1.

Formulir Ketidaktepatan Indentifikasi Pasien (IAK)

a. Kepatuhan Pengecekan Indentitas Pasien

Tanggal :

No Pasien Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum Denominator

Obat Nutrisi Darah Specimen melakukan
tindakan
diagnostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TOTAL:
% :

Keterangan : Cara Hitung :

0 : n = ∑1
x 100 %
1 : ∑ Denominator
NA :
 b. Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :

No Ruangan yang Observasi Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Darah Specimen melakukan
tindakan
diagnostic
1. Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2. Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Dst :
Jumlah :

Cara Hitung :

n = ∑ Numerator
x 100 %
∑ Denominant Denominator Total
2. Formulir Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hari / tanggal :

No Nama Pasien No. RM Kategori Waktu Waktu Keterangan

Komplain Komplain Selesai
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

TOTAL :
Rekapitulasi Per Mingguan

No Bulan Minggu Rekapitulasi hasil Pemantauan

II

III

IV

TOTAL:

II

III

IV

TOTAL:

II

III

IV

TOTAL:

II

III

IV

TOTAL: