Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA MAKESTA

PIMPINAN ANAK CABANG


IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA’
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA’
KECAMATAN SOOKO
Sekretariat :JL. KH Ismail Desa Kedung Maling Kec Sooko Kab Mojokerto 61361 Contact Person : +6285749955395

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MAKESTA


PAC. IPNU IPPNU KEC. SOOKO

Nama : ……………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Asal Delegasi : ……………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………

No. HP : ……………………………………………………………

No. whatts App : ……………………………………………………………

Social media : ……………………………………………………………

a. Facebook : ……………………………………………………………
b. Instagram : ……………………………………………………………
c. Lain – Lain : ……………………………………………………………

Mojokerto,……………….……..2019

(……………………………..)