RUMAH SAKIT "SYLVANI"

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 21 Binjai - Sumatera Utara

Telp. (061) 80045925, Fax. (061) 80045923

KWITANSI PENERIMAAN
Sudah diterima dari : BPJS MANDIRI Banyaknya Uang Rp. : 177,500
Untuk Pembayaran Biaya Perobatan
22:17:40
Nama Pasien : BOY HENDRA LUBIS No. Faktur : RJ-200519-0073
Umur Pasien : 27 No. Rekam Medis : 046681
Jenis Kelamin : L No. Kunjungan : 0013
Alamat : JATI KARYA Tanggal Rawatan : 20 May 2019
Status Pasien : BPJS Tanggal Bayar : 20 May 2019
nama instalasi : KLINIK PENYAKIT DALAM

KETERANGAN HARGA QTY JUMLAH (Rp)

Obat / Alkes :
Batugin elixir syr 120 mL 35,000 1 35,000
Levofloxacin 500 mg @100 2,500 3 7,500
Ranitidine 150 MG 1,000 14 14,000
BIC. NAT 1,000 21 21,000
77,500
Honor Dokter :
Konsultasi Dokter Spesialis (Rawat Jalan) - dr.Idwan 100,000 1 100,000
Haris, Sp.PD
100,000

Total Rp. 177,500

Discount Jasa Honor Dokter Rp. 0
Jasa Rumah Sakit Rp. 0
Retur Obat / Alkes Rp.
Rp.
Rp.
Total Discount Rp. 0
Deposite Pasien Rp.

: Total Bayar Rp. 177,500

:
Terbilang : ( Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah )

Payment : TIDAK TUNAI

--TIDAK TUNAI : Rp. 177,500
Binjai, 20 May 2019
Pasien/Keluarga/wali Kasir

BOY HENDRA LUBIS Suci Widiarti