tingkat kenaikan aortic tekanan (dp/dt; dp/dt
mungkin sebenarnya kenaikan dengan nitroprusside sendirian. sebagai alternatif,
trimethaphan atau labetalol dapat menggunakan (lihat bab 13.

aortic aneurysm
aneurysm paling umum meliputi perut aorta tetapi mungkin ikutsertakan beberapa
bagian dari aorta. mayoritas luas aortic aneurysm dalam kaitan dengan atherosclerosi;
di tengah-tengah cystic necrosi juga penyebab penting yang berkenaan dengan dada
aortic aneurysm. syphilitic aneurysm characteristically meliputi penanjakan aorta. lain
etiologie termasuk rheumatoid radang sendi, spondyloarthropathie, dan trauma.
dilatasi aortic akar sering memproduksi aortic regurgitation. berkembang aneurysm atas
yang berkenaan dengan dada aorta dapat juga sebab tracheal atau bronchial kompresi
atau simpang, hemoptysi, dan unggul vena cava sindrom. kompresi meninggalkan
berulang-ulang syaraf mengenai pangkal tenggorokan memproduksi keparauan dan
meninggalkan kelumpuhan pita suara vokal. pembelokan anatomi normal mungkin juga
mempersulit endotracheal atau endobronchial intubation atau cannulation berhubungan
leher internal dan subclavian pembuluh darah.
bahaya terbesar dari aneurysm perpecahan dan exsanguination. pseudoaneurysm
bentuk bila intima dan media memecahkan dan hanya adventia atau bentuk cairan
menggumpal darah lapisan luar. ekspansi halus (dari bocoran), menyatakan sebagai
mendadak sakit keras, mungkin perpecahan alamat. kemungkinan dari perpecahan
bencana dirangkaikan ke ukuran. data paling sedikit mempunyai dua arti untuk perut
aortic aneurysm; perpecahan terjadi di 50% sabar dalam 1 tahun bila aneurysm 6 cm
atau banyak di diameter. normal aorta di dewasa berubah-ubah dari 2 ke 3 cm di lebar
(ini lebih luas cephalad. memilih resection biasanya melakukan di paling sabar dengan
aneurysm lebih besar dari 4 cm. prosthetic korupsi biasanya menggunakan, dan
aneurysm mungkin selesai semua excised atau membiarkan tempat mengelilingi
korupsi. angka kematian berlaku tentang 2-5% di good-risk sabar dan lebihi 50% jika
bocoran atau perpecahan punya telah terjadi.

occlusive penyakit aorta

thromboembolic kehilangan aorta paling umum atherosclerotic aslinya dan terjadi di
aortic pencabangan dua (leriche' sindrom). hasil kemacetan dari kombinasi dari
atherosclerotic logam pipih yang digantung dan trombosa. atherosclerotic proses
biasanya menyamaratakan dan mempengaruhi bagian-bagian dari lain sistem
berkenaan dgn pembuluh darah, termasuk berkenaan dengan otak dan serangan
jantung arterie (lihat bab 20 dan 27. pengurusan berkenaan dengan pembedahan
terdiri dari aortobifemoral membypass dengan korupsi buatan; proximal
thromboendarterectomy mungkin juga perlu.

aortic trauma
aortic trauma mungkin tajam atau nonpenetrating. kedua jenis injurie dapat
mengakibatkan pejal hemorrhage dan butuhkan cara menjalankan dengan segera.
sedangkan tajam injurie biasanya jelas, tumpul aortic trauma mungkin secara mudah
melupakan jika tidak mencurigai dan mencari. nonpenetrating aortic trauma khas hasil
dari mendadak turunnya kecepatan kecepatan tinggi seperti disebabkan oleh
kecelakaan itu mobil dan jatuh. luka dapat merubah dari air mata sebagian ke
menyelesaikan aortic transection. karena aortic lengkungan secara relatif memperbaiki
sedangkan turun aorta secara relatif aktif, kekuatan gunting besar terbesar dan situs
luka paling biasa hanya menytal kepada subclavian pembuluh nadi (aortic genting
tanah). paling temuan tetap lapang mediastinum di lapisan tipis dada.

coarctation aorta
luka ini biasanya dianggap sebagai cacat hati penyakit bawaan. dua tipe biasanya
mengakui dan digolongkan menurut posisi membatasi bagian sehubungan dengan
posisi ductu arteriosu. di preductal (berkenaan dengan bayi) mengetik, membatasi
terjadi proximal kepada membuka ductu. luka ini, yang sering berasosiasi dengan cacat
hati penyakit bawaan lain, dikenali di masa kecil karena perbedaan yang nyata di
perfusion diantara atas dan lebih rendah membagi sama rata tubuh; lebih rendah
setengah cyanotic. perfusion kepada atas tubuh diturunkan dari aorta, sedangkan
perfusion kepada tubuh lebih rendah utama dari pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru. postductal coarctation aorta mungkin tidak mengakui sampai kedewasaan.
gejala dan hemodynamic arti luka ini tergantung pada kekerasan membatasi dan
tingkat dari peredaran sejalan yang mengembangkan kepada tubuh lebih rendah
(internal berkenaan buah dada, subscapular, dan yang berkenaan dengan dada cabang
samping ke antara tulang-tulang iga arterie. hipertensi di atas tubuh, dengan atau
tanpa meninggalkan ventricular kegagalan, biasanya menyajikan.
pimpinan obat bius

pembedahan di penanjakan aorta

pembedahan di penanjakan aorta routinely menggunakan angka median sternotomy
dan cardiopulmonary membypass. mengantar anestesi mirip untuk itu untuk operasi
berhubungan dengan jantung menyertakan cpb, tetapi intraoperative kursus mungkin
rumit dengan aortic regurgitation, panjang aortic cross-clamp waktu, dan besar
intraoperative darah losse; tempat permulaan permainan golf mengawasi sangat
berguna. rugi darah dapat dikurangi oleh tata usaha aprotinin (membahas terdahulu).
serentak aortic penggantian katup dan serangan jantung reimplantation sering perlu
(bentall prosedur). meninggalkan radial pembuluh nadi harus menggunakan ke monitor
tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah, karena clamping innominate pembuluh
nadi mungkin perlu sepanjang prosedur; femoral dan dorsali pedi arterie alternatif
cocok. nitroprusside untuk kendali tekanan darah akurat biasanya menggunakan.
-adrenergic pengepungan (esmolol harus juga mempekerjakan di hadapan aortic hal
pembedahan. bradycardia menjadikan lebih buruk aortic regurgitation dan harus
menghindari (lihat bab 20. aliran ke dalam berkenaan dgn pembuluh darah cannula
untuk cpb ditempatkan di femoral pembuluh nadi untuk sabar dengan hal pembedahan.
seandainya sternotomy mungkin perpecahan aneurysm, terdahulu pendirian sebagian
cpb (menggunakan femoral pembuluh nadi dan femoral pembuluh darah) harus
dianggap.

pembedahan menyertakan aortic lengkungan

prosedur ini biasanya melakukan melalui suatu angka median sternotomy dengan
dalam hypothermic peredaran menangkap (berikut institusi cpb. fokus ganjaran
tambahan di mencapai proteksi berkenaan dengan otak optimal dengan systemic dan
hipotermia baru terjadi (di atas). hipotermia ke 15°c, thiopental penuangan
mengendalikan datar eeg, methylprednisolone atau dexamethasone, mannitol, dan
phenytoin juga biasa menggunakan. perlu panjang rewarming masa mungkin berperan
untuk besar intraoperative rugi darah biasa mengamati setelah cpb.

pembedahan menyertakan turun yang berkenaan dengan dada aorta

pembedahan membatasi pada turun yang berkenaan dengan dada aorta khas
melakukan melalui suatu meninggalkan thoracotomy tanpa cpb; thoracoabdominal
potongan yang penting bagi luka yang juga meliputi perut aorta. one-lung anestesi
(lihat bab 24 sangat memudahkan pencahayaan berkenaan dengan pembedahan dan
kurangi berkenaan dengan paru-paru trauma dari retractor. benahi memposisikan
endobronchial tabung mungkin sulit karena pembelokan anatomi; fleksibel pediatric
fiberoptic bronchoscope dapat tidak ternilai dalam masalah ini. right-sided double-
lumen tabung atau teratur endotracheal tabung dengan bronchial blocker mungkin
perlu.

aorta harus cross-clamped di atas dan di bawah luka. hipertensi halus mengembangkan
di atas penjepit, dengan hypotension di bawah. tekanan darah berkenaan dgn
pembuluh darah harus memonitor dari benar radial pembuluh nadi, sebagai clamping
meninggalkan subclavian pembuluh nadi mungkin perlu. mendadak menambah di
meninggalkan ventricular afterload setelah aplikasi aortic cross-clamp selama aortic
pembedahan mungkin menerjunkan halus meninggalkan ventricular kegagalan dan
myocardial ischemia, terutama di sabar dengan mendasari ventricular kelainan fungsi
tubuh atau penyakit serangan jantung; ini dapat juga memperburuk ada sebelumnya
aortic regurgitation. hasil berhubungan dengan jantung jatuh dan meninggalkan
ventricular end-diastolic tekanan dan kenaikan isi. jarak ini perubahan kebalikannya
dihubungkan ke ventricular fungsi. lagi pula, efek ini menjadi kurang penjepit sebagai
jelas diterapkan banyak menytally. nitroprusside penuangan hampir selalu memerlukan
mencegah kelebihan meningkat di tekanan darah dan penurunan hasil berhubungan
dengan jantung. di sabar dengan baik ventricular fungsi, meningkat kedalaman obat
bius tepat sebelum cross-clamping mungkin juga suka menolong.
masalah utama di pimpinan selama prosedur ini kelebihan intraoperative pendarahan.
perlindungan dari penyakit dengan aprotinin mungkin suka menolong. darah mencari
cari alat (penghemat sel) untuk autotransfusion routinely menggunakan. cukup akses
pembuluh darah dan intraoperative mengawasi kritis. kelipatan large-bore (14-gauge
pipa ke dalam saluran tubuh kedalam pembuluh darah (lebih suka dengan dua darah
lebih hangat) wajib. pembuluh nadi berkenaan dengan paru-paru catheterization tidak
ternilai untuk membimbing intraoperative penggantian cair dan berikut fungsi
berhubungan dengan jantung, terutama tempat permulaan permainan golf bersama
dengan. yang terakhir tambahan sangat monitor berguna untuk myocardial ischemia
(lihat bab 20. periode terbesar hemodynamic ketidakstabilan ikut mengeluarkan aortic
cross-clamp (mengeluarkan hypotension; penurunan kasar afterload bersama dengan
pendarahan dan mengeluarkan dari vasodilating asam metabolite dari ischemic tubuh
lebih rendah dapat menerjunkan keras systemic hypotension dan kurang biasa
hyperkalemia. berkurang kedalaman obat bius, isi loading, dan sebagian atau lambat
mengeluarkan cross-clamp suka menolong di menghindari keras hypotension. dosis
kecil vasopressor mungkin perlu. sodium bikarbonat harus menggunakan untuk
keteguhan berkenaan dengan metabolisme keras acidosi (ph < 7.20 bersama-sama
hypotension. khloridkalsium mungkin perlu berikut pemindahan darah pejal citrated
produk darah (lihat bab 29.

paraplegia
keruwetan utama clamping yang berkenaan dengan dada aorta pita suara tulang
belakang ischemia dan paraplegia. berjangkit dari defisit sesudah operasi temporer dan
sesudah operasi paraplegia 11% dan 6%, masing-masing. angka lebih tinggi
berasosiasi dengan cross-clamping masa lebih panjang daripada 30 minimum, hal
pembedahan berkenaan dengan pembedahan luas, dan prosedur darurat. defisit klasik
lebih dulu sindrom pembuluh nadi tulang belakang dengan hilangnya fungsi motor dan
perasaan sesuatu yang menjengkelkan tetapi keawetan getaran dan proprioception.
anatomic variasi di darah pita suara tulang belakang menyediakan bertanggung jawab
untuk kejadian tak dapat diramalkan defisit. pita suara tulang belakang menerima darah
nya menyediakan dari vertebral arterie dan dari yang berkenaan dengan dada dan
perut aorta. satu lebih dulu dan dua kemudian arterie menuruni terus pita suara. antara
tulang-tulang iga arterie memberi makan lebih dulu dan kemudian arterie di atas yang
berkenaan dengan dada aorta; di yang berkenaan dengan dada lebih rendah dan
lumbar pita suara lebih dulu pembuluh nadi tulang belakang disediakan oleh
thoracolumbar pembuluh nadi adamkiewicz. pembuluh nadi ini punya asal variabel dari
aorta, menimbulkan diantara t5 dan t8 di 15%, diantara t9 dan t12 di 60%, dan
diantara l1 dan l2 di 25% individu; ini hampir selalu timbul pada sisi kiri sisi. ini
mungkin rusak selama hal pembedahan berkenaan dengan pembedahan atau occluded
dengan aortic cross-clamping. mengawasi motor dan somatosensory menimbulkan
potensial (ssep; lihat bab 6 dan 25 mungkin berguna di mencegah paraplegia.
gunakan dari sementara heparin-coated memindahkan atau sebagian cpb dengan
hipotermia memelihara menytal perfusion dan lorot berjangkit dari paraplegia,
hipertensi, dan ventricular kegagalan. sebagian cpb biasanya tidak menggunakan
karena heparinization meningkat rugi darah. menggunakan heparin-coated
memindahkan mungkin menghalang-halangi kebutuhan akan heparinization. ini
biasanya memposisikan proximally di penanjakan aorta, meninggalkan subclavian
pembuluh nadi, atau meninggalkan ventricular puncak dan menytally di biasa femoral
pembuluh nadi. mengobati lain mengukur itu mungkin protektif pita suara tulang
belakang termasuk methylprednisolone, hipotermia ringan, mannitol, dan sistem
pengaliran cerebrospinal cair (csf; magnesium juga dalam beberapa protektif model
hewan. kemanjuran mannitol kelihatan untuk;menjadi dihubungkan ke kemampuan nya
ke lebih rendah csf tekanan dengan berkurang produksi nya. pita suara tulang belakang
perfusion tekanan maksud kurang tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah csf
tekanan; kenaikan di csf tekanan berikut percobaan cross-clamping aorta mungkin
menjelaskan bagaimana mannitol dapat menambah pita suara tulang belakang
perfusion tekanan. sistem pengaliran csf melalui lumbar pipa ke dalam saluran tubuh
mungkin punya mirip mekanisme.
menggunakan dari nitroprusside ke kendali hypertensive menjawab cross-clamping
mungkin menyokong faktor di pita suara tulang belakang ischemia, sebagai nya
hypotensive aksi-aksi juga terjadi menytal kepada cross-clamp. penurunan kelebihan di
tekanan darah di atas cross-clamp harus oleh karena itu menghindari mencegah
kelebihan hypotension di bawah ini.

kegagalan berkenaan dengan ginjal

meningkat berjangkit dari kegagalan berkenaan dengan ginjal berikut aortic
pembedahan dilaporkan setelah prosedur darurat, berlangsung lama cross-clamping
masa, dan berlangsung lama hypotension, terutama di sabar dengan ada sebelumnya
penyakit ginjalrend. penuangan mannitol (0.5 g/kg sebelum cross-clamping mungkin
lorot berjangkit dari kegagalan berkenaan dengan ginjal. rendah (renal)-dose dopamine
bukan sebagai efektif tetapi mungkin menggunakan sebagai suatu sesuatu yang
dihubungkan dgn yang lebih penting untuk terus menerus rendah hasil mengenai air
kencing setelah cross-clamp dilepaskan. fenoldopam penuangan kelihatan ke
mengawetkan darah berkenaan dengan ginjal aliran dan mungkin bantu kurangi
perusakan berkenaan dengan ginjal sesudah operasi. pemeliharaan cukup fungsi
berhubungan dengan jantung (preload, contractility, dan systemic perfusion tekanan)
juga wajib.

pembedahan di perut aorta

salah satu lebih dulu transperitoneal atau anterolateral retroperitoneal mendekati dapat
menggunakan ke akses perut aorta. tergantung pada lokasi luka, cross-clamp dapat
menerapkan kepada supraceliac, suprarenal, atau infrarenal aorta. heparinization
sebelum kemacetan perlu. intraarterial tekanan darah dapat memonitor dari salah satu
atas keadaan di luar batas. secara umum, lebih jauh menytally penjepit diterapkan,
semakin sedikit efek di meninggalkan ventricular afterload. sesungguhnya, kemacetan
infrarenal aorta di sabar dengan baik ventricular fungsi sering hasil di minimal
hemodynamic perubahan. di kontras, lepaskan penjepit sering memproduksi
hypotension; sama teknik mencegah mengeluarkan hypotension (lihat di atas) harus
menggunakan. potongan besar dan luas retroperitoneal hal pembedahan berkenaan
dengan pembedahan dengan mantap menambah persyaratan cair terserah 10-12
ml/kg/h di seberang intraoperative rugi darah. kombinasi koloid dan kristaloid cair
biasanya menggunakan (lihat bab 29. penggantian cair harus berpedoman kepada
mengawasi pembuluh darah pusat atau tekanan pembuluh nadi berkenaan dengan
paru-paru, menggunakan yang terakhir untuk semua sabar dengan ventricular kelainan
fungsi tubuh atau signifikan penyakit pembuluh nadi serangan jantung. tempat
permulaan permainan golf harus juga dianggap untuk kelompok ini sabar.
perlindungan dari penyakit berkenaan dengan ginjal dengan mannitol harus dianggap,
terutama di sabar dengan ada sebelumnya perusakan berkenaan dengan ginjal.
clamping infrarenal aorta telah menunjukkan ke dengan mantap darah berkenaan
dengan ginjal lorot aliran, yang mungkin berperan untuk kegagalan berkenaan dengan
ginjal sesudah operasi. penurunan darah berkenaan dengan ginjal aliran tidak
mencegah oleh anestesi epidura atau pengepungan renin-angiotensin sistem.
pusat menggunakan epidura terus-menerus anesthesia-in tambahan ke umum
anesthesia-for perut aortic pembedahan. menggabungkan teknik ini lorot keharusan
obat bius umum dan kelihatan menahan mengeluarkan hormon tekanan. ini juga
menyediakan jalan yang ditempuh baik sekali untuk mengelola tanpa rasa sakit epidura
sesudah operasi. sayangnya, systemic heparinization selama pembedahan
memperkenalkan resiko paraplegia sekunder ke epidura hematoma. belajar menyatakan
bahwa penempatan hati-hati pipa ke dalam saluran tubuh epidura sebelum
heparinization-and pemindahan hanya ketika fungsi pembekuan normal-lower resiko
epidura hematoma.

ganjaran sesudah operasi

paling sabar mengalami pembedahan di penanjakan aorta, lengkungan, atau yang
berkenaan dengan dada aorta harus sisa intubated dan membuka ventilasi untuk 2-24 h
postoperatively. sebagai dengan pembedahan berhubungan dengan jantung,
penekanan awal di sesudah operasi mereka merawat harus di memelihara
hemodynamic kestabilan dan mengawasi untuk pendarahan sesudah operasi. sabar
mengalami perut aortic pembedahan sering extubated pada ujung prosedur. semua
sabar khas melanjutkan memerlukan menambah ditandai di pemeliharaan cair untuk
beberapa jam postoperatively.

anestesi untuk carotid pembedahan pembuluh nadi

preoperative ganjaran
ischemic cerebrovascular penyakit mempertanggung jawabkan 80% pukulan; remaining
20% dalam kaitan dengan hemorrhage (lihat bab 27. ischemic pukulan biasanya hasil
salah satu trombosa atau embolism di salah satu [dari] pembuluh darah menyediakan
otak; vasospasm dapat juga bertanggung jawab (lihat bab 26. dengan tata cara,
pukulan didefinisikan sebagai defisit mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati lalu itu
lebih dari 24 h; berkenaan dengan penyakit nya hubung khas berkenaan dengan titik
api infarction otak. temporer ischemic menyerang (tia, sebaliknya, defisit mengenai ilmu
kegaiban tentang orangmati yang memisahkan dalam 24 h; mereka mungkin dalam
kaitan dengan low-flow keadaan dengan ketat stenotic luka atau ke emboli itu bangun
dari extracranial kapal atau hati. bila hasil pukulan di maju terus-menerus
memperburuk tanda dan gejala, ini sering memasukkan pukulan di evolusi. perbedaan
kedua juga sering membuat diantara menyelesaikan dan pukulan tidak sempurna,
berdasarkan apakah wilayah orang yang bersangkutan selesai semua mempengaruhi
atau sisa otak tambahan berhadapan dengan resiko untuk berkenaan dengan titik api
ischemia sebagai contoh, hemiplegia melawan hemiparesi. perbedaan ini secara
potensial penting di pengurusan pukulan.
asal internal carotid pembuluh nadi paling situs biasa atherosclerosi memimpin ke tia
atau pukulan. mekanisme mungkin embolization dari platelet-fibrin atau bahan logam
pipih yang digantung, stenosi, atau genapkan kemacetan. lalu mungkin hasil trombosa
atau hemorrhage ke logam pipih yang digantung. gejala tergantung pada kecukupan
peredaran sejalan (lihat bab 25. mayoritas thrombotic pukulan didahului oleh tia atau
dengan pukulan kecil itu nanti menyusun ke pukulan utama. emboli menytal ke wilayah
darah sejalan aliran banyak mungkin memproduksi gejala. kecil emboli di cabang
berkenaan dengan mata dapat sebab temporer monocular kebutaan (amaurosi fugax.
lebih besar emboli biasanya masuk pembuluh nadi berkenaan dengan otak
pertengahan, menghasilkan contralateral motor dan defisit berhubungan dengan
perasaan itu utama mempengaruhi lengan dan muka. shasia juga mengembangkan jika
belahan bumi dominan mempengaruhi. emboli di lebih dulu wilayah pembuluh nadi
berkenaan dengan otak khas mengakibatkan contralateral motor dan defisit
berhubungan dengan perasaan itu lebih buruk di sudah tidak berguna lagi.
penanda untuk carotid endarterectomy termasuk tia berasosiasi dengan ipsilateral keras
carotid stenosi (> 70% kemacetan), keras ipsilateral stenosi di sabar dengan (pukulan
tidak sempurna) kecil, dan 30-70% kemacetan di sabar dengan ipsilateral gejala
(biasanya membisul logam pipih yang digantung). ahli bedah juga membela carotid
endarterectomy untuk asymptomatic tetapi dengan mantap stenotic luka (> 60%.
kematian berlaku 1-4% dan utama dalam kaitan dengan keruwetan berhubungan
dengan jantung (myocardial infarction. perioperative keadaan tidak sehat 4-10% dan
terutama mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati; ini tertinggi di sabar dengan ada
sebelumnya defisit mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati. belajar menyatakan
bahwa umur lebih besar dari 75 tahun, luka berkenaan dengan gejala, hipertensi tak
terkendalikan, angina, carotid thrombu, dan kemacetan dekat carotid menambah pipa
melengkung pemindah cairan resiko berlaku.

preoperative evaluasi obat bius pimpinan

paling sabar mengalami carotid endarterectomy kaum tua dan hypertensive, dengan
menyamaratakan pengapuran pembuluh darah. signifikan nomor juga penyakit gula.
preoperative evaluasi dan pimpinan harus fokus di melukiskan ada sebelumnya defisit
mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati sebaik optimizing dalam kaitan dengan
keadaan klinis pasien hidup sejaman penyakit. meskipun paling defisit mengenai ilmu
kegaiban tentang orangmati sesudah operasi bampak seperti dihubungkan ke teknik
berkenaan dengan pembedahan, tak terkendalikan preoperative hipertensi meningkat
berjangkit dari defisit baru berikut pembedahan. tak terkendalikan hyperglycemia dapat
juga keadaan tidak sehat menambah dengan tingkatkan ischemic luka berkenaan
dengan otak (lihat bab 25.
dengan mungkin pengecualian diuretic, sabar harus menerima mereka biasa
pengobatan sesuai jadwal sampai waktunya pembedahan. tekanan darah dan plasma-
glucose konsentrasi harus dikendalikan preoperatively baik. angina harus kukuh stabil
dan dikendalikan, dan tanda jelas congestive kegagalan hati harus tidak hadir.
premedication menjahit ke setiap pasien memerlukan. pengurangan khawatir mencegah
hipertensi dan tachycardia diinginkan. karena paling sabar kaum tua, kepekaan
peningkatan ke premedication harus menyangka.

anestesi umum

penekanan pimpinan obat bius selama carotid pembedahan di memelihara cukup

berkenaan dengan otak perfusion tanpa menekan hati. secara tradisional, ini adalah
ulung dengan menutup peraturan tekanan darah berkenaan dgn pembuluh darah dan
penghindaran tachycardia. mengawasi dari intraarterial tekanan oleh karena itu wajib.
electrocardiographic mengawasi harus termasuk v5 mendorong kearah mengetahui
ischemia. terkomputerisasi terus-menerus st-segment analisis diinginkan. tambahan
hemodynamic mengawasi harus berdasarkan utama di mendasari fungsi berhubungan
dengan jantung, sebagai carotid endarterectomy umumnya tidak berasosiasi dengan
signifikan rugi darah atau akal cair.
dengan mengabaikan agen obat bius memilih, maksud tekanan darah berkenaan dgn
pembuluh darah harus menegakkan at-or agak above-the pasien biasa jarak.
thiopental, propofol, dan etomidate paling aneka pilihan terkenal untuk pelantikan
karena efek berkenaan dengan otak baik mereka, mengurangi berkenaan dengan otak
tarif berkenaan dengan metabolisme dengan sebanding lebih dari darah berkenaan
dengan otak aliran (lihat bab 25. propofol dan etomidate muncul ke kekurangan sama
efek protektif sebagai thiopental di berkenaan dengan titik api ischemia, tetapi propofol
mengizinkan banyak cepat membangkitkan. dosis kecil opioid atau
-adrenergic blocker dapat menggunakan ke tumpul hypertensive menjawab
endotracheal intubation (lihat bab 20. isoflurane mungkin agen mudah menguap karena
ini kelihatan menyediakan proteksi terbesar melawan berkenaan dengan otak ischemia
(lihat bab 25. desflurane menurut mutu punya mirip efek berkenaan dengan otak tetapi
mungkin tidak sebagai efektif sebagai isoflurane; akan tetapi, desflurane sangat
berguna di mempercepat membangkitkan dan mengizinkan dengan segera penilaian
mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati di ruangan operasi. clinician juga
menggunakan remifentanil sebagai opioid untuk sama alasan.
intraoperative hipertensi biasa dan biasanya memerlukan menggunakan dari suatu
kedalam pembuluh darah vasodilator. bitrogliserin biasanya pilihan baik untuk ringan ke
hipertensi moderat karena efek berguna nya di peredaran serangan jantung. hipertensi
ditandai memerlukan banyak agen kuat, seperti nitroprusside.
-adrenergic pengepungan memudahkan manajemen hipertensi dan cegah tachycardia,
tetapi harus menggunakan dengan hati-hati. kedalam pembuluh darah nicardipine (lihat
bab 20 mungkin alternatif baik karena nya mungkin efek protektif di berkenaan dengan
titik api ischemia. hypotension harus perlakukan dengan bijaksana jumlah dari cair
kedalam pembuluh darah dan/atau vasopressor. clinician menganggap phenylephrine
vasopressor; jika memilih, haruslah mengelola di 25-
g keuntungan mencegah hipertensi kelebihan.
jelas atau diteruskan refleks bradycardia atau hati menghalangi disebabkan oleh
manipulasi carotid baroreceptor harus perlakukan dengan atropine. mencegah
tanggapan ini, ahli bedah menyusup area carotid sinu dengan lidocaine, tetapi infiltrasi
sendiri dapat membujuk bradycardia. berkenaan dgn pembuluh darah co2 ketegangan
harus routinely dipertimbangkan dengan baik karena end-tidal ukuran tidak cukup andal
(lihat bab 6. hypercapnia dapat membujuk intracerebral mencuri (lihat bab 25
sedangkan kelebihan hypocapnia berkenaan dengan otak lorot perfusion. ventilasi harus
menyetel mengendalikan normocapnia. cair kedalam pembuluh darah harus biasanya
terdiri dari glucose-free enceran karena secara potensial efek kurang menguntungkan
hyperglycemia. heparin (5000-7500 satuan melalui urat nadi) perlu sebelum kemacetan
carotid pembuluh nadi. clinician juga routinely mengelola thiopental, 4-6 mg/kg, tepat
sebelum carotid cross-clamping untuk proteksi berkenaan dengan otak, tetapi rutin
menggunakan dari memindahkan (lihat di bawah) mungkin menyingkirkan perlu.
protamine, 50-150 mg, biasanya memberi untuk kebalikan sebelum penutup kulit.
meskipun kemunculan cepat dari anestesi diinginkan karena ini mengizinkan dengan
segera penilaian mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati, ini sering hasil di
hipertensi dan tachycardia menuntut vasodilator,
-adrenergic blocker, atau menggabungkan
- dan
-adrenergic blocker. hipertensi sesudah operasi mungkin dihubungkan ke berkenaan
dengan pembedahan denervation ipsilateral carotid baroreceptor. denervation carotid
tubuh tumpul ventilatory menjawab hypoxemia. berikut extubation, sabar harus
mengamati dengan teliti untuk pengembangan luka hematoma, yang dapat dengan
cepat penyelesaian perselisihan jalan udara. keparauan sesudah operasi temporer dan
ipsilateral simpang lidah mungkin mencatat; mereka dalam kaitan dengan berkenaan
dengan pembedahan mencabut kembali berulang-ulang mengenai pangkal tenggorokan
dan hypoglossal kegelisahan, masing-masing.

mengawasi fungsi berkenaan dengan otak

kalau anestesi regional digunakan (lihat di bawah), tidak langsung metode harus
mempercayakan atas menaksir kecukupan berkenaan dengan otak perfusion selama
carotid cross-clamping. banyak ahli bedah routinely menggunakan memindahkan,
tetapi pengamalan ini mungkin menambah berjangkit dari defisit mengenai ilmu
kegaiban tentang orangmati sesudah operasi; memindahkan penyisipan dapat mengusir
emboli. carotid membingungkan tekanan menytal kepada cross-clamp, eeg, dan ssep
telah menggunakan oleh pusat menentukan kebutuhan akan memindahkan; menytal
membingungkan tekanan < 50 mm hg punya secara tradisional menggunakan sebagai
suatu penanda untuk memindahkan. electrophysiological tanda ischemia setelah cross-
clamping mendikte menggunakan dari memindahkan; perubahan abadi lebih dari 10
minimum mungkin berasosiasi dengan defisit mengenai ilmu kegaiban tentang
orangmati sesudah operasi baru. meskipun multichannel rekaman dan komputer
memproses dapat memperbesar kepekaan eeg, bukan eeg maupun ssep mengawasi
secukupnya peka atau dikhususkan untuk dapat dipercaya meramalkan kebutuhan akan
melangsir atau kejadian defisit sesudah operasi. teknik lain, termasuk ukuran darah
berkenaan dengan otak regional aliran dengan radioaktif xenon-133, transcranial
doppler ukuran pembuluh nadi berkenaan dengan otak pertengahan aliran kecepatan,
berkenaan dengan otak oximetry, berhubungan leher kejenuhan oksigen pembuluh
darah, dan transconjunctival ketegangan oksigen, juga tidak cukup andal.

anestesi regional
carotid pembedahan mungkin melakukan bawah anestesi regional. dangkal dan dalam
pembuluh darah cervical blokir (lihat bab 17 secara efektif menghalangi c2-c4
kegelisahan dan bolehkan sabar ke sisa dengan nyaman membangunkan selama
pembedahan. keuntungan pokok anestesi regional bahwa sabar dapat menguji
intraoperatively; jadi, kebutuhan akan sementara memindahkan dapat menaksir dan
beberapa defisit mengenai ilmu kegaiban tentang orangmati baru mendiagnose selama
pembedahan. sesungguhnya, intraoperative ujian mengenai ilmu kegaiban tentang
orangmati mungkin paling metode andal untuk menaksir kecukupan berkenaan dengan
otak perfusion selama carotid cross-clamping. ujian minimally terdiri dari tingkat
kesadaran, ucapan, dan contralateral handgrip. belajar juga menyatakan bahwa bila
membandingkan dengan anestesi umum, hasil anestesi regional di banyak kandang
hemodynamic tetapi hasil muncul mirip. sayangnya, anestesi regional memerlukan
penuh kerjasama sabar. lagi pula, jalan udara tidak melindungi, dan akses ke ini sulit
sekali cara menjalankan mulai. pembuluh darah cervical menghalangi dan pembedahan
sendiri mungkin mengakibatkan ipsilateral phrenic kelumpuhan syaraf; ini biasanya
memaklumi baik dan temporer.
lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

bahasan kotak: sabar untuk cardioversion

55-year-old pria dengan new-onset atrial fibrillation dijadwalkan untuk memilih

cardioversion.

apakah [yang merupakan] penanda untuk memilih cardioversion?

arus searah (dc cardioversion mungkin menggunakan menghabiskan supraventricular
dan ventricular tachyarrhythmia disebabkan oleh masuk kembali. ini tidak efektif untuk
arrhythmia dari peningkatan automaticity (multifocal atrial tachycardia atau
mencetuskan kegiatan (digitali toxicity. dengan serempak depolarizing seluruh
myocardium dan barangkali memperpanjang periode keras kepala, dc cardioversion
dapat menghabiskan atrial fibrillation dan berdebar, atrioventricular nodal masuk
kembali, membalas tachycardia dari preexcitation sindrom, dan ventricular tachycardia
atau fibrillation.
penanda khusus untuk sabar dengan atrial fibrillation termasuk berkenaan dengan
gejala fibrillation dari kurang dari 12 janga waktu bulan, sejarah embolism, serangan
baru-baru ini, dan tidak menjawab pengobatan. sabar dengan long-standing fibrillation,
besar atrium, penyakit paru-paru bersifat menghalangi kronis, congestive kegagalan
hati, atau mitral regurgitation punya tarif pengulangan tinggi. tempat permulaan
permainan golf biasanya melakukan ke mengesampingkan meninggalkan atrial cairan
menggumpal darah sebelum cardioversion. demikian cairan menggumpal khas lokasi di
meninggalkan atrial lampiran.
darurat cardioversion ditandakan untuk beberapa tachyarrhythmia berasosiasi dengan
signifikan hypotension, congestive kegagalan hati, atau angina (lihat bab 19.

bagaimana cardioversion melakukan?

meskipun biasanya melakukan oleh ahli jantung, kebutuhan akan dengan segera
cardioversion mungkin timbul di ruangan operasi, unit gawat darurat, atau selama
cardiopulmonary penyadaran (lihat bab 47. anesthesiologist harus oleh karena itu
menjadi terbiasa dengan teknik. berikut pemberian obat penenang berat atau anestesi
umum ringan, dc bantingan diterapkan oleh salah satu self-adhesive alas atau 8- ke 13-
cm dayung. lebih besar dayung membantu mereduksi beberapa shock-induced
myocardial necrosi dengan distribusi arus melalui daerah lebih luas. hasil energi harus
memegang di minimally efektif tingkat mencegah myocardial kerusakan. penempatan
elektrode dapat anterolateral atau anteroposterior. di pertama posisi, satu elektrode
ditempatkan pada sisi kanan angkasa antara tulang-tulang iga kedua hampir tulang
dada dan lain ditempatkan pada sisi kiri kelima angkasa antara tulang-tulang iga di
midclavicular garis. bila alas digunakan untuk anteroposterior teknik, satu ditempatkan
anteriorly melalui ventricular puncak di kelima angkasa antara tulang-tulang iga dan lain
di bawah sabar di meninggalkan infrascapular daerah.
untuk supraventricular tachycardia, dengan pengecualian terkemuka atrial fibrillation,
tingkat energi 25-50 j dapat dengan sukses mendirikan kembali normal sinu irama.
menyamakan bantingan harus menggunakan untuk semua tachyarrhythmia kecuali
ventricular fibrillation. waktu sinkronisasi pengiriman sehingga ini diberikan sepanjang
qr gabungan. jika bantingan terjadi di bagian jalan atau t gelombang (unsynchronized,
ini dapat menerjunkan banyak serius arrhythmia, termasuk ventricular fibrillation.
semua pribadi medis harus berdiri jauh sabar dan tempat tidur sepanjang bantingan.
atrial fibrillation biasanya memerlukan sedikitnya 50-100 j. hemodynamically kandang
ventricular tachycardia dapat sering menghentikan dengan 25-50 j, tetapi ventricular
fibrillation dan tidak stabil ventricular tachycardia memerlukan 200-400 j (lihat bab 47.
dengan mengabaikan arrhythmia, aras tenaga lebih tinggi perlu bila pertama bantingan
tidak efektip. jika ventricular arrhythmia mengembangkan berikut bantingan awal,
lidocaine harus memberi sebelum berikut satu.

ahli jantung ingin lakukan cardioversion di ruangan pemulihan. ini tempat tepat untuk
cardioversion?
memilih cardioversion dapat melakukan di beberapa setting di mana sangu penuh untuk
cardiopulmonary penyadaran, termasuk berhubungan dengan jantung melangkah
kemampuan, segera tersedia. dokter mahir di pimpinan jalan udara harus hadir.
cardioversion paling umum melakukan di unit gawat darurat, kamar darurat, ruangan
pemulihan, atau berhubungan dengan jantung catheterization sederetan.

bagaimana akan kamu menilai sabar ini?

sabar harus mengevaluasi dan perlakukan sebagai walaupun dia menerima obat bius
umum di ruangan operasi. sabar harus cepat untuk 6-8 h sebelum prosedur ke lorot
resiko aspirasi; refleks jalan udara akan [jadi] murung dengan obat penenang dan agen
obat bius. 12-lead ecg dilakukan segera sebelum prosedur menegaskan bahwa
arrhythmia masih menyajikan; yang lain dilakukan segera setelah itu menegaskan irama
baru. preoperative nilai laboratorium harus dalam keterbatasan normal karena
kekalutan berkenaan dengan metabolisme, terutama elektrolit dan acid-base
abnormalitie, mungkin berperan untuk arrhythmia; jika tidak mengoreksi preoperatively,
mereka dapat reinitiate tachycardia berikut cardioversion. menahan digitali di sabar
tanpa bukti toxicity tidak perlu. quinidine atau lainnya antiarrhythmic sering mulai di
sabar dengan atrial fibrillation 1-2 hari sebelum prosedur membantu menjaga normal
sinu irama. sabar mungkin juga anticoagulated dengan warfarin untuk 1-2 minggu
sebelum cardioversion. tempat permulaan permainan golf mungkin melakukan segera
sebelum ke mengesampingkan atrial thrombu.

apakah [yang merupakan] monitor minim dan perlengkapan obat bius diperlukan?
minim mengawasi terdiri dari ecg, tekanan darah, dan nadi oximetry. precordial
stetoskop berguna untuk mengawasi suara napas. ini pokok ke monitor pasien tingkat
kesadaran; memelihara hubungan lisan terus-menerus dengan sabar mungkin metode
terbaik.
sebagai tambahan terhadap dc defibrillator mampu dari menyerahkan ke 400 j
(menyamakan atau unsynchronized dan transcutaneou melangkah, perlengkapan minim
harus meliputi yang berikut:

akses kedalam pembuluh darah andal.

fungsional bag-mask alat mampu dari mengirimkan 100% oksigen (lihat bab 3.

sumber oksigen dari toko dinding atau tangki penuh.

kotak jalan udara dengan dengan lidah dan jaringan penerbangan sengau dan tepat
laryngoscope dan endotracheal tabung.

peralatan sedotan fungsional.

kotak narkoba obat bius yang termasuk sedikitnya satu sedative-hypnotic sebaik
succinylcholine.

kereta tabrakan yang termasuk semua perlu narkoba dan perlengkapan untuk
cardiopulmonary penyadaran (lihat bab 47.

teknik obat bius apa akan tepat?

premedication tidak perlu. hanya sangat singkat (1-2 minimum) kehilangan daya ingat
atau anestesi umum ringan dibutuhkan. short-acting obat tidur (methohexital, propofol,
etomidate, atau benzodiazepine (misalnya, midazolam, mengazepam dapat
menggunakan. berikut preoxygenation dengan 60-100% oksigen untuk 3-5 minimum,
sedative-hypnotic diberikan di keuntungan kecil (misalnya, propofol, 50 mg atau
methohexital, 20 mg setiap 2-3 minimum (jika perlu) sementara memelihara hubungan
lisan dengan sabar. bantingan diantarkan bila sabar tidak lebih panjang dapat ke tukas
secara lisan; clinician menggunakan hilangnya kelopak mata refleks sebagai suatu titik-
akhir. bantingan biasanya membangunkan sabar. halangan jalan udara temporer atau
apnea mungkin mengamati, terutama jika lebih dari satu bantingan perlu.

apakah [yang merupakan] keruwetan cardioversion?

keruwetan termasuk temporer myocardial depresi, postshock arrhythmia, dan
embolism berkenaan dgn pembuluh darah. arrhythmia biasanya dalam kaitan dengan
sinkronisasi tidak cukup, tetapi bahkan suatu semestinya mengatur waktu
cardioversion dapat kadang-kadang mengakibatkan ventricular fibrillation. paling
arrhythmia temporer dan memisahkan secara spontan. meskipun sabar mungkin
mengembangkan st-segment elevasi, serum creatine phosphokinase tingkat (mb bagian
yang sangat kecil) biasanya normal. embolism mungkin bertanggung jawab untuk
terhenti membangkitkan.

bagaimana cara sabar mempedulikan untuk berikut cardioversion?

meskipun pemulihan kesadaran biasanya sangat cepat, sabar harus perlakukan suka
lain menerima anestesi umum (lihat bab 48. pemulihan juga khusus termasuk
mengawasi untuk keduanya pengulangan arrhythmia dan tanda embolism berkenaan
dengan otak.

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >

disarankan membaca

arrowsmith je, grocott hp, memutar jg, newman mf: keruwetan sistem nerves pusat
pembedahan berhubungan dengan jantung. br j anaesth 2000; 84: 378. [pmid:
10793601
beique fa, joffe d, tousignant g, konstadt s: echocardiography-based penilaian dan
manajemen atherosclerotic penyakit yang berkenaan dengan dada aorta. j cardiothorac
vasc anesth 1998; 12: 206. [pmid: 9583558
chassot p-g, truk pengangkut barang der pohon berdaun bentuk hati p, zaugg m, et al:
off-pump pembuluh nadi serangan jantung membypass pembedahan: fisiologi dan
pimpinan obat bius. br j anaesth 2004; 92: 400. [pmid: 14970136
comunale saya, truk pengangkut barang cott em: heparin-induced thrombocytopenia.
int anesthesiol clin 2004; 42: 27. [pmid: 15205638
masakkan dj: merubah pimpinan suhu untuk cardiopulmonary membypass. anesth
analg 1999; 88: 1254. [pmid: 10357328
davie lk: cardiopulmonary membypass di bayi dan anak-anak: bagaimana bisa berbeda?
j cardiothorac vasc anesth 1999; 13: 330. [pmid: 10392688
estafanou fg, barash pg, memutar jg: anestesi berhubungan dengan jantung: prinsip
dan pengamalan klinis, 2nd ed. lippincott, 2001.
gomez mn: magnesium dan penyakit cardiovasculer. anesthesiology 1998; 89: 222.
[pmid: 9667312
gravlee g: cardiopulmonary membypass. lippincott, william wilkin, 2000.
grocott hp, nussmeier na: neuroprotection di pembedahan berhubungan dengan
jantung. anesth clin utara 2003; 21: 487. [pmid: 14562562
hensley fa, burung layang-layang tidak, gravlee gp: praktis mendekati ke anestesi
berhubungan dengan jantung, 3rd ed. lippincott, william wilkin, 2003.
higgen tl: mengukur resiko dan menaksir hasil di pembedahan berhubungan dengan
jantung. j cardiothorac vasc anesth 1998; 12: 330.
hirsch dj, pembuat kaleng jr: kegagalan berhubungan dengan jantung dan
meninggalkan ventricular membantu alat. anesth clin utara 2003; 21: 625. [pmid:
14562569
teorema kam pca, egan mk: platelet glycoprotein iib/iiia antagonis. ilmu farmasi dan
pembangunan klinis. anesthesiology 2002; 96: 1237. [pmid: 11981166
kaplan ja, reich dl, kronstadt sn: anestesi berhubungan dengan jantung, 4th ed.
sebelah barat. b. saunder, 1999.
kaplan ja, danau cl, murray mj: anestesi vaskuler, 2nd ed. churchill livingstone, 2004.
kohr r, durieux m: ketamine: mengajar narkoba lama baru menipu. anesth analg 1998;
87: 1186. [pmid: 9806706
kronstadt sn, sherman sk, oka tahun: klinis transesophageal echocardiography, 2nd ed.
lippincott, william wilkin, 2003.
laffy jg, boylan jf, cheng dch: systemic berkenaan dengan radang menjawab
pembedahan berhubungan dengan jantung. anesthesiology 2002; 97: 215.
danau cl: pediatric anestesi berhubungan dengan jantung, 4th ed. lippincott, william
wilkin, 2004.
ling e, arellano r: peninjauan sistematik bukti mendukung menggunakan dari
cerebrospinal sistem pengaliran cair di thoracoabdominal aneurysm pembedahan untuk
cegahan paraplegia. anesthesiology 2000; 93: 1115. [pmid: 11020769
martlew vj: perioperative manajemen sabar dengan kekalutan pembekuan. br j anaesth
2000; 85: 446. [pmid: 11103188
maslow, , schwartz, c: cardiopulmonary bypass-associated coagulopathie dan terapi
pencegahan penyakit. int anesthesiol clin 2004; 42: 103.
bertemu b: anestesi untuk meninggalkan ventricular membantu penempatan alat. j
cardiothorac vasc anesth 2000; 14: 316. [pmid: 10890490
myle p, daly dj, djaiani g, et al: sistematik meninjau mengamankan dan efektivitas fast-
track anestesi berhubungan dengan jantung. anesthesiology 2003; 99: 982. [pmid:
14508335
nanda nc, domanski mj: atlas transesophageal echocardiography. william wilkin, 1998.
otto cm: valvular penyakit jantung, 2nd ed. sebelah barat. b. saunder, 2003.
otto cm: buku teks klinis echocardiography, 3rd ed. sebelah barat. b. saunder, 2004.
taman, kw: protamine dan protamine reaksi. int anesthesiol clin 2004; 42: 135.
pintar t, collard cd: systemic berkenaan dengan radang menjawab cardiopulmonary
membypass. anesth clin utara 2003; 21: 453. [pmid: 14562560
poortmann g, schupfer g, roosen c, poelaert j: transesophageal echocardiographic
evaluasi meninggalkan ventricular fungsi. j cardiothorac vasc anesth 1999; 14: 588.
pravinkumar e, webster nr: mengenai/hitt dan alternatif anticoagulation: konsep arus.
br j anaesth 2003; 90: 676. [pmid: 12697598
priebe hj: picu perioperative myocardial ischaemia dan infarction. br j anaesth 2004;
93: 9. [pmid: 15096440
pua hl, bissonnette b: fisiologi berkenaan dengan otak di ilmu penyakit anak-anak
cardiopulmonary membypass. dapat j anaesth 1998; 45: 960. [pmid: 9836033
shanewise j, ramsay jg: off-pump pembedahan serangan jantung: bagaimana cara
ganjaran obat bius berbeda? anesth clin utara 2003; 21: 613. [pmid: 14562568
sherman sk: perioperative myocardial ischemia reperfusion luka. anesth clin utara 2003;
21: 465.
cahaya tsj, murray mj: intraoperative manajemen aortic aneurysm pembedahan. anesth
clin utara 2004; 22: 289. [pmid: 15182870
shore-lesserson l: mengawasi anticoagulation dan hemostasi di pembedahan
berhubungan dengan jantung. anesth clin utara 2003; 21: 511. [pmid: 14562563
bantai tf, greenberg c: heparin-associated thrombocytopenia dan trombosa.
anesthesiology 1997; 87: 667. [pmid: 9316974
stayer sa, andropoulo db, russell ia: obat bius manajemen sabar dewasa dengan
penyakit jantung penyakit bawaan. anesth clin utara 2003; 21: 653. [pmid: 14562571
steudel sebelah barat, hurford kami, zapol wm: menarik nafas berisi nitrat oksida:
biologi dasar dan aplikasi klinis. anesthesiology 1999; 91: 1090. [pmid: 10519513
stoneham md, knighton jd: keadaan tidak sadar regional untuk carotid endarterectomy.
br j anaesth 1999; 82: 910. [pmid: 10562788
membingungkan da, jone tj, rorie kd: neurophysiologic mengawasi dan hasil di
pembedahan cardiovasculer. j cardiothorac vasc anesth 1999; 13: 600. [pmid:
10527234
tempe dk, siddiquie dewa ra: kesadaran selama pembedahan berhubungan dengan
jantung. j cardiothorac vasc anesth 1999; 13: 214. [pmid: 10230961
anda d: buku teks cardiothoracic anestesi. mcgraw-hill, 2001.
willen hj, kessler km: transesophageal echocardiography di diagnosa penyakit yang
berkenaan dengan dada aorta: bagian ii-atherosclerotic dan penyakit traumatis aorta.
dada 2000; 117: 233.
yastrebov k: intraoperative pimpinan: carotid endarterectomie. anesth clin utara 2004;
22: 265. [pmid: 15182869
youngberg ja, danau cl, roizen mf, wilson r: berhubungan dengan jantung, vaskuler,
dan anestesi yang berkenaan dengan dada. churchill livingstone, 2000.
zaugg m, schaub mc, foëx p: myocardial luka dan cegahan nya di perioperative setting.
br j anaesth 2004; 93: 21. [pmid: 15145824

lange anesthesiology > seksi iv. fisiologi, pathophysiology, pimpinan obat bius > bab
21. anestesi untuk pembedahan cardiovasculer >