JOURNAL READING

OPTIMIZING MANAGEMENT OF OPEN FRACTURES IN CHILDREN

(Akshat Sharma, Vikas Gupta, Kumar Shashikant)

Oleh:

Norma Junita 1820221055

Pembimbing:

dr. Bambang Agus Teja, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH

JURUSAN KEDOKTERAN UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

JOURNAL READING

OPTIMIZING MANAGEMENT OF OPEN FRACTURES IN CHILDREN

(Akshat Sharma, Vikas Gupta, Kumar Shashikant )

Disusun oleh:
Norma Junita 1820221055

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal: Juli 2019

Mengetahui,
Pembimbing:

dr. Bambang Agus Teja, Sp.OT

 OPTIMIZING MANAGEMENT OF OPEN FRACTURES IN CHILDREN
Optimasi Manajemen Fraktur Terbuka pada Anak

Akshat Sharma, Vikas Gupta, Kumar Shashikant

ABSTRAK

Fraktur terbuka pada anak berbeda dari orang dewasa karena potensi penyembuhannya yang
lebih baik. Strategi manajemen untuk fraktur terbuka pada anak-anak berubah dengan
peningkatan dalam pemahaman kita tentang rekonstruksi jaringan lunak dan fiksasi fraktur.
Tinjauan literatur dilakukan untuk artikel yang meliputi manajemen fraktur terbuka pada
anak-anak. Landasan penatalaksanaan meliputi pencegahan infeksi, debridemen, dan
stabilisasi tulang dengan cakupan jaringan lunak. Cedera harus dikategorikan sesuai dengan
sistem klasifikasi trauma yang ditetapkan. Pemberian antibiotik yang tepat waktu penting
untuk mencegah infeksi. Manajemen jaringan lunak termasuk irigasi berlebihan dan
debridemen luka. Fraktur dapat distabilkan dengan berbagai cara nonoperatif dan operatif,
dengan mempertimbangkan kebutuhan khusus kerangka tumbuh dan peran periosteum yang
tebal dan aktif dalam penyembuhan patah tulang. Cakupan jaringan lunak yang diperlukan
tergantung pada tingkat cedera.

1
 I. PENDAHULUAN
Fraktur terbuka pada anak-anak dikaitkan dengan morbiditas yang cukup besar, dengan
peningkatan risiko komplikasi. Masih ada perdebatan tentang strategi pengendalian infeksi,
manajemen jaringan lunak, dan prinsip-prinsip fiksasi. Prinsip-prinsip yang terkait dengan
manajemen fraktur terbuka pada orang dewasa mungkin tidak berlaku untuk cedera terbuka
pediatrik. Tinjauan literatur komprehensif dari artikel yang diterbitkan di PubMed dilakukan
meliputi fraktur terbuka pada anak-anak dan manajemen fraktur terbuka. Literatur lain yang
ditinjau termasuk pedoman berbasis bukti tentang manajemen fraktur terbuka. Kata kunci
yang dimasukkan adalah fraktur terbuka, cedera, pediatrik, anak-anak, dan manajemen.
Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memahami konsep dan pedoman saat ini untuk
pengelolaan fraktur terbuka pada anak-anak.

II. INSIDENSI
Epidemiologi fraktur pediatrik terbuka masih belum sepenuhnya dipahami. Insiden
bervariasi dari pusat ke pusat, tetapi sebagian besar penulis setuju bahwa fraktur terbuka
meliputi 2%-9% dari semua fraktur anak, sementara perkiraan bervariasi dari 0,7% hingga
25%. Di India, Tandon et al. telah melaporkan kejadian 2,8% dari cedera terbuka pada 500
fraktur anak. Insidensinya hampir 10% pada anak dengan banyak cedera. Cedera di daerah
lain dari tubuh ditemukan setinggi 25% -50% pada anak-anak dengan fraktur terbuka. Fraktur
terbuka lebih sering terjadi pada anak laki-laki, mungkin karena peningkatan aktivitas di luar
ruangan. Insiden fraktur terbuka yang lebih rendah pada anak-anak yang lebih muda dari usia
sekolah dapat dikaitkan dengan lebih sedikit massa tubuh dengan peningkatan lemak tubuh.
Sebagian besar kasus fraktur terbuka pediatrik adalah akibat dari trauma berkecepatan tinggi,
termasuk kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian. Cedera kecepatan rendah
seperti jatuh atau cedera olahraga juga menyebabkan patah tulang terbuka, biasanya cedera
Tipe I. Cedera atletik pada remaja juga menyebabkan fraktur terbuka pada <5% kasus.
Cedera tembakan dan senjata api juga berkontribusi terhadap fraktur terbuka, hampir 50%
cedera tembak pada ekstremitas menghasilkan fraktur yang signifikan.
Sebagian besar fraktur terbuka telah dilaporkan melibatkan lengan bawah dan tibia.
Dalam analisis multisentrik retrospektif fraktur anak, Skaggs et al. telah melaporkan 34%
fraktur terbuka yang melibatkan tibia / fibula dan 32% di lengan diikuti oleh tangan (10%),
femur (6,7%), humerus (6,5%), pedis (4,3%), siku (2,5%), dan pergelangan kaki (2,3%).
Situs lain termasuk patela, panggul, dan klavikula menyumbang 1% dari cedera terbuka yang

2
dianalisis. Dari 40 tipe I fraktur terbuka yang dilaporkan oleh Iobst et al., 32 fraktur (80%)
melibatkan diafisis baik tulang atau ujung distal radius dan ulna [Gambar 1].

III. PENILAIAN DAN MANAJEMEN AWAL

Mempertimbangkan hubungan yang sering dari fraktur terbuka dengan cedera lain yang
berpotensi mengancam jiwa pada anak-anak, menstabilkan kondisi pasien adalah prioritas
utama. Manual dukungan kehidupan lanjut pediatrik dan dukungan kehidupan trauma lanjut
memberikan pedoman yang direkomendasikan untuk diikuti untuk resusitasi awal dan
manajemen anak yang terluka. Jumlah perdarahan harus dinilai dan diganti secara tepat. Jalur
intravena bore besar dipasang dan resusitasi cairan intravena dimulai segera. Dalam kasus
kesulitan dalam akses intravena, infus intraoseus menggunakan jarum sumsum tulang besar
telah ditemukan sebagai rute yang efektif dan aman untuk pemberian cairan pada anak-anak
dalam kondisi darurat.
Evaluasi dan manajemen ortopedi harus dilakukan setelah kondisi pasien yang
mengancam jiwa segera distabilkan. Informasi tentang sifat dan mekanisme cedera sangat
penting bagi ahli bedah trauma untuk menilai cedera sehubungan dengan keparahan, cedera
terkait lainnya, dan tingkat kontaminasi lingkungan [Tabel 1].

3
 Semua temuan fisik harus dicatat dengan cermat, dan sifat cedera dan perawatan yang
diperlukan, bersama dengan masalah neurologis atau vaskular, harus dikomunikasikan
kepada orang tua.
Profilaksis antitetanus harus diberikan di ruang gawat darurat. Dosis tunggal tetanus
toksoid diberikan pada pasien yang belum memiliki dosis tetanus dalam 5 tahun terakhir atau
yang status imunisasinya tidak diketahui. Asumsi imunisasi lengkap untuk usia mungkin
penuh dengan konsekuensi serius. Imunoglobulin tetanus manusia dianggap memberikan
perlindungan segera, tetapi indikasi pada anak-anak tidak jelas.

IV. KLASIFIKASI CEDERA

Sistem yang umum digunakan untuk menilai dan mengklasifikasikan cedera terbuka
adalah sebagai berikut:
1. Mangled Extremity Severity score
Mangled Extremity Severity Score (MESS) [Tabel 2] membantu mengidentifikasi
pasien yang mungkin mendapat manfaat dari amputasi primer. Skor 7 atau lebih
merupakan prediksi amputasi. Meskipun spesifik, klasifikasi ini memiliki kelemahan
sensitivitas rendah dan lebih cocok untuk ekstremitas dengan cedera pembuluh darah

4
2. Modified Gustillo and Anderson Classification
Ini adalah salah satu sistem penilaian yang paling umum digunakan untuk orang
dewasa dan anak-anak [Tabel 3]. Karena tingkat sebenarnya dari cedera jaringan
lunak mungkin tidak menjadi jelas pada awalnya, penilaian sebaiknya dilakukan pada
saat operasi setelah eksplorasi dan debridemen luka. Penilaian itu sendiri dapat
berubah dengan setiap debridement. Sistem ini telah dikritik karena kurangnya
persetujuan antar antar pengamat.
3. Sistem AO / ASIF
Ini memungkinkan deskripsi lengkap dari kompleks cedera dan dianggap lebih mudah
untuk komputerisasi, audit, dan penelitian dengan persetujuan antar pengamat yang
lebih baik [Tabel 4]. Klasifikasi fraktur AO/ASIF digunakan untuk
mengklasifikasikan cedera tulang. Penggunaannya dibatasi oleh kompleksitas sistem.
4. Ganga Hospital Open Injury Severity Score
Menyadari bias berat dari sebagian besar sistem penilaian yang tersedia terhadap
cedera vaskular dan upaya untuk memperoleh "skor amputasi," Ganga Hospital Open
Injury Severity Score dikembangkan [Tabel 5]. Ini termasuk peran kondisi
komorbiditas dan dirancang untuk membantu ahli bedah mengidentifikasi
rekonstruksi yang membutuhkan pasca debridemen. Skor kulit 3 atau lebih
memprediksi rekonstruksi jaringan lunak yang kompleks, sedangkan skor 17 atau
lebih tinggi merupakan prediksi amputasi [Gambar 2].

5
 Klasifikasi dan sistem penilaian lainnya
meliputi:
a. NISSSA adalah akronim untuk cedera Saraf, Iskemia, cedera jaringan lunak, Cedera
Tulang, Syok, dan Usia; memiliki skor total 16. Ditemukan lebih sensitif dan
spesifik daripada MESS. Efek sensasi plantar pada hasil keseluruhan terlalu
ditekankan.
b. Limb Salvage Index yang diusulkan oleh Russell et al. mengevaluasi tujuh variabel
dalam cedera, yaitu arteri, saraf, tulang, kulit, otot, sistem vena dalam, dan waktu
iskemia hangat. Skor 6 atau lebih tinggi dianggap sebagai kriteria untuk amputasi.
Indeks tidak menikmati penerimaan yang luas.
c. Klasifikasi Byrd dan Spicer menilai cedera menjadi empat jenis berdasarkan pada
vaskularisasi endosteal dan periosteal dan status jaringan lunak di sekitarnya serta
menyarankan cakupan lipatan untuk cedera Tipe III dan Tipe IV. Variabilitas antar
pengamat yang besar membatasi aplikasi praktisnya.

6
 d. Hannover Fracture Scale menggabungkan deskripsi fraktur dengan penilaian kulit,
jaringan lunak dalam, amputasi, sindrom iskemia atau kompartemen, saraf,
kontaminasi, apusan bakteriologis, dan onset pengobatan. Bias berat terhadap
adanya cedera vaskular dan ketergantungan pada sampel bakteriologis membatasi
penggunaannya.
Kami menggunakan sistem Gustillo-Anderson untuk menilai cedera terbuka dalam
praktik kami.

V. PRINSIP MANAJEMEN

V.1 Pencegahan Infeksi dan Profilaksis Antibiotik

Pencegahan infeksi membentuk salah satu tujuan utama manajemen fraktur terbuka. Ini
termasuk pemberian antibiotik, debridemen bedah, manajemen jaringan lunak, dan stabilisasi
fraktur [Tabel 6].

Pemberian antibiotik yang tepat waktu dan tepat dosis terbukti sangat penting dalam
penatalaksanaan infeksi. Literatur saat ini merekomendasikan pemberian antibiotik segera
dalam waktu 3 jam setelah cedera. Penundaan lebih dari 3 jam telah terbukti meningkatkan
tingkat infeksi. Durasi terapi antibiotik masih bisa diperdebatkan, karena tidak ada penelitian
yang menunjukkan pengaruh durasi pada tingkat infeksi. Faktanya, tidak ada perbedaan
dalam tingkat infeksi yang dicatat ketika terapi diberikan selama 1 hari atau 5 hari. Namun,
sebagian besar penulis merekomendasikan terapi antibiotik yang berlangsung selama 24-48
jam untuk fraktur Gustillo Tipe I dan II dan 72 jam terapi antibiotik untuk Cedera tipe III,
yang dapat dikurangi menjadi 24 jam setelah manajemen jaringan lunak definitif. Idealnya,
perlindungan antibiotik terhadap organisme Gram-positif dan Gram-negatif harus disediakan.
Sebagian besar penulis merekomendasikan sefalosporin generasi pertama (Cefazolin) untuk
pasien dengan tipe I atau tipe II. Pada cedera Tipe II dan Tipe III yang parah, gentamisin
ditambahkan. Obat-obatan antiklostridial dapat ditambahkan jika ada cedera di pertanian atau
cedera iskemik di mana pertumbuhan bakteri anaerob dapat terjadi karena tekanan oksigen
yang rendah. Penggunaan manik-manik polimetil-metakrilat yang diresapi antibiotik telah

7
terbukti mengurangi tingkat infeksi pada fraktur tibialis terbuka pada orang dewasa. Teknik
kantong manik terdiri dari penempatan rantai manik antibiotik di luka terbuka, ditutupi dan
disegel oleh film luka polietilen berpori perekat, diganti setiap 2-3 hari. Ini mencegah
kontaminasi lebih lanjut sambil mempertahankan lingkungan luka aerobik. Namun, peran
terapi antibiotik lokal belum diteliti secara memadai pada anak-anak. Para penulis
merekomendasikan pemberian segera sefalosporin / co-amoxiclav intravena generasi pertama
saja untuk cedera Tipe I selama 24 jam. Clindamycin digunakan dalam kasus alergi penisilin.
Gentamicin ditambahkan untuk cedera Tipe II dan Tipe III. Profilaksis antibiotik untuk
cedera Tipe II dilanjutkan selama 24 jam, sedangkan untuk cedera Tipe III, 72 jam profilaksis
diberikan. Metronidazole ditambahkan untuk cedera yang terkait dengan kontaminasi
pertanian atau vegetatif. Tidak ada pedoman konklusif untuk antibiotik oral yang tersedia dan
diberikan lebih dari 72 jam secara individual.

V.2 Waktu Operasi

Ini telah menjadi bagian dari pengajaran tradisional untuk mengadvokasi debridemen
luka dalam waktu 6 jam setelah cedera. Hanya beberapa studi klinis yang mendukung konsep
ini. Rekomendasi saat ini menyarankan eksisi luka pada fraktur terbuka dalam 24 jam setelah
cedera. Eksplorasi langsung dari luka diindikasikan hanya dengan adanya kontaminasi luka
berat, sindrom kompartemen, ekstremitas yang terdevaskularisasi, atau pada anak yang

8
multipel cedera. Dalam praktik kami, cedera terbuka ditangani dengan segera dalam waktu 24
jam.

V.3 Manajemen Jaringan Lunak

Manajemen jaringan lunak sangat penting untuk menjaga lingkungan yang kondusif
untuk penyembuhan fraktur dan mencegah infeksi. Konsep "Pendekatan Orthoplastik" adalah
pendekatan terpadu untuk mengatasi fiksasi fraktur dan manajemen jaringan lunak.
Irigasi bertindak secara tambahan untuk mengurangi pertumbuhan mikroba pada luka.
Bilas pulsatil tekanan tinggi mungkin berguna untuk menghilangkan puing-puing partikulat
besar dan benda asing, tetapi hal itu tetap menjadi bahan perdebatan sehubungan dengan
kemungkinan kerusakan jaringan lunak, mendorong bahan asing ke dalam luka, dan
peningkatan paradoks dalam jumlah bakteri. Disarankan penggunaan rutin sistem tekanan
rendah, sementara sistem tekanan tinggi harus membatasi tekanan hingga 50 psi. Anglen
merekomendasikan solusi 3 L untuk irigasi fraktur Grade 1, 6 L untuk fraktur Grade 2, dan 9
L untuk fraktur Grade 3. Penggunaan volume tinggi dalam luka kecil dapat menyebabkan
peningkatan tekanan kompartemen yang merusak. Oleh karena itu, penggunaan alat suntik
bulb dan / atau kantong cairan yang ditinggikan serta satu set pemberian lebih disukai.
Masih ada kontroversi mengenai solusi irigasi yang ideal. Penggunaan sabun,
bacitracin, dan benzalkonium chloride terbukti mengurangi jumlah awal, tetapi menunjukkan
peningkatan rebound menjadi 89% -120% bila dibandingkan dengan saline normal.
Antiseptik (mis., Povidone-iodine) diketahui memiliki efek negatif pada fungsi fibroblast,
aliran mikrovaskular, dan integritas endotel. Larutan povidone-iodine 1% lebih disukai
daripada larutan povidone-iodine 5%. Sifat farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik
membatasi penggunaannya sebagai solusi irigasi, bersama dengan biaya tinggi dan risiko
anafilaksis. Crowley et al. merekomendasikan penggunaan salin normal tanpa aditif dan
antibiotik. Para penulis merekomendasikan penggunaan irigasi tekanan rendah dan volume
tinggi dengan normal salin untuk irigasi.
Debridement bertujuan untuk menyediakan lingkungan luka dan fraktur semirip mungkin
dengan kondisi yang ditemukan dalam operasi fraktur tertutup. Konsep "Zona cedera" harus
diingat, yang menekankan perlunya menilai kembali jaringan yang mungkin terlihat sehat dan
penggunaan ekstensi luka untuk jaringan yang lebih dalam.
1. Sebuah tourniquet harus digunakan untuk memastikan area tanpa darah tanpa adanya
cedera vaskular
2. Penilaian jaringan, dangkal ke dalam, harus dilakukan

9
 3. Pengangkatan semua benda asing dan jaringan dengan viabilitas yang terganggu
termasuk otot, tulang, dan tepi kulit harus dilakukan. Ujung fraktur harus dibebaskan
dan dibersihkan
4. Perpanjangan luka di sepanjang garis fasciotomy untuk menjaga pembuluh perforator
dan evaluasi jaringan dari perifer ke pusat disarankan.
Jaringan otot didebridemen berdasarkan warna (merah muda), kontraktilitas (pada
cubitan), konsistensi (robek pada forsep saat retraksi), dan perdarahan kapiler (pada sayatan).
Perdarahan meduler dari tulang seharusnya tidak dianggap sebagai tanda viabilitas. Semua
fragmen yang lepas dan fragmen dengan perlekatan jaringan lunak avaskular harus
dihilangkan. Mungkin disarankan untuk menjaga fragmen tulang yang mengandung area
besar tulang kartilago artikular. Penutupan yang dapat diterima harus dimungkinkan setelah
satu atau dua debridemen, jika eksisi luka yang memadai telah dilakukan. Stewart et al. telah
menyarankan retensi jaringan dan tulang yang devitalisasi dari yang viabilitasnya diragukan
pada debridemen pertama, mengingat potensi penyembuhan yang baik dari anak-anak, dalam
kasus di mana debridemen kedua direncanakan.
Sebagian besar cedera tingkat rendah dapat diobati dengan memuaskan melalui satu
prosedur tunggal; namun disarankan untuk merencanakan prosedur debridement penilaian-
kedua pada cedera Kelas II dan Kelas III. Adalah bermanfaat untuk memiliki rencana
tindakan multidisiplin untuk cedera tipe III yang parah.
Sementara debridemen bedah formal adalah aturan untuk fraktur terbuka, beberapa penelitian
telah menunjukkan hasil yang baik dengan manajemen fraktur tipe I non operatif. Protokol
yang biasanya direkomendasikan terdiri dari antibiotik inisial, debridemen dengan saline,
dressing, reduksi, dan aplikasi cast. Iobst et al. merawat empat puluh pediatrik fraktur terbuka
tipe I dan melaporkan tingkat infeksi 2,5%. Bazzi et al. tidak menemukan infeksi pada empat
puluh pasien setelah perawatan nonoperatif. Dengan tidak adanya bukti Level I yang
mendukung protokol tersebut, irigasi bedah formal dan debridemen harus dilakukan pada
semua fraktur terbuka.
Penting untuk diingat bahwa fraktur terbuka tidak menandakan kompartemen terbuka.
Pendekatan profilaksis yang agresif dengan ambang batas rendah untuk fasciotomi harus
dilakukan. Dalam kasus dengan cedera vaskular dan cedera himpitan parah, fasciotomi
profilaksis harus dilakukan.
Penutupan jaringan lunak untuk fraktur terbuka perlu direncanakan dan kesulitan harus
diantisipasi, sebelum fiksasi. Cullen et al. menganjurkan bahwa dengan tidak adanya
kontaminasi kotor atau kerusakan yang luas, fraktur terbuka Tipe I atau II dapat ditutup

10
melalui saluran pembuangan. Zalavras dkk., Menyarankan agar tidak dilakukan penutupan
primer fraktur terbuka, untuk meminimalkan risiko gangren gas, dan mengusulkan untuk
kembali ke ruang operasi dalam 24-48 jam untuk penilaian ulang. Juga dapat
dipertimbangkan penutupan primer ekstensi luka, sementara membiarkan luka itu sendiri
terbuka.
Waktu penutupan tetap menjadi masalah kontroversial. Sebagian besar penulis setuju bahwa
tingkat infeksi meningkat jika penutupan ditunda melebihi 7 hari, tetapi melaporkan tidak ada
perbedaan jika penutupan dilakukan <3 hari atau antara 3 dan 7 hari. Konsep "fix and flap"
dengan flap otot tervaskularisasi definitive langsung dengan split-thickness graft oleh Gopal
et al. telah menunjukkan hasil yang baik. Jika penutupan ditunda, berbagai metode seperti
teknik kantong manik antibiotik, penutupan dengan bantuan vakum, dan porcine allograft
dapat digunakan sebagai pembalut sementara untuk mencegah kontaminasi.
Split-thickness skin graft dapat digunakan pada sebagian besar luka terbuka. Luka
terbuka besar dengan tulang terbuka membutuhkan penutupan lokal atau free flap. Muscle-
free flap dikatakan memberikan perlindungan yang sangat baik karena sifat plastik,
menghilangkan ruang mati, meningkatkan vaskularisasi, dan mencegah infeksi. Flap
fasciokutan memberikan pilihan yang sederhana dan serbaguna untuk perlindungan dan
mencegah pengorbanan otot. Pedoman saat ini menganjurkan flap fasciocutaneous untuk area
metafisis.
Komplikasi khusus sekitar 0,5-2 cm pertumbuhan berlebih yang diamati setelah fraktur
femur atau tibialis pada anak kecil juga dapat memungkinkan pemendekan awal hampir 1 cm
untuk mengurangi ketegangan jaringan lunak dan ukuran cacat.

VI. STABILISASI FRAKTUR

Fiksasi pada fraktur terbuka harus ditujukan untuk memberikan fiksasi fraktur yang
stabil dan memfasilitasi perawatan luka, selain mengurangi rasa sakit; mencegah kerusakan
jaringan lunak lebih lanjut dari fragmen fraktur; mengembalikan panjang, perataan, dan
rotasi; dan mendukung respon host yang kuat terhadap mikroba meskipun ada implan logam.
Stabilisasi fraktur pada anak-anak juga dipengaruhi oleh perbedaan fisiologis antara orang
dewasa dan anak-anak. Kehadiran physis terbuka harus diingat sebelum merencanakan
fiksasi, karena gangguan pertumbuhan iatrogenik harus dihindari di semua keadaan. Pada
anak-anak, fiksasi kaku tidak selalu sama pentingnya seperti pada orang dewasa. Namun
harus diingat bahwa dengan bertambahnya usia anak, kemampuan penyembuhan mendekati
orang dewasa, dan kebutuhan untuk fiksasi yang lebih kaku meningkat, dibandingkan dengan

11
anak kecil. Periosteum yang masih baik juga menunjukkan potensi luar biasa untuk
regenerasi tulang, bahkan dalam kondisi kehilangan tulang yang cukup besar, dan
pencangkokan tulang jarang diperlukan.
Berbagai implan dan konstruksi fiksasi ada di tangan dokter bedah, keputusannya
sendiri harus disesuaikan dengan tulang yang terlibat, lokasi di dalam tulang, tingkat
kerusakan dan kontaminasi jaringan lunak, dan status fisiologis pasien. Pertimbangan penting
lainnya adalah jumlah kehilangan tulang; faktor logistik; dan kebutuhan untuk transfer ke
pusat yang lebih tinggi, cedera pembuluh darah, dan penutupan jaringan lunak yang
direncanakan.
Traksi atau gips tidak memberikan fiksasi yang memadai, dan penggunaannya
umumnya diperdebatkan. Fixator eksternal dapat digunakan untuk fiksasi sementara dan
definitif. Fixator eksternal membentuk alat integral dalam ortopedi pengendalian kerusakan,
untuk stabilisasi sementara, perawatan luka, dan perawatan yang lebih baik. Waktu operasi
yang lebih pendek dan kehilangan darah yang lebih sedikit telah terbukti menjadi keunggulan
tersendiri pada rata-rata pasien. Indikasi lain untuk penggunaan fixator eksternal termasuk
kerusakan jaringan lunak yang luas dengan kontaminasi; kominusi dan kehilangan tulang
parah, pada pasien yang secara medis tidak layak; fraktur dengan luka bakar; dan cedera
vaskular yang membutuhkan perbaikan [Gambar 3]. Fixator cincin dan monolateral juga
dapat digunakan terutama ketika transportasi tulang diantisipasi. Komplikasi fiksasi eksternal
termasuk infeksi saluran-pin, malalignment, dan penyembuhan yang tertunda, sementara
yang lain timbul karena konversi ke bentuk fiksasi lainnya.

Penggunaan wire Kirschner perkutan telah terbukti memberikan fiksasi yang memadai
dalam sebagian besar kasus fraktur radius distal, ulna distal, fraktur supracondylar, fraktur
tibialis distal, dll. Keuntungan dari wire halus Kirschner melintasi physis tanpa menyebabkan
12
kelainan pertumbuhan menjadikannya implan yang cocok untuk cedera epifisis juga.
Penggunaan paku intramedulla fleksibel pada fraktur lengan bawah [Gambar 4] dan fraktur
diafisis dan metadiafisis nonkominutif pada femur dan tibia memberikan akses jaringan lunak
yang superior, kosmesis, dan rehabilitasi dini. Penggunaan pelat dan sekrup untuk fiksasi
internal pada fraktur terbuka telah dilaporkan dalam beberapa penelitian untuk fraktur femur
dan lengan bawah.

VII. FRAKTUR SPESIFIK

VII.1 Humerus
Cedera humerus proksimal dapat dikelola dengan fiksasi wire Kirschner perkutan atau
paku elastis retrograde dengan hasil yang baik. Fraktur humerus diafisis terbuka (Kelas III A
dan III B) yang diobati dengan paku intramedulla terbukti memiliki hasil yang baik oleh Garg
et al. Irigasi, debridemen, reduksi, dan pinning untuk fraktur suprakondil direkomendasikan
[Gambar 5].

13
VII.2 Femur
Pilihan pengobatan untuk fraktur femur terbuka termasuk traksi dan gips spica, fixator
eksternal, paku intramedular, dan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Sebagian besar
penelitian menunjukkan hasil yang baik dengan traksi dan spica cast pinggul pada pasien
muda. Konsensus umum tampaknya lebih menyukai penggunaan spica cast pada anak-anak
<6 tahun, jika kondisi jaringan lunak memungkinkan. Paku intramedular elastis telah menjadi
metode perawatan yang disukai untuk fraktur femur diafisis. Indikasi termasuk pasien <13
tahun, berat <55 kg, dan patah tulang stabil.
Paku yang saling mengunci dapat digunakan setelahnya. Penggunaan fixator eksternal
disarankan hanya untuk fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang parah atau faktor-
faktor yang mencegah pemakuan, karena tingkat refraksi yang tinggi, jaringan parut, dan
penyatua tertunda yang terkait dengan fixator eksternal. Pelapisan jembatan submuskular
adalah pilihan lain untuk fraktur terbuka dengan pola kominusi atau kompleks, tetapi jarang
merupakan pengobatan pilihan.

VII.3 Tulang Kering

Pilihan untuk stabilisasi fraktur tibialis terbuka termasuk casting, pin dan plester, fiksasi
eksternal, paku intramedulla elastis, pelat dan sekrup, atau kombinasi. Casting telah biasa
digunakan untuk pengobatan fraktur tibialis, dan tren terbaru menunjukkan kecenderungan
yang meningkat untuk menggunakan casting untuk cedera Tipe I dan Tipe II, dengan
pemberian antibiotik dini dan debridemen luka.
Fiksasi eksternal telah menjadi pilihan yang lebih disukai untuk stabilisasi bedah
fraktur tibialis terbuka, dengan indikasi, seperti dibahas sebelumnya. Hull dan Bell juga
menganjurkan penggunaan fixator eksternal untuk fraktur tibia distal yang tidak stabil. Selain

14
itu, fixator eksternal dapat digunakan untuk merentangkan sendi jika terjadi fraktur
periartikular dan untuk mempertahankan kaki plantigrade pada cedera di sekitar kaki dan
pergelangan kaki.
Paku elastis telah berhasil digunakan pada fraktur tibialis terbuka. Banyak penulis telah
melaporkan waktu penyembuhan yang lebih pendek dan hasil fungsional yang superior
dengan penggunaannya pada fraktur diafisis tibial. Penggunaan pelat pengunci suprakutan
untuk pengobatan fraktur tibial terbuka dilaporkan oleh Radhakrishna dan Madhuri tanpa
insiden nonunion / malunion in 29 fraktur tibialis terbuka. Menurut penulis, pelat terkunci
suprakutan menggabungkan keuntungan dari stabilitas sudut, sekrup unicortical untuk fraktur
miring / parsial terutama dalam kasus fraktur juxtaphyseal, dan mengurangi tingkat infeksi.
Hasil fraktur tibialis terbuka tergantung pada sejumlah faktor. Para penulis telah
melaporkan hasil superior pada anak-anak yang lebih muda, terutama di bawah usia 6-8
tahun. Faktor-faktor lain termasuk keparahan cedera jaringan lunak, konfigurasi fraktur, dan
infeksi. Komplikasi fraktur terbuka yang paling ditakuti tetap infeksi, strategi yang telah
dibahas. Masalah dalam penyembuhan fraktur, meskipun lebih jarang dari pada orang
dewasa, dapat dihindari dengan pengendalian infeksi yang efektif, cakupan jaringan lunak
awal, dan fiksasi yang stabil. Kekakuan dan komplikasi lain juga jarang terjadi pada anak-
anak.

VIII. IKHTISAR

15
 Potensi penyembuhan jaringan pada anak-anak bersama dengan peran aktif periosteum
dalam pembentukan tulang membantu penyembuhan patah tulang terbuka. Peran pemberian
antibiotik yang tepat waktu dan debridemen yang memadai tidak dapat terlalu ditekankan.
Fiksasi fraktur yang stabil dan cakupan jaringan lunak yang kuat juga berkontribusi pada
pengurangan infeksi [Gambar 6].

16