PROGRAM PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

Program PMKP prioritas rumah sakit merupakan upaya pengukuran dan perbaikan atau
peningkatan mutu yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di
berbagai unit pelayanan, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien. Memilih dan menetapkan prioritas,
pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit adalah tanggung jawab direktur utama di
rumah sakit.

Program prioritas diperlukan dengan maksud:

1. Staf RS dan sumber daya terbatas

2. Tidak semua proses di RS dapat diukur dan diperbaiki bersamaan
3. Perlu program prioritas disetiap rumah sakit dan unit di dalam rumah sakit

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

NO ELEMEN PENILAIAN PMKP TELUSUR

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. (R)
R Regulasi tentang pemilihan dan
penetapan prioritas pengukuran mutu
pelayanan Pedoman PMKP

2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator area klinis

pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator area klinis. (D,W) • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
W • Komite PMKP

3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator area

pengukuran mutu dengan menggunakan manajemen
indikator area manajemen. (D,W)
• Direktur
• Para kepala bidang/divisi
W • Komite PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan D Bukti daftar indikator sasaran
pengukuran mutu dng menggunakan indikator keselamatan pasien
sasaran keselamatan pasien. (D,W)
W • Direktur
• Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

5. Bukti daftar indikator sasaran keselamatan D Bukti profil setiap indikator yang ada
pasien di EP 2, 3, dan 4
• Direktur
• Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP D 1)Bukti form supervisi

melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data. (D,W)
2)Bukti pelaksanaan tentang
supervisi dalam bentuk ceklis dan
hasil terhadap progres pengumpulan
data oleh Komite/tim PMKP
3)Bukti rapat tentang hasil supervisi

W • Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data

STANDAR PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order di prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis.

NO ELEMEN PENILAIAN PMKP 5.1 TELUSUR

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan R Regulasi tentang evaluasi panduan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur praktik klinis, alur klinis atau
klinis atau protokol. (R) protokol

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
pemberian pelayanan. (D,W) W Komite PMKP
Komite Medis

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit
atau audit medis pada panduan praktik klinis medis
/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W) • Komite PMKP
W • Komite medis
STANDAR TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
PMKP yang akan diterapkam, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.
NO ELEMEN PENILAIAN TKRS 5
1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan
(lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
3. Ada bukti riset klinik dan program pendidikan
profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)
TELUSUR
R 1)Program peningkatan mutu
prioritas
2)Program peningkatan mutu riset
klinis dan pendidikan profesi
kesehatan (untuk RS pendidikan)
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin
Direktur RS dan dihadiri para kepala
bidang/divisi yang membahas
tentang :
•penyusunan program prioritas,
termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas.
•monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
indikator prioritas
•rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area
klinik, area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data dari setiap indikator
yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
W • Direktur/Para Kepala Bidang
• Komite PMKP
D 1)Bukti tentang Indikator mutu untuk
riset klinik
2)Bukti tentang Indikator mutu
program pendidikan profesi
kesehatan
3)Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Direktur/Komite Koordinator
W Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
(D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
STANDAR PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun
NO ELEMEN PENILAIAN PMKP 7.2
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
(D,W)
3. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
4. Ada bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
(D,W)
D Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data 6 indikator SKP
Komite Mutu dan Keselamatan
W Pasien
D Bukti tentang laporan analisis data
PMKP serta dampak perbaikan
terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di
tingkat RS maupun ditingkat
departemen
Komite Mutu Keselamatan pasien
/Kepala unit Pelayanan
W
TELUSUR
R Bukti tentang analisis data program
PMKP prioritas
Komite/Tim PMKP
D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Direktur
Kepala bidang/divisi
W Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PMKP
Penanggungjawab data unit
D Bukti tentang hasil perbaikan
prioritas kegiatan PMKP RS
W Komite PMKP
D Bukti tentang hasil efisiensi sumber
daya prioritas kegiatan PMKP RS
(Lihat TKRS 5 EP 5)
 W
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

Dasar Pemilihan Prioritas

1. Misi RS dan tujuan strategis RS (RS rujukan regional)

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur RS akan
meningkatkan mutu pelayanan RS tsb sehingga mampu menjadi rujukan di tingkat
regional tersebut.
2. Data-data permasalah di suatu RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian
tidak diharapkan
3. System dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil
pelayanan yang paling banyak
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi
4. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
a. Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan
stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya
b. Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan
c. Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang pemahaman ttg biaya
relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program
(tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang
lama dan pada proses yang baru.
5. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh RS,
misalnya sistem manajemen obat di RS
6. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah
Sakit Pendidikan.
Proses Penentuan Prioritas
1. Pilih topic prioritas peningkatan mutu sebagai tujuan (perbaikan pelayanan klinis)
2. Identifikasi implementasi prioritas peningkatan mutu diunit mana saja
3. Standarisasi lima proses dan hasil asuhan klinis (5 PPK-CP) pada prioritas peningkatan
mutu pelayanan
4. Lakukan pengukuran mutu prioritas melalui indikator:
a. Indikator area klinis (IAK)
b. Indikator area manajemen (IAM)
c. Indikator penerapan SKP (ISKP)
d. 5 panduan praktik klinis yang dievaluasi

• IAK • IAM
Indikator
Indikator
area
area klinis
manajemen

5 Panduan
Indikator
Praktik
penerapan
Klinis yang SKP
di evaluasi

• PPK • SKP

5. Analisis capaian indikator mutu dan analisa dampak perbaikan yaitu kendali mutu dan
kendali biaya di RS dan unit-unit RS
Dalam proses penentuan prioritas peningkatan mutu, Direktur RS, kabid/divisi, komite
medik dan pimpinan lainnya, akan melakukan koordinasi pemilihan topic prioritas
peningkatan mutu (perbaikan pelayanan), sedangkan komite atau Tim PMKP akan
memfasilitas pemilihan topic prioritas peningkatan mutu tersebut.

Alur Mutu Prioritas

1. Pilih topic pelayanan klinis yang prioritas ditingkatkan
2. Tetapkan tujuan umum
3. Tetapkan tujuan khusus (target kedua)
4. Rencanakan implementasi perbaikan diunit mana saja
5. Tetapkan 5 PPK CP yang akan dimonitor kepatuhan DPJ
6. Susun indikator mutu (IAK, IAM, ISKP)
7. Kumpukan data
8. Analisis data
9. Hasil capaian
10. Hasil capaian tercapai atau terdapat GAP
11. Lihat tujuan apakah sudah tercapai atau belum
Apabila ada GAP:
1. Lakukan rencana perbaikan
2. PDSA (yang perlu diuji coba) atau cara lain
3. Tercapai indikator mutu
4. Sustainability
5. Dampak perbaikan
6. Kendali mutu dan kendali biaya

Skoring Pemilihan Prioritas

Untuk akreditasi tidak wajib menggunakan skoring dalam pemilihan prioritas, akan tetapi
apabila suatu RS sulit dalam memilih atau menentukan prioritas atau titik temu antar kepala
bidang dan profesi dalam memilih prioritas, maka dapat digunakan skoring dan harus
dilengkapi dengan data sebagai dasar pemilihan dalam menetukan skoring tersebut.

No Dasar Pemilihan Prioritas Y/T

Apakah topic yang dipilih sudah sesuai dengan:
1 Misi dan tujuan strategis RS
2 Data-data permasalahan yang ada di RS
3 System dan proses yang memperlihatkan vaariasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
4 Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
5 Dampak pada perbaikan system
6 Riset klinik dan program pendidikan
Topic pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban Ya
Contoh Cara Memilih indikator mutu pada pelayanan klinis prioritas
1. Tentukan topic pelayanan klinis yang akan ditingkatkan mutu atau akan dilakukan
perbaikan didalamnya. Contohnya yang akan dilakukan perbaikan dan peningkatan
adalah mutu pelayanan bedah
2. Lihat tujuan dan target apa yang ingin dicapai dari perbaikan mutu pelayanan bedah
tersebut
3. Buat pengukuran mutu dengan mengacu tujuan dan target yang ingin dicapai. Misalnya
tujuan peningkatan mutu pelayanan bedah adalah menurunkan angka infeksi daerah
operasi, maka IDO menjadi salah satu indikator mutu. Bila RS ada pelayanan
transplantasi organ, ada pelayanan implant, maka IDO dapat dirinci yaitu IDO untuk
transplantasi, IDO untuk implant dan IDO untuk yang lain.
4. Dengan mengacu pada tujuan dan target dari indikator-indikator mutu, kemudian
diidentifikasi sumber datanya ada di unit mana saja, maka akan menjadi indikator mutu
unit
5. Bila di unit pelayanan masih ada masalah terkait dengan mutu pelayanan bedah, dan
masalah tersebut perlu diukur perbaikannya, maka indikator mutu prioritas dapat
ditambah berdasarkan usulan-usulan dari unit pelayanan.
6. Lihat sasaran keselamatan pasien yaitu di SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP 5, SKP 6,
diterapkan di unit pelayanan mana saja dan buat pengukuran penerapan SKP yang
menjadi indikator mutu SKP.
7. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka ditetapkan indikator-indikator mutu untuk
mengukur perbaikan mutu pelayanan bedah dan kemudian indikator mutu tersebut
dikelompokkan menjadi IAK, IAM, ISKP.

Pemilihan IAK dapat digunakan untuk melakukan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK,
yaitu:

PPK-CP / prosedur / algoritma / standing order / protocol

Evaluasi kepatuhan DPJP

Menggunakan indikator mutu

Tetapkan IAK sesuai PPK-CP / prosedur

Proses pemilihan IAM pada perbaikan pelayanan klinis prioritas :
1. Memilih IAM dapat dihubungkan dengan IAK, misalnya IAK pemberian aspirin pada
pasien AMI. Sehingga IAM yaitu ketersediaan obat aspirin 100 %
2. Masalah di unit yang termasuk tempat implementasi pelayanan klinis prioritas. IAM
yaitu complain pasien, evaluasi kepuasan pasien, laporan IKP, utilisasi alat, dan lain-lain.

Indikator mutu

Dilengkapi profil indikator

Profil indikator adalah regulasi untuk setiap/masing-masing indikator

Perbedaan Program Mutu Prioritas Standar Versi 2012 dan SNARS edisi 1

STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS EDISI 1

2012
PRIORITAS perbaikan unit pelayanan (PMKP 1.2) topik terkait dengan perbaikan
pelayanan yang berdampak terhadap
unit-unit pelayanan secara
menyeluruh (IRJ, IRI, IGD, dan lain-
lain) PMKP 5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK – CP atau 2- PPK – CP untuk 5 PPK – CP, untuk re surveri 5 PPK-
re survey (PMKP 2.1) CP topik sesuai topik prioritas
Indikator Are 11 indikator area klinik, Sesuai area pelayanan di mana
Klinik (IAK) RS non pendidikan 10 indikator area prioritas diterapkan IRI, IRJ, dan
klinik lain-lain
Tidak wajib menggunakan 9 IAM
tetapi bisa sebagai acuan
Indikator SKP 6 SKP 6 SKP
Evaluasi -Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP -kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
-Capaian indikator -capaian indikator
-dampak kendali mutu dan biaya
Dasar Pemilihan High volume, high cost, hight risk, -Misi RS dan tujuan strategi RS (RS
problem prone rujukan regional
-data permasalahan di RS (complain,
capaian indikator, dll) problem
prone
-sistem dan proses yang bervariasi
dalam penerapan (stroke) high
volume
-sistem yan klinis kompleks yang
perlu diifisiensi (stroke, jantung)
high cost-high risk
-dampak perbaikan system ke
seluruh unit di RS (system
manajemen obat)
-riset klinis dan pendidikan profesi
kesehatan