Anda di halaman 1dari 71
UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN CTEV DENGAN TIMBULNYA DDH PADA ANAK USIA 6 BULAN SAMPAI

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN CTEV DENGAN TIMBULNYA DDH PADA ANAK USIA 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

TESIS

REZA RAHMAT

0706312310

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI JAKARTA DESEMBER 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

UNIVERSITAS INDONESIA HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN CTEV DENGAN TIMBULNYA DDH PADA ANAK USIA 6 BULAN SAMPAI

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN CTEV DENGAN TIMBULNYA DDH PADA ANAK USIA 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi

REZA RAHMAT

0706312310

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM STUDI ILMU ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI JAKARTA DESEMBER 2014

Hubungan antara

,

i

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

KATA PENGANTAR DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat, hidayah dan karunia-Nya kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas penelitian akhir ini.

1. 3.
1.
3.

4.

Saya menyadari sepenuhnya bahwa tugas ini akhirnya terselesaikan karena diberikan oleh-Nya orang-orang baik dalam hidup saya serta semua fasilitas yang terbaik. Karena bimbingan, bantuan, dorongan, kesempatan, kerjasama dan pengorbanan dari merekalah sehingga tugas penelitian saya ini dapat terselesaikan.

Karena itu, dalam kesempatan ini, dalam halaman sederhana ini, saya ingin mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada:

Dr. Aryadi Kurniawan, Sp.OT (K) selaku pembimbing utama penulisan

karya ilmiah ini, pendidik dan pengajar bidang Ilmu Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM. Kepada beliau saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, saran dan pengarahan yang telah membuka wawasan saya dan memacu saya dalam menyelesaikan tugas akhir ini. 2. Dr. Evita Kariani N, Sp.A (K) selaku pembimbing kedua penulisan karya

ilmiah ini, pendidik dan pengajar bidang Ilmu Kesehatan Anak Divisi Radiologi FKUI-RSCM, dan atas bimbingan serta ilmu yang beliau berikan.

Dr. Ifran Saleh SpOT (K-Spine), selaku Ketua Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM, Jakarta, atas didikan, bimbingan, ilmu, dan kesempatan belajar yang telah diberikan di RS Cipto Mangunkusumo selama masa pendidikan.

Seluruh staf pengajar Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi FKUI-RSCM, Jakarta atas didikan, bimbingan, ilmu, dan kesempatan belajar serta pelatihan keterampilan yang telah diberikan di RS Cipto Mangunkusumo selama masa pendidikan.

Hubungan antara

,

v

Reza Rahmat, FK UI, 2014

5.

dr. M Sopiyudin Dahlan, M.Epid. selaku pembimbing statistik penulisan tesis ini.

6. Istri saya dr. Pratidina Paramita dan putra saya Rajendra Mahardika Warsa yang selalu memberi dukungan, kasih saying, dan menjadi tempat bertukar pikiran dalam menyelesaikan penulisan tesis ini.

7. 8.
7.
8.

Ayah saya Prof. dr. Usman Chatib Warsa, Sp.MK, Ph.D, ibu saya Etty

Heriyati, ibu mertua saya Triningsih Puspitowati, kakak saya Irfan Samiadji dan juga adik saya Lia Handayani serta keluarga lainnya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang selalu memberikan dukungan dan merelakan waktu bersama demi pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

Teman-teman saya Almu, Erica, Carles, Wildan, Budi, Fachry dan Dody serta adik-adik kelas saya Aji, Deryl, Jessica, Aldo dan teman-teman yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu namanya di sini yang telah banyak membantu dalam memberikan masukan, saran dan kritikan serta koreksi dalam penelitian dan penulisan tesis ini.

Akhir kata, saya berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan dari semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan.

Jakarta, 22 Desember 2014

Reza Rahmat

Hubungan antara

,

vi

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

ABSTRAK

Nama

Program studi : Orthopaedi dan Traumatologi

Judul

: Reza Rahmat

: Hubungan antara kejadian CTEV dengan timbulnya DDH pada anak

usia 6 bulan sampai 5 Tahun

dengan timbulnya DDH pada anak usia 6 bulan sampai 5 Tahun Pendahuluan: Congenital Talipes Equinovarus(CTEV) dan

Pendahuluan: Congenital Talipes Equinovarus(CTEV) dan Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) merupakan salah satu kelainan kongenital tersering dalam sistem muskuloskeletal. Pada patogenesis CTEV dan DDH, terdapat persamaan kemungkinan etiologi yaitu pada gaya mekanik intra-uterin panggul dan kaki yang menimbulkan gangguan perkembangan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi pasien CTEV yang menderita DDH, serta hubungan antara CTEV dengan timbulnya DDH.

Metode Penelitian: Penelitian ini adalah penelitian deskriptif analitik dengan desain studi potong lintang. Dari data registrasi CTEV di Poliklinik Orthopaedi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo tahun 2011-2012 ditemukan 91 orang anak dengan CTEV primer. Dilakukan skrining dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengeksklusi pasien di luar rentang usia 6 bulan hingga 5 tahun, pasien dengan gangguan neuromuskular, dan kelainan kongenital. Terdapat 22 orang pasien yang memenuhi kriteria tersebut dan dilakukan pemeriksaan foto polos panggul untuk mengukur Indeks Acetabular (IA). IA<25° dinyatakan normal, 25-30° dinyatakan borderline DDH, dan >30° dinyatakan displasia berat.

Temuan dan Diskusi Penelitian: Terdapat distribusi pasien yang homogen secara jenis kelamin (50% laki-laki, 50% perempuan), dan lokasi CTEV (50% bilateral, 50% unilateral). Didapatkan 19 subyek dengan IA di bawah 25 0 dan 1 subyek dengan IA antara 25-30 0 . Didapatkan 2 subyek (9%) yang memiliki dysplastic hip dengan IA di atas nilai normal 30 0 , kedua subyek tersebut memiliki bilateral CTEV dan menjalani serial casting ≥ 8 kali. Tidak terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara prevalensi DDH dengan rentang usia (p = 1), dengan jenis kelamin (p = 0.89), dengan lokasi CTEV (p = 0.89), dan dengan frekuensi casting (p = 0.05). Walaupun begitu, prevalensi hip dysplasia pada CTEV cenderung terjadi pada anak dengan CTEV bilateral dan menjalani serial casting ≥ 10 kali sehingga temuan ini dapat menjadi makna yang penting secara klinis.

Simpulan: Prevalensi displasia panggul pada anak CTEV berusia 6 bulan hingga 5 tahun pada penelitian ini adalah 9% dan cenderung dialami oleh anak dengan CTEV bilateral dan menjalani serial casting 8 kali atau lebih.

Kata kunci: CTEV, DDH, Acetabular Index

Hubungan antara

,

viii

Reza Rahmat, FK UI, 2014

ABSTRACT

Name

: Reza Rahmat

Study program

: Orthopaedic and Traumatology

Title

: The association between CTEV incidence and DDH in children from 6 months until 5 years old

and DDH in children from 6 months until 5 years old Introduction: Congenital Talipes Equinovarus (CTEV)

Introduction: Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) and Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) are one of the most common pediatric orthopaedic problems ini musculoskeletal system. There is similar pathogenesis between CTEV and DDH in mechanical force that causes developmental disorders. The goals of this research are to determine the prevalence of CTEV that will suffer DDH in later time, and the relationship between CTEV and DDH.

Methods: This is a descriptive analytic study with cross sectional design. Ninety one patients with primary CTEV were registered in Orthopaedic Clinic at Cipto Mangunkusumo Hospital between 2011 and 2012. To exclude patients with neuromuscular disorders and congenital problems; screening is performed by conducting historical and physical examination. Patients between age 6 months and 5 years were included in this study. Twenty two patients met the criteria and pelvic x- ray was performed to measure the Acetabular Index (AI). AI<25 0 was considered normal; AI 25-30 0 was borderline DDH; and AI >30 0 was considered severe dysplasia.

Result and Discussion: Patient distribution was homogenous in gender (50% are boys, 50% are girls), and the location of CTEV (50% bilateral and 50%). There were 19 subjects with AI lower than 25 0 and 1 subject with AI between 25 0 -30 0 . Both subjects underwent ≥ 8 times serial casting. There was no significant difference between DDH prevalence with age range (p = 1), with gender (p = 0.89), with CTEV location (p = 0.89), and with casting frequency (p = 0.05). However, dysplastic hip prevalence in CTEV tend to occur in bilateral CTEV with serial casting ≥ 10 times which could be important on clinical setting.

Conclusion: Hip dysplasia prevalence on children with CTEV aged 6 months to 5 years was 9% and tend to occur in children with bilateral CTEV underwent ≥ 10 times serial casting.

Keywords: CTEV, DDH, Acetabular Index

Hubungan antara

,

ix

Reza Rahmat, FK UI, 2014

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS HALAMAN PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAN UCAPAN TERIMA KASIH HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ABSTRAK ABSTRACT DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.2 Tujuan
Khusus
1.4 Kegunaan Penelitian
BAB II. KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN,
DAN HIPOTESIS
2.1 CTEV dan DDH
2.1.1 CTEV
2.1.2 DDH
2.2 Patofisiologi CTEV dan DDH
2.3 Temuan Klinis
2.4 Temuan Radiologis DDH
2.5 Penatalaksanaan DDH
2.6 Kerangka Pemikiran
2.6.1 Kerangka Teori
2.6.2 Kerangka Konsep

2.7 Hipotesis

BAB III. METODE PENELITIAN

3.1 Desain dan Tempat Penelitian

3.2 Populasi dan Sampel

3.3 Kriteria Penelitian 3.3.1 Kriteria Inklusi

Hubungan antara

,

x

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hal

i

ii

iv

v

vii

viii

ix

x

xii

xiii

xiv

1

1

3

3

3

3

3

5

5

5

6

8

10

12

17

23

23

23

23

24

24

24

24

24

3.3.2

Kriteria Ekslusi

24

3.4 Alur Penelitian

3.5 Variabel Penelitian

3.5.1 Variabel Dependen

3.5.2 Variabel Independen

3.8 3.9 3.6 Definisi Operasional 3.7 Cara Kerja Penelitian Analisis Data Implikasi Penelitian 3.10 Keterbatasan
3.8
3.9
3.6 Definisi Operasional
3.7 Cara Kerja Penelitian
Analisis Data
Implikasi Penelitian
3.10 Keterbatasan Penelitian
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian
4.1.2 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum pada CTE
4.1.3 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan
Usia Awal Terapi
4.1.4 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan
Lokasi CTEV
4.1.5 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan
Jumlah Casting
4.1.6 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan
Gender
4.2 Pengujian hipotesis
4.2.1 Analisis asosiasi antara Indeks asetabulum dengan
jenis kelamin
4.2.2 Analisis asosiasi Antara Indeks Asetabulum dengan
waktu terapi inisial
4.2.3 Analisa asosiasi indeks asetabulum berdasarkan
lokasi CTEV
4.2.4 Analisis asosiasi antara Indeks Asetabulum
berdasarkan jumlah casting
4.3 Pembahasan
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

Hubungan antara

,

xi

Reza Rahmat, FK UI, 2014

25

25

25

25

26

26

26

27

27

28

28

28

30

31

32

33

34

35

35

35

36

37

37

41

41

41

42

44

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi kelainan panggul menurut Graf Tabel 4.1. Karakteristik Subyek Tabel 4.2. Asosiasi antara Indeks asetabulum dengan jenis kelamin Tabel 4.3. Asosiasi antara Indeks asetabulum dengan waktu terapi inisial Tabel 4.4. Analisa asosiasi indeks asetabulum berdasarkan lokasi CTEV Tabel 4.5. Analisis asosiasi antara indeks asetabulum berdasarkan jumlah casting

asosiasi antara indeks asetabulum berdasarkan jumlah casting Hubungan antara , xii Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

xii

Reza Rahmat, FK UI, 2014

16

29

35

35

36

37

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Tampilan klinis dari CTEV Gambar 2.2. Foto X ray Pelvis AP Gambar 2.3. Center edge angle Gambar 2.4. Teknik dinamik USG hip Gambar 2.5. Ultrasonogram dan skema Graf tipe I Gambar 2.6. Ultrasonogram dan skema Graf tipe II Gambar 2.7. Ultrasonogram dan skema Graf tipe III Gambar 2.8. Algoritma evaluasi dan manajemen DDH pada anak usia 0-6 bulan Gambar 2.9. Kerangka Teori Gambar 2.10. Kerangka konsep Gambar 3.1. Alur Penelitian Gambar 4.1. Grafik Indeks Asetabulum pada Pasien CTEV Gambar 4.2. Grafik Indeks Asetabulum Berdasarkan Usia Awal Terapi Gambar 4.3. Grafik Indeks Asetabulum Berdasarkan Lokasi CTEV Gambar 4.4. Distribusi derajat indeks acetabulum berdasarkan jumlah casting Gambar 4.5. Distribusi derajat indeks acetabulum berdasarkan jenis kelamin

derajat indeks acetabulum berdasarkan jenis kelamin Hubungan antara , xiii Reza Rahmat, FK UI, 2014 11

Hubungan antara

,

xiii

Reza Rahmat, FK UI, 2014

11

13

14

15

17

17

17

20

23

23

25

30

31

32

33

34

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Pelaksanaan penelitian Lampiran 2. Lembar pengesahan kaji etik Lampiran 3. Lembar persetujuan (Informed Consent) Lampiran 4. Surat pernyataan pengukuran acetabular index

Lampiran 4. Surat pernyataan pengukuran acetabular index Hubungan antara , xiv Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

xiv

Reza Rahmat, FK UI, 2014

44

48

49

55

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau sering disebut clubfoot adalah deformitas dari kaki pada posisi talus menunjuk ke arah bawah (equinus), talar neck berdeviasi kearah tengah dan talar body berotasi sedikit ke luar dalam hubungannya dengan tulang kalkaneus, navikular dan seluruh kaki depan bergeser ke tengah dan supinasi. 1 Developmental displasia of the Hip (DDH) adalah pertumbuhan abnormal dari panggul yang meliputi subluksasi kaput femur, displasia asetabulum dan dislokasi kaput femur dari asetabulum. 1,2,3,4,5 Pada neonatus dengan DDH, kaput femur dapat mengalami dislokasi dan tereduksi secara spontan kedalam asetabulum. Pada anak yang lebih dewasa, kaput femur akan mengalami dislokasi menetap akibat perkembangan kaput femur dan asetabulum. Hingga saat ini belum diketahui secara pasti apakah ketidakstabilan panggul pada DDH muncul akibat dislokasi dan subluksasi kaput femur sehingga mempengaruhi perkembangan asetabulum, atau akibat displasia asetabulum primer. 5

asetabulum , atau akibat displasia asetabulum primer. 5 Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan

Insiden dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden CTEV sebesar 2 kasus setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki dengan perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Lima puluh persen bersifat bilateral. 1,6 Insiden DDH diperkirakan sekitar 1 tiap 1000 kelahiran hidup. Secara epidemiologi panggul kiri lebih sering mengalami DDH dibanding panggul kanan, dan unilateral DDH lebih sering terjadi daripada bilateral. Bayi perempuan lebih sering terkena dibandingkan bayi laki-laki, dengan rasio sekitar 7:1. 3,4 Manfaat dari deteksi dini DDH pada pasien CTEV dengan penggunaan USG adalah dapat mendeteksi terjadinya DDH secara dini secara non invasif dan USG dapat dilakukan dengan cepat, dipercaya hasilnya dan pemeriksaannya dapat diterima oleh pasien dan keluarganya. Dengan deteksi dini DDH dapat diketahui dengan cepat dan diterapi. Taylor dan Clarke, dkk dalam

Hubungan antara

,

1

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

2

suatu studi prospektif selama 6 tahun, melaporkan hasil terapi DDH pada 1000 kelahiran. Tiga ratus tujuh puluh panggul diketahui abnormal dari USG dan kemudian diterapi dengan Pavlik harness, 354 panggul (95,7%) diantaranya berhasil direduksi, 16 panggul membutuhkan operasi. Dari semua panggul yang diterapi dengan Pavlik harness, hanya satu (0,3%) yang timbul tanda osteonekrosis ringan. 7 Persentase keberhasilan anak yang diterapi dengan Pavlik harness selama awal bulan pertama kehidupan adalah 85-95%. Studi yang dilakukan oleh Grill, dkk untuk European Paediatric Orthopaedic Society mengevaluasi terapi Pavlik harness pada 3611 panggul dari 2636 pasien. Terdapat reduksi pada 92% dari 95% displasia panggul. 8

Terdapat reduksi pada 92% dari 95% displasia panggul. 8 Deformitas kaki pada neonatus dan developmental displasia

Deformitas kaki pada neonatus dan developmental displasia of hip (DDH) adalah dua buah kelainan ortopaedi pediatri yang cukup sering ditemukan. 9 Hingga saat ini, etiologi kedua kelainan tersebut masih belum diketahui secara pasti. 11 Namun, dalam kepustakaan dikatakan ada kemungkinan hubungan antara deformitas tungkai bawah dengan risiko DDH. Dari data skrining DDH yang dilakukan oleh The Standing Medical Advisory Committee dan Standing Nursery and Midwifery Advisory Committee di Inggris pada tahun 1969 hingga 1986, didapatkan bahwa deformitas pada kaki, riwayat keluarga, riwayat sungsang, tortikolis, dan oligohidramnion merupakan faktor risiko dari DDH. 10 Faktor-faktor tersebut berhubungan dengan 30-31% kasus DDH yang signifikan secara ultrasonografi. Saat ini, The National Skrining Committee di Inggris menganggap abnormalitas pada kaki sebagai faktor risiko pada DDH. 9 Beberapa kepustakaan juga menyatakan kemungkinan hubungan deformitas tungkai bawah sebagai faktor risiko DDH. Oleh karena itu, skrining Radiografi panggul direkomendasikan untuk mengeksklusi occult DDH pada anak dengan clubfoot. 10

Westberry, dkk melakukan studi untuk mencari hubungan clubfoot sebagai faktor risiko DDH selama 15 tahun, antara tahun 1983 hingga 1998, yang melibatkan 349 pasien dengan clubfoot idiopatik. Hasilnya, insiden DDH pada populasi

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

3

clubfoot idiopatik dalam penelitian ini hanya < 1%, sehingga skrining DDH pada populasi clubfoot idiopatik tidak wajib dilakukan. 10

Dengan angka kelahiran hidup bayi yang tinggi di Indonesia, memungkinkan dapat meningkatkan angka kejadian DDH. Karena itu skrining DDH merupakan langkah penting yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini DDH. Skrining DDH, baik secara radiologis maupun ultrasonografi jarang dilakukan pada pasien clubfoot di Indonesia. Berdasarkan hal tersebut, kami membuat sebuah studi yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara CTEV sebagai faktor risiko DDH di Indonesia dan menilai apakah perlu dilakukan skrining DDH pada pasien dengan CTEV di Indonesia.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Mengetahui insiden pasien CTEV yang kemudian menderita DDH 1.3.2
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui insiden pasien CTEV yang kemudian menderita DDH
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui hubungan antara CTEV dengan timbulnya DDH
2. Mengetahui perlunya skrining DDH pada pasien CTEV.
1.4. Kegunaan penelitian

1. 2. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: Apakah terdapat hubungan yang bermakna antara kejadian CTEV dengan timbulnya DDH pada pasien CTEV ?

1.4.1 Kegunaan metodologi

Dari keluaran studi ini diharapkan dapat memberikan masukan pada guidelines

anak yang menderita CTEV untuk dilakukan skrining.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

1.4.2 Kegunaan teoritis

4

Dari keluaran studi ini maka bisa diketahui hubungan antara kejadian CTEV

dengan timbulnya DDH di kemudian hari, dan apakah skrining DDH diperlukan pada pasien CTEV.

1.4.2 Kegunaan praktis

DDH diperlukan pada pasien CTEV . 1.4.2 Kegunaan praktis Pelayanan terhadap pasien akan menjadi lebih baik,

Pelayanan terhadap pasien akan menjadi lebih baik, karena dengan mengetahui keluaran studi ini akan dapat memberikan referensi yang bermanfaat mengenai perlunya tindakan preventif pada pasien CTEV, sehingga dapat mencegah timbulnya DDH di kemudian hari dan mengurangi beban yang harus ditanggung pasien untuk tindakan kuratif.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

5

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS

2.1 CTEV dan DDH 2.1.1 CTEV CTEV atau sering disebut Clubfoot adalah deformitas dari kaki pada posisi talus menunjuk ke arah bawah (equinus), bagian leher berdeviasi kearah tengah dan bagian tubuh berotasi sedikit ke luar dalam hubungannya dengan kalkaneus, navikular dan seluruh kaki depan bergeser ke tengah dan supinasi. 1 Insidensi dari CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden CTEV sebesar 2 kasus setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki dengan perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Lima puluh persen bersifat bilateral. 1,6

a. b.
a.
b.

Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. Pada beberapa kelainan adanya perkembangan defek fetal dimana terjadi ketidakseimbangan otot invertor dan evertor. Akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain :

Faktor mekanik intra uteri Faktor mekanik adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker dan Browne, dkk mengatakan bahwa adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus. Genetik Wynne dan Davis, dkk mengemukakan bahwa adanya mutasi gen yang menyebabkan fenotip CTEV. Insiden terjadinya DDH sangatlah bervariasi bergantung pada ras, jenis kelamin, dan riwayat keluarga. Insiden terjadinya DDH pada ras Tionghoa adalah 1,2/1000 kelahiran, pada ras kaukasia 6,8/1000 kelahiran. Lochmiller, dkk melaporkan angka kejadian CTEV pada laki laki

Hubungan antara

,

5

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

6

dibanding wanita sebesar 2,5:14, dan pasien dengan riwayat keluarga CTEV memiliki faktor resiko yang lebih besar.

c. Enterovirus (infeksi TORCH).

d. Gangguan perkembangan fetus

Atlas, dkk menemukan adanya abnormalitas pada bagian vaskular kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muskulus yang tidak berfungsi (muscle wasting) pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

e.
e.

Defek plasma sel primer Irani dan Sherman, dkk telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer. 2.1.2 DDH DDH adalah pertumbuhan abnormal dari panggul yang meliputi subluksasi kaput femur, displasia asetabulum dan dislokasi kaput femur dari asetabulum. 1,2,3,4 Pada neonatus dengan DDH, kaput femur dapat mengalami dislokasi dan tereduksi secara spontan ke dalam asetabulum. Pada anak yang lebih dewasa, kaput femur akan mengalami dislokasi menetap akibat perkembangan kaput femur dan asetabulum. Hingga saat ini belum diketahui secara pasti apakah ketidakstabilan panggul pada DDH muncul akibat dislokasi dan subluksasi kaput femur sehingga mempengaruhi perkembangan asetabulum, atau akibat displasia asetabulum primer. 5

Insiden DDH diperkirakan sekitar 1 tiap 1000 kelahiran hidup. Secara epidemiologi panggul kiri lebih sering mengalami DDH dibanding panggul kanan, dan unilateral DDH lebih sering terjadi daripada bilateral. Bayi perempuan lebih sering terkena dibandingkan bayi laki-laki, dengan rasio sekitar 7:1. 3,4 DDH lebih sering terjadi pada anak pertama dibandingkan anak kedua, ketiga dan seterusnya.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

7

Adanya riwayat keluarga dengan DDH merupakan salah satu faktor risiko timbulnya kelainan ini. Dan ras kulit putih diperkirakan lebih mudah mengalami DDH dibanding ras kulit hitam. 2,3,4,12

Beberapa penyebab DDH secara teoritis telah banyak dikemukakan, antara lain penyebab mekanik, hormon-induced joint laxity, displasia asetabulum primer dan faktor genetik. 1,2,3,4,12 Faktor genetik diduga kuat memiliki peran sebagai etiologi DDH dimana bayi kembar memiliki resiko DDH yang lebih tinggi satu sama lain, dan adanya riwayat keluarga dengan joint laxity juga meningkatkan resiko terjadinya DDH. Kelainan ini cenderung didapat pada individu yang memiliki riwayat DDH dalam keluarga, bahkan dalam seluruh populasi (contoh negara- negara di utara dan timur Mediterania). Wynne dan Davis pada tahun 1970 mengidentifikasi dua kelainan yang diturunkan, yang dapat menjadi predisposisi timbulnya DDH, yaitu kelemahan sendi generalisata (bersifat dominan) dan asetabulum yang dangkal (bersifat poligenik, terutama terlihat pada anak perempuan dan ibunya). Namun demikian, hal ini tidak bisa dianggap sebagai penyebab tunggal karena dari 4 atau 5 kasus hanya satu yang mengalami dislokasi. 15 Ortolani, dkk melaporkan bahwa 70% anak dengan DDH memiliki riwayat kelainan tersebut di dalam keluarganya. 11

riwayat kelainan tersebut di dalam keluarganya. 1 1 Faktor hormonal, yaitu tingginya kadar estrogen, progesteron

Faktor hormonal, yaitu tingginya kadar estrogen, progesteron dan relaxin pada ibu hamil di minggu-minggu terakhir kehamilan diduga menjadi pencetus DDH. 2,3,4,11 Tingginya kadar hormon tersebut diduga menyebabkan relaksasi pelvis saat proses kelahiran yang menyebabkan ligamentous laxity pada anak sehingga mempermudah terjadinya dislokasi kaput femur. 1,3,4,5,11

Faktor mekanik berupa malposisi intrauterin (terutama posisi Breech dengan tungkai ekstensi) diduga turut menyebabkan terjadinya DDH. Dislokasi unilateral biasanya mengenai panggul kiri, terutama pada presentasi vertex (occiput anterior sinistra) dimana panggul adduksi. 1,2,3,4,5 Faktor-faktor postnatal juga diduga berperan terhadap timbulnya instabilitas pada panggul dan displasia asetabulum.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

8

Kebiasaan meletakkan bayi dalam selimut dengan posisi ekstensi penuh pada panggul dan lutut serta kebiasaan menggendng bayi di belakang sehingga bayi dalam posisi abduksi akan mempermudah terjadinya DDH. 3,4,5

2.2. Patofisiologi CTEV dan DDH 2.2.1 CTEV

2.2.1.1 Jaringan Lunak 1. Otot gastroknemius mengecil 2. Tendon Achiles memendek dengan arah mediokaudal dan
2.2.1.1
Jaringan Lunak
1.
Otot gastroknemius mengecil
2.
Tendon Achiles memendek dengan arah mediokaudal dan menyebabkan
varus, begitupun pada tendon halucis longus dan digitorum komunis
3.
Tendon tibialis anterior dan posterior memendek, sehingga kaki bagian
depan (forefoot) menjadi aduksi
4.
Ligamen antara talus, kalkaneus, navikular menebal dan memendek.
2.2.1.2
Fasia plantaris menebal dan memendek, yang dengan kuat menahan kaki
pada posisi equinus dan membuat navikular dan kalkaneus dalam posisi
adduksi dan inversi
Tulang

Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, Talar neck melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial kaput talus, kalkaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Bentuk sendi-sendi tarsal relatif berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arkus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak fleksi dan makin kemedial makin bertambah fleksi. 11

Secara histologi dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligamen mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

9

dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan. 11 2.2.2. DDH Saat lahir, kondisi panggul meskipun tidak stabil, mungkin memiliki bentuk normal dengan kapsul sendi yang tertarik. Saat balita, terjadi sejumlah perubahan yaitu displasia asetabulum dan atau displasia femur proksimal. Kebanyakan hal ini disebabkan oleh proses adaptasi terhadap ketidakstabilan sendi yang menetap dan abnormal loading pada sendi. 3,4

yang menetap dan abnormal loading pada sendi. 3 , 4 kaput femur terdislokasi ke posterior, dan

kaput femur terdislokasi ke posterior, dan saat mengekstensikan panggul, kaput femur akan berada pada posterolateral lalu ke superolateral terhadap asetabulum. Kartilago sendi asetabulum dangkal dan dalam posisi anteversi. Kartilago kaput femur berukuran normal tetapi proses ossifikasi muncul terlambat. Kapsul sendi tertarik dan ligamentum teres memanjang. Labrum superior asetabulum dan tepi kapsul dapat terdorong ke dalam sendi akibat dislokasi kaput femur. Limbus fibrokartilaginosa ini dapat mencegah reduksi kaput femur. 3

Setelah anak mulai berjalan dan panggul mulai menahan beban, perubahan- perubahan ini akan menetap. Asetabulum dan leher femur akan tetap dalam posisi anteversi dan tekanan oleh kaput femur akan memacu terbentuknya sendi palsu di atas asetabulum yang dangkal. Kapsul kaput femur terjepit antara tepi asetabulum dan musculus psoas, membentuk tampilan seperti jam pasir. Seiring waktu, otot- otot di sekitarnya beradaptasi menjadi lebih pendek. 3

Pada DDH, hubungan antara kaput femur dan asetabulum dapat menghilang. Kaput femur dapat bergeser masuk dan keluar dari asetabulum. Perubahan patologis yang paling sering ditemukan adalah tonjolan kartilago asetabulum pada sisi superior, posterior dan inferior. Tonjolan ini oleh Ortolani disebut sebagai neolimbus. 2,3

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

10

Perkembangan normal asetabulum memerlukan keberadaan kaput femur di dalam asetabulum, oleh karena itu diagnosis harus ditegakkan dini agar reduksi dan fiksasi dapat dilakukan secepat mungkin sehingga dalam perkembangannya kaput femur akan menstimulasi perkembangan asetabulum. Kemampuan kartilago asetabulum untuk berkembang ditentukan oleh potensi pertumbuhan kartilago itu sendiri. Kerusakan yang terjadi pada kartilago asetabulum karena kaput femur yang terdislokasi atau percobaan reduksinya akan mempengaruhi potensi tersebut. 2,3

reduksinya akan mempengaruhi potensi tersebut. 2 , 3 2.3. Temuan Klinis 2.3.1 CTEV Pada CTEV sudah

2.3. Temuan Klinis 2.3.1 CTEV Pada CTEV sudah jelas ditemukan kelainannya sejak baru lahir. Kedua kakinya berputar dan terpelintir ke dalam sehingga alas kakinya menghadap ke posteromedial. Lebih tepatnya, pergelangan kaki (ankle) dalam posisi equinus, telapak kaki inversi dan forefoot dalam keadaan adduksi dan supinasi. Kadang terdapat kelengkungan yang besar (cavus) dan talus menonjol keluar pada permukaan dorsolateral kaki. Tumit biasanya kecil dan tinggi, terlihat kurus. Bayi harus selalu diawasi untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan misalnya dislokasi pinggul kongenital dan spina bifida. Tidak ditemukannya lipatan mengindikasikan arthogryposis, lihatlah apakah ditemukan adanya kelainan sendi yang lain. 1,12,13

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

11

11 Gambar 2.1. Tampilan klinis dari CTEV Tampak ankle dalam posisi equinus, midfoot inversi, forefoot adduksi
11 Gambar 2.1. Tampilan klinis dari CTEV Tampak ankle dalam posisi equinus, midfoot inversi, forefoot adduksi
Gambar 2.1. Tampilan klinis dari CTEV Tampak ankle dalam posisi equinus, midfoot inversi, forefoot adduksi
Gambar 2.1. Tampilan klinis dari CTEV
Tampak ankle dalam posisi equinus, midfoot inversi, forefoot adduksi dan supinasi
(Dikutip dari Ponseti) 14

2.3.2. DDH Manifestasi klinis pada DDH dapat diidentifikasi saat bayi baru lahir. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah metode Ortolani dan Barlow. Tanda Ortolani adalah adanya bunyi “clunk” saat panggul tereduksi, saat sendi panggul diabduksikan. Sedangkan tanda Barlow adalah bunyi “clunk” saat panggul terdislokasi saat posisi adduksi (provocative test). Bila panggul memiliki hasil positif pada kedua pemeriksaan tersebut, panggul dikatakan dislocatable. 1,2,3,4,5

Pemeriksaan klinis saat anak sudah lebih besar, sedikit berbeda. Pada usia ini panggul yang terdislokasi sudah terfiksasi. Tanda Galleazi dapat terlihat bila panggul yang terkena unilateral. Pada saat pasien berbaring terlentang dan panggul serta lutut difleksikan maka kaput femur tidak hanya terdislokasi ke lateral namun juga ke proksimal sehingga femur yang terdislokasi akan tampak lebih pendek. 2,3,12

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan adanya eksorotasi pada panggul kiri disertai keterbatasan gerak abduksi maupun adduksi, yang dapat menjadi

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

12

pertanda adanya subluksasi ataupun dislokasi panggul. Selain itu ditemukan tanda Ortolani dan Barlow serta tanda Galleazi. Hal ini sesuai dengan gambaran klinis yang telah disebutkan, bahwa anak dengan DDH terdapat keterbatasan abduksi dan adduksi panggul, tanda Galleazi, tanda Ortolani dan Barlow pada pemeriksaan fisik.

2.4. Temuan Radiologis DDH Pemeriksaan radiologis dapat membantu menegakkan diagnosis pelvis akan didapatkan
2.4. Temuan Radiologis DDH
Pemeriksaan
radiologis
dapat
membantu
menegakkan
diagnosis
pelvis akan didapatkan gambaran sebagai berikut :
1.
Peningkatan Index asetabulum (Acetabular index (AI): > 20 0
2.
Shenton line terputus
3.
Menghilangnya tear drop
4.

Saat anak berdiri dapat ditemukan tanda Trendelenburg yang disebabkan mekanisme abduktor yang terganggu. Saat pasien berdiri pada satu kaki, normalnya panggul pada sisi yang diangkat akan ikut naik sehingga pelvis tetap dalam satu garis, bila anak berdiri pada sisi panggul yang terdislokasi maka panggul sisi kontralateral akan jatuh akibat kelemahan otot dan bentuk femur proksimal pada sisi tersebut. 1,2,5 Dislokasi bilateral sendi panggul, terutama pada anak yang sudah besar akan sulit terdiagnosis. Seringkali bermanifestasi menjadi perubahan pola berjalan (waddling gait) dengan hiperlordosis lumbal. 2,5

DDH.

Pemeriksaan foto polos pelvis pada anak usia kurang dari 6 bulan kurang bermakna sebab belum terjadi osifikasi kaput femur. Pada pemeriksaan foto polos

Sentral ossifikasi femur terlambat muncul, umumnya timbul pada usia 4-7 bulan

5. Kaput femur tidak berada di kuadran inferomedial

6. Berkurangnya cakupan kaput femur pada asetabulum

7. Peningkatan center edge (CE).

8. Penebalan daerah lateral tulang subchondral pelvis. 6,8,11,16

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

13

Pemeriksaan Acetabular Index merupakan pemeriksaan yang penting dilakukan pada pasien DDH usia diatas 6 bulan. Acetabular Index dapat dinilai dari pemeriksaan Xray Pelvis AP dimana diukur sudut perpotongan antara garis Hilgenreiners dengan garis yang ditarik dari lateral Triradiate Cartilage sampai margin lateral asetabulum. Nilai Acetabular Index pada usia anak 6 bulan keatas terbagi atas 3 derajat antara lain, tanpa displasia (< 25 0 ), displasia borderline (25- 30 0 ), dan displasia berat (> 30 0 ). 4,13

Gambar 2.2. Foto Xray Pelvis AP (Acetabular Index)
Gambar 2.2. Foto Xray Pelvis AP (Acetabular Index)

Foto ini menunjukkan peningkatan nilai acetabular Index kiri (40 persen) pada pasien DDH (Dikutip dari Wientroub and Grill) 13

Pemeriksaan center edge angle merupakan pemeriksaan radiologi lain yang dapat digunakan untuk mengetahui adanya gangguan panggul pada pasien DDH dengan menggunakan foto polos pelvis AP. Nilai center edge angle dapat diukur dengan mengukur sudut perpotongan yang dibentuk antara garis yang menghubungkan femoral head dan bagian luar acetabular roof dengan garis vertikal pada center femoral head. Nilai normal center edge angle adalah >25 0 dan dikatakan terdapat acetabular dysplasia bila nilai center edge angle <15 0 . 4,13

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

14

14 Gambar 2.3. Center edge angle Gambar ini menunjukkan pengukuran central edge angle untuk menentukan acetabular
Gambar 2.3. Center edge angle
Gambar 2.3. Center edge angle

Gambar ini menunjukkan pengukuran central edge angle untuk menentukan acetabular dysplasia. (Dikutip dari Wientroub and Grill) 13

Pemeriksaan radiologi lain adalah menggunakan USG pelvis. Terdapat dua teknik USG dalam diagnosis dan monitoring DDH, yaitu teknik statik dan teknik dinamik. Teknik statik dilakukan pada anak, dalam posisi lateral dekubitus, dengan hip fleksi 35 o dan internal rotasi 10 o . Teknik statik digunakan hanya untuk menilai struktur anatomis panggul. Sedangkan teknik dinamik digunakan untuk menilai instabilitas panggul dengan mengukur derajat dislokasi atau subluksasi caput femur terhadap acetabulum. Teknik dinamik dilakukan dengan pasien dalam posisi lateral dekubitus dan supine. Dilakukan pemeriksaan untuk mendapatkan gambaran struktur coronal dan transversal dari hip dengan atau tanpa provocation test. Gambaran koronal diperoleh dengan memfleksikan hip 90 0 dan mendorong lutut ke bawah. Kemudian dinilai besarnya subluksasi dan dislokasi caput femur terhadap acetabulum. Subluksasi sejauh 4 mm 6 mm masih dianggap normal pada hari-hari pertama kehidupan. 4,13

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

15

15 Gambar 2.4.Teknik dinamik USG panggul. Transducer diletakkan dalam posisi seperti gambar di atas untuk mendapatkan
Gambar 2.4.Teknik dinamik USG panggul.
Gambar 2.4.Teknik dinamik USG panggul.

Transducer diletakkan dalam posisi seperti gambar di atas untuk mendapatkan gambaran transversal pada hip fleksi. Pada saat hip dalam posisi fleksi dan adduksi, dilakukan Barlow maneuver. (Dikutip dari Wientroub and Grill) 13

Baseline adalah garis yang dibentuk oleh os ilium terhadap acetabulum. Inclination line adalah garis yang dibentuk oleh struktur kartilago pada acetabulum, dan acetabular roofline adalah garis yang dibentuk oleh struktur tulang pada acetabulum. Sudut α adalah sudut antara baseline dan acetabular roofline. Sedangkan sudut β adalah sudut yang dibentuk oleh baseline dan inclination line. Semakin kecil sudut α berarti struktur tulang acetabulum semakin mendatar. Hal ini akan mempermudah terjadinya dislokasi ataupun subluksasi caput femur. Semakin besar sudut β berarti struktur kartilago pada acetabulum semakin eversi, dan mempermudah terjadinya subluksasi ataupun dislokasi caput femur. 3,8,9 Berdasarkan pemeriksaan tersebut, Graf membagi kelainan pada panggul menjadi beberapa tipe, yaitu : 3,13

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

16

Tabel 2.1. Klasifikasi kelainan panggul menurut Graf.

Tipe

Sudut α

Sudut β

Deskripsi

Terapi

Klasifikasi Standar

I > 60 0 < 55 0 Tidak ada 0 0 IIa 50 0 -60
I
> 60 0
< 55 0
Tidak ada
0
0
IIa
50 0 -60 0
55
-77
Observasi
0
0
IIb
> 50 0 -60 0
55
-77
Pavlik Harness
0
0
IIc
43
-49
> 77 0
Pavlik Harness
0
0
IId
43
-49
> 77 0
III
< 43 0
> 77 0
Normal
Imatur (< 3 bulan)
> 3 bulan
Acetabular
defisiensi
Everted labrum
Everted labrum
Tidak dapat
IV
Dislokasi
diukur
Klasifikasi Sederhana
I > 60 0
< 55 0
Normal
Tidak ada
55 0 -77 0 Delayed
II 43 0 -60 0
?
ossification
III < 43 0
> 77 0
Lateralisasi
Tidak dapat
IV
Dislokasi
diukur

Pavlik Harness Pavlik Harness Pavlik Harness/ Reduksi terbuka atau tertutup

Pavlik Harness Pavlik Harness Reduksi terbuka dan tertutup

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

17

17 Gambar 2.5. Ultrasonogram dan skema Graf tipe I. Gambar 2.6.Ultrasonogram dan skema Graf tipe II.
Gambar 2.5. Ultrasonogram dan skema Graf tipe I. Gambar 2.6.Ultrasonogram dan skema Graf tipe II.
Gambar 2.5. Ultrasonogram dan skema Graf tipe I.
Gambar 2.6.Ultrasonogram dan skema Graf tipe II.

1. Perichondrium dan peristeum pada ilium, 2. Kartilago acetabulum, 3. Labrum acetabulum, 4. Kapsul sendi, 5. Os Ilium, 6. Promontory of osseous acetabular rim, 7.Os ilium , 8 Margin inferior ilium, 9. Caput femur.Sudut α terletak antara baseline dan osseous roof line. Sudut β terletak antara baseline dan cartilaginous roof line. 6 (Dikutip dari Wientroub and Grill) 13

Kaput femur dalam posisi baik pada acetabulum. Kaput femur lebih dominan dalam cartilaginous roof line. Cartilaginous roof lebih lebar (Dikutip dari Wientroub and Grill) 35

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

18

18 Gambar 2.7. Ultrasonogram dan skema Graf tipe III. Tampak kaput femur terletak eccentric dalam acetabulum.
Gambar 2.7. Ultrasonogram dan skema Graf tipe III.
Gambar 2.7. Ultrasonogram dan skema Graf tipe III.

Tampak kaput femur terletak eccentric dalam acetabulum.Promontory of osseous acetabular rim tampak mendatar. Cartilaginous roof terkompres dan caput femur mengalami subluksasi. (Dikutip dari Wientroub and Grill) 13

2.5 Penatalaksanaan DDH Manajemen DDH memerlukan pengetahuan dan keterampilan yang memadai. Tertundanya diagnosis atau identifikasi kelainan, seringkali mengakibatkan defek anatomis yang menetap dan arthritis degeneratif. Tujuan manajemen DDH termasuk diagnosis tepat dan cepat, reduksi konsentris, mengurangi risiko terjadinya avascular necrosis dan koreksi residual dysplasia. 1,2,3,5,7

Tercapainya reduksi pada DDH tergantung dari umur pasien saat penyakit terdiagnosis, terapi yang pernah didapatkan sebelumnya dan tingkat keberhasilan terapi tersebut. Anak-anak dengan usia kurang dari 6 bulan saat ditemukannya instabilitas panggul dapat menggunakan brace, misalnya Pavlik harness. 1,3,4,5,7

Terdapat berbagai macam metode untuk terapi instabilitas panggul pada anak, antara lain : Hip spica cast, Frejka Pillow splint, Craig splint, Ilfeld splint dan Von Rosen splint. Saat ini metode-metode tersebut sudah tidak digunakan sebagai manajemen awal DDH. Metode yang paling banyak digunakan serta aman dan mudah dilakukan adalah dengan pavlik harness. 3,4,5

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

19

Pada bayi baru lahir hingga usia 6 bulan, terapi ditujukan untuk menstabilisasi panggul yang memiliki hasil tes Ortolani atau Barlow positif, atau untuk mengurangi dislokasi panggul dengan kontraktur adduksi ringan hingga sedang. 5,8 Persentase keberhasilan anak yang diterapi dengan pavlik harness selama awal bulan pertama kehidupan adalah 85-95%. Studi yang dilakukan oleh Grill, dkk. untuk European Paediatric Orthopaedic Society mengevaluasi terapi pavlik harness pada 3611 panggul dari 2636 pasien. Terdapat reduksi pada 92% dari 95% displasia Panggul. 4

Terdapat reduksi pada 92% dari 95% displasia Panggul. 4 Taylor dan Clarke, dkk dalam suatu studi

Taylor dan Clarke, dkk dalam suatu studi prospektif selama 6 tahun, melaporkan hasil terapi DDH pada 1000 kelahiran. 370 Panggul diketahui abnormal dari USG dan kemudian diterapi dengan Pavlik harness, 354 panggul (95,7%) diantaranya berhasil direduksi, 16 Panggul membutuhkan operasi. Dari semua panggul yang diterapi dengan pavlik harness, hanya satu (0,3%) yang timbul tanda osteonekrosis ringan. 7

Cashman, dkk selama 6 tahun studi prospektif menemukan osteonekrosis hanya pada 1% dari 546 panggul yang diterapi dengan pavlik harness, dan reduksi berhasil pada 97% panggul. 16 Semakin bertambahnya usia anak dan berkembangnya kontraktur jaringan lunak, seiring perubahan sekunder pada asetabulum, tingkat keberhasilan pavlik harness menurun. Penggunaan pavlik harness pada pasien harus sangat diperhatikan karena adanya risiko terjadinya osteonekrosis pada kaput femur. 3,4,8

Indikasi pemasangan pavlik harness antara lain: panggul yang masih reducible, anak yang belum berdiri dan merangkak, disertai kesediaan orang tua untuk mengikuti aturan pemakaian pavlik harness serta gambaran radiologis berupa aksis kollum dan kaput femur yang mengarah pada kartilago triradiata saat panggul dalam posisi fleksi. 4

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

20

20 (Dikutip dari: Campbell) 8 Gambar 2.8. Algoritma evaluasi dan manajemen DDH pada anak usia 0-6
(Dikutip dari: Campbell) 8
(Dikutip dari: Campbell) 8

Gambar 2.8. Algoritma evaluasi dan manajemen DDH pada anak usia 0-6 bulan.

Apabila Pavlik harness digunakan dengan tepat dan dipertahankan, pavlik harness akan menjadi orthosis untuk fleksi-abduksi yang dapat memberikan hasil yang memuaskan untuk terapi displasia dan dislokasi panggul pada anak usia 4-6 bulan. Harness sulit digunakan untuk anak yang sudah dapat merangkak atau yang memiliki kontraktur jaringan lunak. Ketika diagnosis ditegakkan, baik secara klinis atau radiologis, penting untuk mengevaluasi arah dislokasi, stabilitas, dan reducibility panggul sebelum terapi. Jika terdapat dislokasi teratologis, pavlik harness tidak boleh digunakan. 5,8

Pavlik harness terdiri atas chest strap, 2 shoulder strap, and 2 stirrup. Setiap stirrup memiliki anteromedial flexion strap dan posterolateral abduction strap.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

21

Harness dipakaikan pada saat anak dalam posisi supinasi dan menggunakan kaus dalam yang nyaman. Chest strap dipakai terlebih dahulu, dengan penyesuaian, sehingga terdapat ruang yang cukup untuk tiga jari masuk diantara chest strap dan nipple line. Kaki ditempatkan pada stirrup satu persatu. Panggul diposisikan fleksi (90-110 0 ), dan anterior flexion strap dikencangkan untuk mempertahankan posisi ini. Kemudian, lateral strap sedikit direnggangkan untuk membatasi adduksi, bukan untuk memaksakan abduksi. Abduksi yang berlebihan untuk memastikan stabilitas tidak boleh dilakukan. Pada harness, lutut harus terpisah 3-5 cm pada posisi adduksi penuh. 4,8

4,8
4,8

Tes Barlow harus dilakukan untuk memastikan pemakaian harness sudah benar. Anak diposisikan pronasi, dan trochanter mayor dipalpasi. Jika ada asimetri, akan terlihat dislokasi persisten. Gambaran radiologis pada saat pasien memakai harness dapat memastikan bahwa kolum femur mengarah ke kartilago triradiata. Setelah pemakaian harness selama beberapa minggu, dan panggul dirasakan sudah stabil, USG dapat membantu mengkonfirmasi adanya reduksi pada panggul.

Empat pola dasar dari dislokasi persisten diketahui terjadi setelah pemakaian pavlik harness: superior, inferior, lateral, dan posterior. Jika terjadi dislokasi superior, diperlukan penambahan fleksi pada panggul. Apabila dislokasinya inferior, fleksi dikurangi. Dislokasi lateral pada pavlik harness harus segera diobservasi. Selama kolum femur mengarah ke kartilago triradiata, sesuai dengan hasil konfirmasi dari USG dan rontgen, kaput femur lama kelamaan akan masuk ke asetabulum. Dislokasi posterior yang persisten sulit untuk diterapi, penggunaan pavlik harness pun sebagian besar gagal. Dislokasi posterior biasanya disertai dengan tight panggul adductor muscles dan dapat didiagnosis dengan palpasi pada trochanter mayor bagian posterior. 5,8

Jika dislokasi atau subluksasi masih berlangsung selama lebih dari 2 minggu, terapi harness harus dihentikan dan diganti dengan terapi baru. Pada kebanyakan

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

22

pasien, akan dilakukan traksi, reduksi tertutup atau terbuka, dan casting. Pavlik harness harus selalu dipakai sampai panggul stabil, yaitu dibuktikan dengan hasil negatif dari tes Barlow dan Ortolani. Selama masa ini, pasien diperiksa 1-2 x dalam seminggu, dan harness strap disesuaikan dengan laju pertumbuhan pasien. Keluarga pasien diinstruksikan dalam hal perawatan pasien termasuk pada saat mandi, mengganti popok, dan mengganti baju. 4,8

saat mandi, mengganti popok, dan mengganti baju. 4 , 8 Lama pengobatan tergantung pada usia pasien

Lama pengobatan tergantung pada usia pasien pada saat diagnosis ditegakkan dan derajat instabilitas panggul. Lama pemakaian penuh harness bagi pasien dengan dislokasi panggul diperkirakan sebanding dengan usia pada saat stabilitas dicapai ditambah 2 bulan. Penyapihan dimulai dengan melepas harness selama 2 jam setiap harinya. Kemudian ditingkatkan 2 kalinya setiap 2-4 minggu hingga harness akhirnya hanya dipakai pada malam hari (Night bracing). Night bracing dilanjutkan sampai gambaran radiologis panggul normal. Pemeriksaan Rontgen dan USG bermanfaat untuk melihat perkembangan posisi panggul. Rontgen bermanfaat pada waktu : pemakaian awal Harness, setelah adanya penyesuaian pada Harness, 1 bulan setelah penyapihan dimulai, usia 6 bulan, dan saat usia 11 tahun. 7,8,13

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

2.6. Kerangka Pemikiran 2.6.1 Kerangka Teori1 1,9,10,14,15,17

23

Gambar 2.9. Kerangka Teori 2.6.2 Kerangka Konsep
Gambar 2.9. Kerangka Teori
2.6.2 Kerangka Konsep

Gambar 2.10. Kerangka Konsep

2.7 Hipotesis Penelitian Terdapat hubungan yang bermakna antara pasien CTEV dengan timbulnya DDH.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

BAB III METODE PENELITIAN

24

3.1. Desain dan Tempat Penelitian

Desain penelitian yang digunakan adalah studi Deskriptif Analitik. Pemeriksaan

3.2. Populasi dan Sampel 3.3. Kriteria Penelitian berobat ke poliklinik Orthopaedi pada periode tahun 2011-2012.
3.2. Populasi dan Sampel
3.3. Kriteria Penelitian
berobat ke poliklinik Orthopaedi pada periode tahun 2011-2012.
3.3.1 Kriteria Inklusi :
Pasien telah mengikuti serial Ponseti di RSCM
3.3.2 Kriteria Eksklusi :

klinis dilakukan di Poliklinik Orthopaedi RSCM dan tindakan Skrining Foto Rontgen Panggul (Acetabular Index) dilakukan di Laboratorium klinik Pramita.

Populasi dalam penelitian ini adalah semua anak usia 6 bulan sampai 5 tahun dengan diagnosis CTEV di Indonesia. Sampel dalam penelitian ini adalah semua anak dengan diagnosis CTEV yang datang untuk kontrol ke Poliklinik Orthopaedi Pediatrik di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo selama tahun 2011-2012 dan telah menjalani serial Ponseti. Teknik pengambilan sampel tersebut menggunakan metode total sampling, dimana didapatkan jumlah pasien sebanyak 91 orang. 20

Populasi penelitian ini adalah setiap anak yang terdiagnosis CTEV dan datang

Anak-anak usia 6 bulan sampai 5 tahun yang telah terdiagnosis CTEV

Pasien bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani informed consent

Abnormalitas pada neuromuskular

Pasien tidak dapat dihubungi

Pasien menolak mengikuti penelitian

Hubungan antara

,

24

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

25

3.4. Alur Penelitian

1. Tim peneliti menghubungi pasien CTEV yang

terdata dalam data base Poliklinik Orthopaedi

RSCM tahun 2011-2012

2. Telah mendapatkan PSP (Persetujuan Setelah

Penjelasan) Pemeriksaan klinis di Poliklinik Orthopaedi RSCM Pemeriksaan X ray Pelvis AP Di Laboratorium Klinik
Penjelasan)
Pemeriksaan klinis
di Poliklinik Orthopaedi
RSCM
Pemeriksaan X ray Pelvis AP
Di Laboratorium Klinik Pramita
Pengukuran Acetabular Index
DDH (+)
DDH BORDERLINE
Gambar 3.1. Alur Penelitian

DDH (-)

3.5.

Variabel Penelitian

3.5.1

Variabel dependen pada penelitian ini adalah :

Acetabular Index

3.5.2

Variabel independen pada penelitian ini adalah:

Pasien dengan CTEV unilateral dan bilateral

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

26

3.6. Definisi Operasional

Pasien CTEV: anak-anak usia 6 bulan sampai 5 tahun yang telah didiagnosis dengan CTEV di poliklinik orthopaedi RSCM dan telah menjalani serial Ponseti

Acetabular Index : sudut perpotongan antara garis Hilgenreiners dengan garis yang ditarik dari lateral kartilago triradiata sampai margin asetabulum lateral. (<25: normal; 25-30: borderline DDH; >30:

displasia berat)   3.7. Cara Kerja Penelitian    
displasia berat)
3.7. Cara Kerja Penelitian

Pemeriksaan Klinis : Pemeriksaan untuk menilai adanya gangguan CTEV yang disertai dengan gangguan neuromuskular

Pemeriksaan Rontgen Panggul : Pemeriksaan radiologi X-ray pelvis AP

Sampel diambil dari data base pasien yang terdiagnosis CTEV di poliklinik Orthopaedi RSCM pada periode tahun 2011-2012.

Meminta persetujuan dari orang tua pasien atas kesediaannya ikut dalam penelitian.

Dilakukan pemeriksaan klinis di poliklinik Orthopaedi RSCM untuk menentukan apakah terdapat gangguan neuromuskular yang masuk dalam kriteria eksklusi dan menentukan subjek penelitian.

Pasien yang sudah ditetapkan sebagai subjek penelitian dan memenuhi syarat sebagai sampel penelitian akan dilakukan pemeriksaan radiologi X-ray Pelvis AP untuk menetukan Acetabular Index dan penegakkan diagnosis DDH.

Dilakukan pengolahan data

3.8. Analisis Data Data akan dianalisis menggunakan piranti lunak SPSS versi 17. Data deskriptif disajikan dalam rerata ± SD bila distribusi normal, atau dalam nilai median (nilai minimum-nilai maksimum) bila distribusi tidak normal.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

27

Pada penelitian ini dilakukan uji hipotesis dengan menggunakan Fisher exact test. Data disajikan dalam bentuk tabel, diagram, dan gambar.

3.9.

Implikasi Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian pertama kali yang menilai hubungan antara kejadian CTEV dengan timbulnya DDH di Indonesia. Banyak penelitian di luar negeri yang mengevaluasi hubungan CTEV dan DDH, namun hasil yang didapat masih kontroversial dan diperdebatkan. Oleh karena insidensi dari CTEV yang sudah cukup tinggi maka diperlukan penelitian pendukung yang berkaitan dengan penyakit ini. Keterbatasan Penelitian Pada penelitian ini kami melakukan evaluasi X ray Pelvis pada dengan satu observer yaitu dokter spesialis anak divisi radiologi.

3.10.
3.10.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

28

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian 4.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian Pada penelitian ini mengambil subyek pasien pasien Congenital Talipes Equinovarus (CTEV) berusia 6 bulan sampai 5 tahun yang menjalani minimal satu kali pemasangan plaster cast di Poliklinik Orthopaedi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada periode Januari 2011 hingga Desember 2012. Dalam periode tersebut, terdapat total pasien 91 orang yang kemudian dihubungi dan dilakukan anamnesis serta pemeriksaan klinis untuk menyingkirkan adanya gangguan neuromuskular di Poliklinik Orthopaedi RSCM

adanya gangguan neuromuskular di Poliklinik Orthopaedi RSCM Hubungan antara , 28 Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

28

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

29

Tabel 4.1. Karakteristik Subyek

Karakteristik

Jumlah

 

22

36 (SD 12,8)

Jumlah subjek (orang) Usia (tahun) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jaminan JKN Umum Pendidikan orang tua Sampai SMA Lebih dari SMA Lokasi CTEV Unilateral Dextra Sinistra Bilateral Rerata usia awal casting Rerata serial casting Prosedur Achiles tenotomy

11 (50%)

11 (50%) 13 (59,1%) 9 (40,9%) 11 (50%) 11 (50%) 10 (45,5%) 5 (50%) 5
11
(50%)
13
(59,1%)
9 (40,9%)
11
(50%)
11
(50%)
10
(45,5%)
5
(50%)
5
(50%)
12 (54,5%)
10.14 (SD 15,6)
7.23 (SD 2,2)
18 (81,8%)
Keterangan: SD (Standar Deviasi)

Terdapat 22 orang pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan wawancara untuk menilai karakteristik dasar pasien CTEV non-neuromuskular dan pemeriksaan foto polos panggul untuk menilai indeks acetabulum. Alur pengambilan data disajikan dalam Gambar 3.1.

Pasien yang mengikuti penelitian ini sejumlah 22 orang, dilakukan wawancara dan pemeriksaan radiologi panggul. Dilakukan uji karakteristik dasar pada subjek penelitian yang disajikan pada Tabel 4.1.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

30

Dari 22 orang subjek, ditemukan rerata usia pasien 36 bulan (SD 12,8 bulan) dengan penyebaran laki-laki dan perempuan sama, yaitu 50%. Sebagian besar pasien menggunakan Jaminan Kesehatan Nasional (59,1%) dan 40,9% umum. Sebanyak 50% pasien memiliki orang tua dengan pendidikan di atas SMA dan 50% di bawah SMA. Dari seluruh pasien mengikuti penelitian, 12 orang pasien terdiagnosis CTEV bilateral (54,5%) dan 10 orang pasien terdiagnosis CTEV unilateral (45,5%) lokasi 5 dextra (50%) dan 5 sinistra (50%).

4.1.2 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum pada CTEV Gambar 4.1. Grafik Indeks Asetabulum pada Pasien CTEV
4.1.2 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum pada CTEV
Gambar 4.1. Grafik Indeks Asetabulum pada Pasien CTEV
Indeks Asetabulum 35 30 25 20 15 31 Indeks Asetabulum 10 5 0 3 0
Indeks Asetabulum
35
30
25
20
15
31
Indeks Asetabulum
10
5
0
3
0
Normal
Borderline
DDH

Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa sebagian besar (n=31) panggul mempunyai indeks acetabulum yang normal (<25 0 ), sedangkan ada 3 panggul yang tergolong pada DDH (8.8%).

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

31

4.1.3 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan Usia Awal Terapi

IA Berdasarkan Usia Saat Awal Terapi

30

25 20 15 27 Usia Awal <6 Bulan Usia Awal 6 Bulan 10 5 4
25
20
15
27
Usia Awal <6 Bulan
Usia Awal 6 Bulan
10
5
4
0
0
3
0
0
Normal
Borderline
DDH
Gambar 4.2. Grafik Indeks Asetabulum Berdasarkan Usia Awal Terapi
Dari grafik diatas didapatkan bahwa derajat indeks acetabulum pada pasien yang
memulai terapi pada usia dibawah 6 bulan adalah 30° sehingga dapat didiagnosa
sebagai DDH. Sedangkan derajat indeks asetabulum pada pasien yang memulai
terapi pada usia setelah 6 bulan adalah dibawah 25°.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

32

4.1.4 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan Lokasi CTEV

IA Berdasarkan Lokasi CTEV 25 20 15 CTEV Bilateral 22 CTEV Unilateral 10 5 9
IA Berdasarkan Lokasi CTEV
25
20
15
CTEV Bilateral
22
CTEV Unilateral
10
5
9
0
0
2
1
0
Normal
Borderline
DDH
Gambar 4.3. Grafik Indeks Asetabulum Berdasarkan Lokasi CTEV
Gambar 4.3. Grafik Indeks Asetabulum Berdasarkan Lokasi CTEV

Dari grafik diatas didapatkan bahwa distribusi derajat indeks asetabulum pada pasien dengan CTEV bilateral adalah kebanyakan <25° (n=32), sedangkan hanya 2 pasien dengan >30°. Sedangkan distribusi derajat indeks asetabulum pada pasien dengan CTEV bilateral adalah kebanyakan <25° (n=9), sedangkan hanya 1 pasien dengan >30°.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

33

4.1.5 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan Jumlah Casting Dari perhitungan distribusi derajat indeks asetabulum berdasarkan jumlah casting didapatkan 18 sampel (53%) dengan nilai indeks asetabulum normal melakukan serial casting kurang dari 8 kali, 13 sampel (38%) dengan nilai indeks asetabulum normal melakukan serial casting lebih dari sama dengan 8 kali, dan 3 sampel (8%) dengan nilai indeks asetabulum lebih dari 30 derajat (DDH) melakukan serial casting lebih dari sama dengan 8 kali.

melakukan serial casting lebih dari sama dengan 8 kali. Gambar 4.4. Distribusi derajat indeks acetabulum berdasarkan

Gambar 4.4. Distribusi derajat indeks acetabulum berdasarkan jumlah casting

derajat indeks acetabulum berdasarkan jumlah casting Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

34

4.1.6 Distribusi Derajat Indeks Asetabulum Berdasarkan Gender Dari perhitungan distribusi derajat indeks asetabulum berdasarkan jenis kelamin didapatkan 15 sampel (44%) dengan nilai indeks asetabulum normal berjenis kelamin laki - laki, 16 sampel (47%) dengan nilai indeks asetabulum normal berjenis kelamin perempuan, 2 sampel (6%) dengan nilai indeks asetabulum lebih dari 30 derajat (DDH) berjenis kelamin laki laki, dan 1 sampel (3%) dengan nilai indeks asetabulum lebih dari 30 derajat (DDH) berjenis kelamin perempuan.

18 16 14 12 10 8 16 15 6 4 2 0 0 2 1
18
16
14
12
10
8
16
15
6
4
2
0
0
2
1
0
Normal
Borderline
DDH

Gambar 4.5. Distribusi derajat indeks acetabulum berdasarkan jenis kelamin

Laki - laki Perempuan
Laki - laki
Perempuan

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

35

4.2. Pengujian hipotesis

4.2.1 Analisis asosiasi antara Indeks asetabulum dengan jenis kelamin

Tabel 4.2. Asosiasi antara Indeks asetabulum dengan jenis kelamin

Jenis kelamin P Perempuan Laki-laki n N Indeks DDH 2 1 0,545 asetabulum Normal 16
Jenis kelamin
P
Perempuan
Laki-laki
n
N
Indeks
DDH
2
1
0,545
asetabulum
Normal
16
15
Total
18
16
34
Dari tabel diatas didapatkan pada uji statistik dengan menggunakan Fisher exact
test ditemukan nilai p>0.05, sehingga tidak terdapat hubungan bermakna antara
indeks asetabulum dengan jenis kelamin.
4.2.2
Analisis asosiasi Antara Indeks Asetabulum dengan waktu terapi inisial
Tabel 4.3. Asosiasi antara Indeks asetabulum dengan waktu terapi inisial
Terapi inisial
P
<6 bulan
≥6 bulan
n
N
Indeks
DDH
2
1
0,201
Asetabulum
Normal
8
23
Total
10
24
34

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

36

Dari tabel tersebut didapatkan pada uji statistik dengan menggunakan Fisher exact test ditemukan bahwa tidak terdapat hubungan bermakna antara indeks asetabulum dengan waktu terapi inisial (p>0.05).

4.2.3 Analisa asosiasi indeks asetabulum berdasarkan lokasi CTEV

Lokasi P Unilateral Bilateral n n Indeks DDH 1 2 0,662 asetabulum Normal 10 21
Lokasi
P
Unilateral
Bilateral
n
n
Indeks
DDH
1
2
0,662
asetabulum
Normal
10
21
Total
11
23
34

Tabel 4.4. Analisa asosiasi indeks asetabulum berdasarkan lokasi CTEV

Dari tabel diatas didapatkan pada uji statistik dengan menggunakan Fisher exact test ditemukan nilai p>0.05, sehingga tidak terdapat hubungan bermakna antara indeks asetabulum dengan lokasi CTEV.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

37

4.2.4 Analisis asosiasi antara Indeks Asetabulum berdasarkan jumlah casting

Tabel 4.5. Analisis asosiasi antara indeks asetabulum berdasarkan jumlah casting

Jumlah casting P < 8 ≥ 8 n n Indeks DDH 0 3 0,094 asetabulum
Jumlah casting
P
< 8
≥ 8
n
n
Indeks
DDH
0
3
0,094
asetabulum
Normal
18
13
Total
18
16
34

Dari tabel diatas didapatkan pada uji statistik dengan menggunakan Fisher exact test ditemukan tidak terdapat hubungan bermakna antara indeks asetabulum dengan lokasi jumlah casting (p>0.05).

4.3 Pembahasan Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. Beberapa penelitian berpendapat bahwa penyebab CTEV bersifat multifaktorial, baik genetik maupun lingkungan. Beberapa penyebab DDH secara teoritis telah banyak dikemukakan, antara lain penyebab mekanik, hormon-induced joint laxity, displasia asetabulum primer dan faktor genetik. 1,2,3,4,11 Faktor genetik diduga kuat memiliki peran sebagai etiologi DDH. Faktor hormonal, yaitu tingginya kadar estrogen, progesteron dan relaxin pada ibu hamil di minggu-minggu terakhir kehamilan diduga menjadi pencetus DDH. 2,3,4,11 Tingginya kadar hormon tersebut diduga menyebabkan relaksasi pelvis saat proses kelahiran yang menyebabkan ligamentous laxity pada anak sehingga mempermudah terjadinya dislokasi kaput

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

38

femur. 1,3,4,5,11 Malposisi intrauterin (terutama posisi Breech dengan tungkai ekstensi) diduga turut menyebabkan terjadinya DDH. Dislokasi unilateral biasanya mengenai panggul kiri, terutama pada presentasi vertex (occiput anterior sinistra) dimana panggul adduksi. 1,2,3,4,6 Kebiasaan meletakkan bayi dalam selimut dengan posisi ekstensi penuh pada panggul dan lutut serta kebiasaan menggendong bayi di belakang sehingga bayi dalam posisi abduksi akan mempermudah terjadinya DDH. 3,4,5

abduksi akan mempermudah terjadinya DDH . 3 , 4 , 5 Walaupun kedua kondisi sering ditemukan

Walaupun kedua kondisi sering ditemukan pada populasi orthopaedi pediatri, namun hanya sedikit penelitian yang meneliti CTEV dan DDH. Usia follow up rata-rata pada penelitian ini adalah 36 minggu. Hal ini lebih tinggi dibanding dengan yang ditemukan oleh Westberry, dkk yang rerata usia sampelnya adalah 20 minggu, 10 namun lebih rendah dari penelitian oleh Chou dkk yang dimana rerata usia pasiennya adalah 4 tahun. 19 Hal ini disebabkan karena pada penelitian Chou menggunakan metode cohort prospektif sehingga didapatkan sampel dengan rentang usia 5 bulan hingga 8 tahun.

Pada penelitian ini sampel sebanding antara laki-laki dengan perempuan dengan CTEV bilateral lebih banyak daripada CTEV unilateral. Hasil ini hampir sama dengan yang ditemukan oleh Westberry, dkk dan Chou, dkk, dimana pasien dengan bilateral CTEV berkisar pada 55%, dan unilateral kiri 22.5% serta unilateral kanan 22.5%.

Jika melihat dari sisi sosioekonomi, subyek yang datang berobat dengan jaminan kesehatan nasional mempunyai jumlah yang lebih besar. Penemuan ini tidak bermakna secara statistik, namun dapat bermakna secara klinis, dimana pasien yang dengan jaminan cenderung mempunyai tingkat pendidikan yang lebih rendah dan lebih sering melakukan tindakan pembedongan anak (membungkus kaki anak dengan kain dalam keadaan ekstensi). Hal ini juga membuat pasien telat mendapatkan tatalaksana adekuat secara dini, sehingga penyakitnya menjadi kasus terlantar.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

39

Insidens DDH pada penelitian ini cukup tinggi dibandingkan penelitian lain. Wynne-Davies, dkk menemukan hanya 4-5% pasien dengan CTEV menderita DDH, Lochmiller, dkk hanya menemukan 5 kasus DDH dari 285 pasien dengan CTEV, dan terlebih lagi pada penelitian oleh Westberry, dkk yang hanya menemukan 1 kasus DDH dari 349 pasien CTEV. 20 Hal ini mungkin berkaitan dengan tingkat sosioekonomi yang rendah, mempengaruhi tingkat pendidikan yang rendah juga. Akibatnya, tatalaksana bayi-bayi yang baru lahir tidak sesuai dengan standard, misalnya kebiasaan melakukan pembedongan yang ketat, sehingga meningkatkan resiko untuk terjadinya DDH.

ketat, sehingga meningkatkan resiko untuk terjadinya DDH . Pada pemasangan casting dengan teknik Ponseti dilakukan

Pada pemasangan casting dengan teknik Ponseti dilakukan manipulasi tidak hanya pada ekstremitas bawah tetapi juga dilakukan manipulasi pada bagian panggul yang dapat menyebabkan perubahan ekstremitas bawah sehingga menimbulkan ketidakseimbangan mekanis pada sendi panggul dan dapat mencetuskan terjadinya displasia panggul. Ketiga panggul dengan DDH mengalami casting pada usia di bawah 6 bulan. Namun, tidak terdapat perbedaan yang bermakna antar hubungan usia awal casting dengan kejadian DDH. Hal ini menunjukkan bahwa secara statistik kejadian DDH pada CTEV tidak berhubungan dengan usia terapi di bawah 6 bulan.

Sebagian besar pasien dengan DDH pada penelitian ini mengalami CTEV bilateral. Akan tetapi, tidak terdapat hubungan yang bermakna antara CTEV bilateral dengan kejadian DDH. Pada berbagai penelitian juga tidak menyatakan adanya hubungan antara kejadian DDH pada lokasi CTEV. 10,11,19

Pada penelitian ini seluruh pasien menderita DDH pada CTEV menjalani serial casting lebih banyak daripada pasien dengan indeks asetabular yang normal. Temuan ini tidak bermakna secara statistik, akan tetapi dapat memiliki makna klinis yang penting. Posisi pasien pada usia bayi pada umumnya mengikuti posisi intrauterin. Apabila dilakukan serial casting, maka pasien akan dipaksa untuk bertahan dalam posisi anatomis yang tidak fisiologis bagi pasien yang apabila

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

40

dilakukan dalam frekuensi yang sering dapat mencetuskan terjadinya displasia panggul. 10

Perbandingan jenis kelamin pria dan wanita pada penelitian ini terbagi secara merata. Berdasarkan beberapa penelitian, tidak ditemukan adanya kecenderungan kejadian DDH jenis kelamin tertentu. Hal ini sejalan dengan penelitian kami di mana insiden DDH pada penelitian ini tidak berhubungan secara signifikan dengan jenis kelamin. 10,19

secara signifikan dengan jenis kelamin. 1 0 , 1 9 Saat ini, The National Screening Committee

Saat ini, The National Screening Committee di Inggris menganggap abnormalitas pada kaki sebagai faktor risiko pada DDH. 9 Manfaat dari deteksi dini DDH pada pasien CTEV dengan penggunaan USG adalah dapat mendeteksi terjadinya DDH secara dini secara non invasif dan USG dapat dilakukan dengan cepat, dipercaya hasilnya dan pemeriksaannya dapat diterima oleh pasien dan keluarganya. Oleh karena itu, skrining Radiografi panggul direkomendasikan untuk mengeksklusi occult DDH pada anak dengan clubfoot. 10 Studi observasional prospektif oleh Paton dan Choudry, dkk dengan 60 kasus congenital talipes equinovarus (CTEV) menyimpulkan bahwa skrining DDH tidak perlu dilakukan secara rutin pada kasus CTEV. 9 Westberry, dkk menemukan bahwa insiden DDH pada populasi clubfoot idiopatik dalam penelitiannya hanya <1%, sehingga skrining DDH pada populasi clubfoot idiopatik tidak wajib dilakukan. Pada penelitian kami, kejadian dysplasia panggul yang kami temukan terjadi pada anak dengan CTEV bilateral. Oleh karenanya, skrining dysplasia panggul pada pasien dengan CTEV bilateral mungkin perlu dilakukan.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

41

1. Insiden DDH pada CTEV di RSCM adalah 9%.

2. 3. 4. Skrining displasia panggul perlu dilakukan pada pasien CTEV bilateral 5.2 Saran 1.
2.
3.
4.
Skrining displasia panggul perlu dilakukan pada pasien CTEV bilateral
5.2 Saran
1.
2.

Tidak terdapat hubungan antara CTEV dengan insiden DDH berdasarkan indeks asetabulum.

Resiko DDH meningkat pada pasien CTEV bilateral dengan jumlah serial casting lebih dari sama dengan 8 kali

Diperlukan peningkatan edukasi pada keluarga pasien tentang resiko kemungkinan terjadinya displasia panggul pada pasien CTEV.

Perlu dilakukan studi dengan jumlah sampel yang lebih besar dan follow up yang lebih lama untuk meneliti lebih lanjut apakah ada hubungan antara CTEV dan kejadian DDH.

Hubungan antara

,

41

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

DAFTAR PUSTAKA

42

Bowyer, G. The ankle and foot. In: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 9 th ed. Solomon L, Warwick D, Nayagam S (Editor). London: Hodder Arnold. 2010; 591-5.

Morrissy, T. Raymond, Weinstein. Developmental Hip Displasia and Dislocation. In: Lovell & Winter's Pediatric
Morrissy, T. Raymond, Weinstein. Developmental Hip Displasia and
Dislocation. In: Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics 6 th Edition.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2006; 988-1037.
Antony JH. Developmental dysplasia of the hip in Tachdjian’s pediatrics
orthopaedics. 4th edition. Philadelphia: Elsevier. 2008; 637-756.
Guille et al. Developmental dysplasia of the hip from birth to six months. J
Am Acad Orthop Surg. 2000; 8(4):232-42.
1717-1718.
Beaty HJ. Congenital and developmental anomalies of the hip and pelvis. In:
Campbell’s Operative Orthopaedics 11 th edition. Philadelphia: Mosby
Elsevier. 2008; 1180-1229.
Paton RW, Choudry Q. Neonatal foot deformities and their relationship to
developmental dysplasia of the hip. J Bone J Surg 2009; (91-B):655-8.

Richards BS. Developmental dysplasia of the hip in Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2006; 167-176.

Brunicardi, C. Talipes Equinovarus. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 2009;

Taylor GR, Clarke NM. Monitoring the treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness: the role of ultrasound. J Bone Joint Surg 1997; (79B):719.

10. Westberry DE, Davids JR, Pugh LI. Clubfoot and developmental dysplasia of the hip: value of skrining hip radiographs in childreen with clubfoot. J Pediatr Orthop 2003; (23):503-7.

11. Wynne, Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity, two etiological factors in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1970; (52B):704.

Hubungan antara

,

42

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

43

12. Staheli, Lynn. Clubfoot: Ponseti Management 3 rd Edition. 2006. Available from:

http://www.global-help.org. 13. Wientroub S, Grill F. Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip. J Bone J Surg 2000; (82):1004. 14. Herring JA. Congenital talipes equinovarus. In: Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 4 th ed. Herring JA (Editor). Philadelphia: Elsevier. 2008; 637-

770.
770.

15.

16.

17.

18.

19.

Perry DC, Tawfiq SM, Roche A, et al. The association between clubfoot and developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92(11):1586-8. Faulks, S., Richard, B. Clubfoot treatment: Ponseti and French functional methods are equally effective. Clin Orthop Relat Res.2009; 49(5):1278-82. Wynne-Davies R. Aetiology and interrelationship of some common skeletal deformities (talipes equinovarus and calcaneovalgus, metatarsus varus, congenital dislocation of the hip, and infantile idiopathic scoliosis). J Med Genet. 1982; (19):321328. Dahlan MS. Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan: Deskriptif, bivariat, dan \ multivariat. 2013; 136-9. Chou DT, Ramachandran M. Prevalence of developmental dysplasia of the hip in children with clubfoot. J Child Orthop. 2013; (7):263267.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

LAMPIRAN

44

Lampiran 1. Pelaksanaan penelitian Pemeriksaan foto polos pelvis AP pasien CTEV dengan nilai Acetabular index >30 0 pada panggul kiri

25 0 35 0 Pemeriksaan foto polos pelvis AP pasien CTEV dengan nilai Acetabular index
25 0
35 0
Pemeriksaan foto polos pelvis AP pasien CTEV dengan nilai Acetabular index
<30 0 pada kedua panggul
13 0
13 0

Pemeriksaan foto pelvis AP pasien CTEV dengan nilai acetabular index panggul kanan 34 0 dan acetabular index panggul kiri 32 0

Hubungan antara

,

44

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

45

32 0 34 0 Pemeriksaan foto pelvis AP pasien CTEV dengan nilai acetabular index <
32 0
34 0
Pemeriksaan foto pelvis AP pasien CTEV dengan nilai acetabular index < 30 0
pada kedua panggul
18 0
19 0

Pemeriksaan klinis panggul pasien CTEV dan kemungkinan terdapatnya gangguan neuromuskular lainnya.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

46

46 Pemeriksaan klinis panggul pasien CTEV dan kemungkinan terdapatnya gangguan neuromuskular lainnya. Hubungan antara ,

Pemeriksaan klinis panggul pasien CTEV dan kemungkinan terdapatnya gangguan neuromuskular lainnya.

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

47

47 Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas Indonesia

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

48

Lampiran 2. Lembar pengesahan kaji etik

48 Lampiran 2. Lembar pengesahan kaji etik Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

49

Lampiran 3. Lembar persetujuan (Informed Consent)

Lembar persetujuan pasien Vino Artadi

Lembar persetujuan pasien Margareth

pasien Vino Artadi Lembar persetujuan pasien Margareth Lembar persetujuan pasien Anah Salwa Lembar persetujuan
pasien Vino Artadi Lembar persetujuan pasien Margareth Lembar persetujuan pasien Anah Salwa Lembar persetujuan

Lembar persetujuan pasien Anah Salwa

Lembar persetujuan pasien Karunia
Lembar persetujuan pasien Karunia
pasien Anah Salwa Lembar persetujuan pasien Karunia Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas
pasien Anah Salwa Lembar persetujuan pasien Karunia Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

50

Lembar persetujuan pasien Tokio Leon

Lembar persetujuan pasien Ratu Muliati

pasien Tokio Leon Lembar persetujuan pasien Ratu Muliati Lembar persetujuan pasien Tri Ramadhan Lembar persetujuan
pasien Tokio Leon Lembar persetujuan pasien Ratu Muliati Lembar persetujuan pasien Tri Ramadhan Lembar persetujuan
Lembar persetujuan pasien Tri Ramadhan
Lembar persetujuan pasien Tri Ramadhan
pasien Ratu Muliati Lembar persetujuan pasien Tri Ramadhan Lembar persetujuan pasien Alya Putri Hubungan antara ,

Lembar persetujuan pasien Alya Putri

pasien Tri Ramadhan Lembar persetujuan pasien Alya Putri Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

51

Lembar persetujuan pasien Rizky Ramadhan

Lembar persetujuan pasien Tasya

pasien Rizky Ramadhan Lembar persetujuan pasien Tasya Lembar persetujuan pasien M. Ibnu Sabilly Lembar persetujuan

Lembar persetujuan pasien M. Ibnu Sabilly

pasien Tasya Lembar persetujuan pasien M. Ibnu Sabilly Lembar persetujuan pasien M. Imam Alhaqi Hubungan antara
pasien Tasya Lembar persetujuan pasien M. Ibnu Sabilly Lembar persetujuan pasien M. Imam Alhaqi Hubungan antara
Lembar persetujuan pasien M. Imam Alhaqi
Lembar persetujuan pasien M. Imam
Alhaqi
M. Ibnu Sabilly Lembar persetujuan pasien M. Imam Alhaqi Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI,

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

52

Lembar persetujuan pasien Leeanikha Nadhira

Lembar persetujuan pasien Abiyu Dzaki

Leeanikha Nadhira Lembar persetujuan pasien Abiyu Dzaki Lembar persetujuan pasien Fatan Hafidz Lembar persetujuan

Lembar persetujuan pasien Fatan Hafidz

pasien Abiyu Dzaki Lembar persetujuan pasien Fatan Hafidz Lembar persetujuan pasien Yasmin Az Zahra Hubungan antara
pasien Abiyu Dzaki Lembar persetujuan pasien Fatan Hafidz Lembar persetujuan pasien Yasmin Az Zahra Hubungan antara
Lembar persetujuan pasien Yasmin Az Zahra
Lembar persetujuan pasien Yasmin Az
Zahra
Fatan Hafidz Lembar persetujuan pasien Yasmin Az Zahra Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

53

Lembar persetujuan pasien Hani Humaira

Lembar persetujuan pasien Idzhar Giffari

pasien Hani Humaira Lembar persetujuan pasien Idzhar Giffari Lembar persetujuan pasien Rezkia Andita Lembar persetujuan
pasien Hani Humaira Lembar persetujuan pasien Idzhar Giffari Lembar persetujuan pasien Rezkia Andita Lembar persetujuan

Lembar persetujuan pasien Rezkia Andita

Idzhar Giffari Lembar persetujuan pasien Rezkia Andita Lembar persetujuan pasien Natanael Hubungan antara , Reza
Lembar persetujuan pasien Natanael
Lembar persetujuan pasien Natanael
pasien Rezkia Andita Lembar persetujuan pasien Natanael Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014 Universitas

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

Lembar persetujuan pasien Alifia

54

Lembar persetujuan pasien Salmin Jaffar

pasien Alifia 54 Lembar persetujuan pasien Salmin Jaffar Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

55

Lampiran 4. Surat pernyataan pengukuran acetabular index

55 Lampiran 4. Surat pernyataan pengukuran acetabular index Hubungan antara , Reza Rahmat, FK UI, 2014

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia

56

ACETABULAR INDEX PASIEN CTEV dr. Reza Rahmat (PPDS Orthopaedi dan Traumatologi)

Acetabular Usia Lokasi index sinistra Acetabular index No Nama (bulan) CTEV (derajat) dextra (derajat) 1
Acetabular
Usia
Lokasi
index sinistra
Acetabular index
No
Nama
(bulan)
CTEV
(derajat)
dextra (derajat)
1
Yasmin Azzahra
48
sinistra
35
25
2
Idzhar
58
dextra
24
19
3
Margareth
39
dextra
13
13
4
Vino Artadi
21
bilateral
20
20
5
Salmin Jafar
48
bilateral
22
22
6
Ratu Muliati
21
bilateral
20
20
7
Anah Salwa
48
bilateral
14
14
8
Tasya
21
bilateral
17
17
9
Tri Ramadhan
30
bilateral
10
16
10
Fatan Hafidz
22
dextra
18
19
11
Karunia Nur Dianti
24
dextra
18
18
12
Hani Humaira
29
dextra
23
22
13
Tokio Leon Jatayu
31
sinistra
18
19
14
Alifia
41
sinistra
22
19
15
Rizky Ramadhani
28
bilateral
16
13
16
Rezqia
60
bilateral
13
12
17
Alya Putri
29
bilateral
16
12
18
Natanael Serano
24
bilateral
19
19
19
Muhammad Imam Alhaqi
36
bilateral
22
17
20
Leeaniqa Nadira
53
sinistra
24
18
21
Ibnu Sabili
30
sinistra
18
21
22
Abiyu Dzaki
31
bilateral
34
32

Hubungan antara

,

Reza Rahmat, FK UI, 2014

Universitas Indonesia