RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

BK DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HEMOROID INTRA GRADE IV
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL PKU BANTUL
YOGYAKARTA
A. Identitas pasien
Nama : Tn. BK
Umur : 33 Tahun
Tanggal Lahir : 01-09-1985
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Grudo RT. 01 PanjangTrjo Pundong Bantul
Diagnosa Medis : Hemoroid Intra Grade IV
Rencana operasi : Hemorroidectomy
No. Rekam Medik : 10352981
Ruang Rawat : Poli Penyakit Dalam
Tanggal Operasi : 17 Juni 2019 pukul 15.30
Jenis Anastesi : Regio Anestesi : SAB

B. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

1. Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri dan keluar darah saat BAB. Keluhan nyeri dirasakan
sejak 11 tahun lalu namun pasien belum berani untuk melakukan operasi, dan
pada tanggal 16 Juni 2019 keluhan semakin bertambah sehingga pasien
memutuskan untuk menjalani operasi. Pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah menjalani operasi.
Pengkajian nyeri:
P: Hemoroid Intra Grade IV
Q: Senut-senut
R: Rectum
S: 3 (Ringan)
T: Hilang timbul
Vital sign:
 TD: 128/87 MmHg
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,3 °C
 RR: 20 x/menit
 Pasien tampak menahan nyeri
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 17-Juni-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
APTT 36.5 25-40
PPT 12.0 11-15
HB (Hemoglobin) 14.2 11-17
AL (Lekosit) 9.3 4-11
DIFF Eosinofil 2.40 0-3
DIFF Basofil 0.40 0-1
DIFF Segmen 71.80* 40-70
DIFF Limfosit 22.40 20-40
 DIFF Monosit 3.00 2-8
HMT (Hemotokrit) 41.9 32-52
AT (Thrombosit) 278.0 150-450
Golongan Darah B A/B/AB/O
AE (Antal Eritrosit) 4.82 3.5-5.5
Ureum 17.50 10-40
Kreatinin 1.06 0.9-1.3
Gula Darah Sewaktu 114 80-120
HBSAG Non Reaktif Non Reaktif
HIV Screening Non Reaktif Non Reaktif
3. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subyektif : Agens pencedera Nyeri kronis
 Pasien mengatakan nyeri daerah anus
 Keluhan nyeri dirasakan sejak 11
tahun lalu
 P: Hemoroid Intra Grade IV
 Q: Senut-senut
 R: Rectum
 S: 3 (Ringan)
 T: Hilang timbul
Data Obyektif :
 Pasien tampak menahan nyeri.
 TD: 128/87 MmHg
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,3 °C
 RR: 20 x/menit

2. Data Subyektif : Ancaman pada status Ansietas

 Pasien sejak 11 tahun lalu belum terkini
berani untuk melakukan operasi
 Pasien mengatakan sebelumnya
belum pernah menjalani operasi.
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agens pencedera ditandai dengan:
Ds:
 Pasien mengatakan nyeri daerah anus
 Keluhan nyeri dirasakan sejak 11 tahun lalu
 P: Hemoroid Intra Grade IV
 Q: Senut-senut
 R: Rectum
 S: 3 (Ringan)
 T: Hilang timbul
Do:
 TD : 128/87 MmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,3 °C
 RR : 20 x/menit
2. Ansietas berhubungan dengan Ancaman pada status terkini ditandai dengan:
Ds:
 Pasien sejak 11 tahun lalu belum berani untuk melakukan operasi
 Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dilakukan operasi.
 4. Rencana Keperawatan Pre Operatif
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 10 Menejemen Nyeri (1400) 1. Untuk mengkaji nyeri pasien
berhubungan agens menit nyeri kronik pasien berkurang dengan kriteria 1. Kaji nyeri secara sehingga bias dilaukan intervensi
pencidera hasil: komprehensif (lokasi, waktu, selanjutnya
Kontrol Nyeri (1605) frekuensi nyeri) 2. Nyeri dapat birasakan,
2. Observasi tanda-tanda non dimanifestasikan dan ditoleransi
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan verbal secara individual
Mengenali kapan 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk 3. Teknik relaksasi dapat
4 5
nyeri terjadi mengurangi nyeri mengurangi tingkat nyeri yang
Menggunakan 4. Berikan terapi analgesik yang dirasakan
pengurangan nyeri 3 5 sesuai aturan dan dosis 4. Terapi analgesik sebagai terapi
tanpa analgesik
5. Monitor TTV (TD, HR, RR) pengobatan utama untuk
Mengenali nyeri
4 5 menurnkan rasa nyeri yang
yang terkontrol
terlalu hebat
5. Nyeri bias berespon terhadap
TTV
2. Ansietas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 Pengurangan Kecemasan 1. Memperkuat hubungan saling
berhubungan menit ansietas pasien berkurang dengan kriteria (5820) percaya dengan pasien.
dengan ancaman hasil: 1. Gunakan pendekatan yang 2. Mengurangi kecemasan pasien
pada status terkini Tingkat Kecemasan (1211) tenang dan menyakinkan dengan pemberian informasi yang
2. Jelaskan semua prosedur yang dibutuhkan.
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan dilakukan. 3. Dukungan keluarga dapat
Perasaan gelisah 4 5 3. Dorong keluarga untuk memperkuat mekanisme koping
Wajah tegang 3 4 mendampingi pasien pasien sehingga tingkat ansietas
Perasaan cemas 4. Kaji untuk tanda verbal dan berkurang.
yang disampaikan 4 5 non verbal kecemasan 4. Mengobservasi tanda verbal dan
secara lisan non verbal dari kecemasan dapat
mengetahui tingkat kecemasan
yang dialami.
 5. Implementasi dan Evaluasi Pre Operatif
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
17 Juni 2019 Nyeri akut berhubungan Jam: 15.25 S:
agens pencidera
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,  Pasien mengatakan masih merasa nyeri
waktu, frekuensi nyeri).  P: Hemoroid Intra Grade IV
2. Observasi tanda-tanda non verbal  Q: Senut-senut
3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi  R: Rectum
nyeri  S: 2 (Ringan)
4. Berikan terapi analgesik yang sesuai aturan  T: Hilang timbul
dan dosis
5. Monitor TTV (TD, HR, RR) O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 TD: 128/87 MmHg
 Nadi: 80 x/menit
 Suhu: 36,3 °C
 RR: 20 x/menit
 Telah diberikan terapi ketorolac 30 mg

A : Masalah nyeri kronik belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi dengan mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam dan distraksi

Ttd
Susilowati Sagiyo
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
17 Juni 2019 Ansietas berhubungan Jam: 15.30 S:
dengan ancaman pada
status terkini 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan  Pasien mengatakan cemas mulai berkurang
menyakinkan.
2. Jelaskan semua prosedur yang dilakukan. O:
3. Dorong keluarga untuk mendampingi
pasien.  TD: 128/87 MmHg
4. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal  Nadi: 80 x/menit
kecemasan  Suhu: 36,3 °C
 RR: 20 x/menit

A : Masalah ansietas teratasi

P : intervensi dihentikan

Ttd
Susilowati Sagiyo
C. Rencana Keperawatan Intra Operatif
1. Pengkajian
Kulit pasien teraba dingin, pasien tampak pucat pasien menyatakan merasa
kedinginan, lemas dan pusing.
Vital Sign:
TD : 134/78 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR: 18x/menit
a. Persiapan pasien
1) Puasa sejak pukul 07.00 WIB
2) Personal hygiene
3) Informent consent
4) Persiapan psikologi.
b. Persiapan perawat
1) Menyiapkan ruangan operasi
2) Menyiapkan alat-alat operasi (instrumen, BAHP)
3) Memastikan alat-alat sudah siap dan lengkap
4) Memastikan kelengkapan berkas (status) pasien
5) Memasukan pasien kekamar operasi dan memindahkan ke meja operasi
6) Mencuci tangan dengan steril
7) Memakai baju operasi dan handscoon steril
8) Menyiapkan alat steril, disusun sesuai kebutuhan.
c. Persiapan Instrument
1) Set instrumen tidak steril
a) Alas meja dan meja operasi
b) Lampu operasi
c) Standart infus
d) Saturasi 02
e) Cairan RL
f) Plester dan gunting
g) Tempat sampah
2) Set instrument steril
a) Handscoone
b) Duk Besar 4 buah
c) Set baju dan duk
d) Scapel 2
e) Pinset cirugis 2 buah
f) Bisturi 1 buah
g) Kom 2 buah
h) Kassa lipat
i) Duk Klem 5 buah
j) Nail Fuder 2 buah
k) Pinset 4 buah
l) Cairan Antiseptik (alcohol dan betadin)
d. Prosedur operasi
1) Pasien sudah teranastesi Regio Anastesi : SAB
2) Tim bedah melakukan cuci tangan (Scrub)
3) Tim bedah memakai baju operasi (Gloving)
4) Posisi pasien litotomi
5) Dilakukan disinfektan dengan menggunakan alcohol dan betadine.
6) Droping duk sedang
7) Dilakukan protoskopi untuk indentifikasi hemorroid
 8) Memberikan instruksi bahwa operasi siap dilaksanakan.
9) Dibuat insisi triangular mulai dari kulit anal kearah proksimal
10) Jaringan hemmoroid di eksisi
11) Lakukan pembersihan bagian yang kotor dengan cairan NaCl
12) Lubang anus ditampon.
13) Bersihkan kulit dari sisa darah dan antiseptic.
14) Bersihkan alat dan cuci tangan.
15) Operasi selesai

2. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subyektif : - Prosedur invasif Risiko infeksi area
pembedahan
Data Obyektif:
 Dilakukan tindakan
Hemoroidectomy
 TD : 134/78 mmHg
3.
 Nadi : 88 x/menit
 RR: 18x/menit

Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko infeksi area pembedahan berhubungan dengan prosedur invasive ditandai
dengan:
Ds:
Do:
 TD: 134/78 MmHg
 Nadi: 88 x/menit
 RR: 18 x/menit.
 Dilakukan tindakan Hemoroidectomy
 4. Rencana Keperawatan Intra Operatif
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Risiko infeksi area Setelah dilakukan perawatan selama 1x50 menit, Kontrol Infeksi (intraoperatif) 1. Untuk mengetahui
pembedahan resiko infeksi dapat dicegah dengan kriteria hasil: kestabilan termoregulasi
berhubungan dengan Kontrol Infeksi (1902) 1. Monitor dan jaga suhu ruangan antara 2. Mencegah terjadinya infeksi
prosedur invasif 200 dan 240 C 3. Untuk mengetahui tanda
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan 2. Bantu pemakaian jubah anggota tim dan gejala terjadinya infeksi
Mengidentifikasi 3. Periksa kulit dan jaringan di sekitar 4. Mencegah terjadinya infeksi
3 5 lokasi pembedahan
faktor risiko
Monitor faktor 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
4 5
risiko individu
Memonitor
perubahan status 4 5
kesehatan
5. Implementasi dan Evaluasi Intra Operatif
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
17 Juni Risiko infeksi Pukul 15.40 : S:-
2019 berhubungan dengan 1. Monitor dan jaga suhu ruangan antara O :
prosedur invasif 200 dan 240 C.  Suhu ruangan dalam batas 230 C.
2. Bantu pemakaian jubah anggota tim.  Tidak ada tanda dan gejala infeksi
3. Periksa kulit dan jaringan di sekitar
lokasi pembedahan.
 Turgor kulit baik
4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.  Telah diberikan terapi cefotaxime 0,5 gram
A : Masalah risiko infeksi teratasi
P : Intervensi dihentikan

Ttd
Susilowati Sagiyo
 D. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Pengkajian
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak dalam kondisi setengah sadar pasca bius
Vital sign:
 TD: 139/81 MmHg
 Nadi: 98 x/menit
 RR: 22 x/menit
2. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Hambatan fisik Resiko Cidera
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak dalam kondisi
setengah sadar pasca bius
 TD: 139/81 MmHg
 Nadi: 98 x/menit
 RR: 22 x/menit


Diagnosa Keperawatan:
1. Risiko Cedera berhubungan dengan hambatan fisik ditandai dengan:
Do:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak dalam kondisi setengah sadar pasca bius
 TD : 139/81 MmHg
 Nadi : 98 x/menit
 RR : 22x/menit
 3. Rencana Keperawatan Post Operatif
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 15 Tindakan Pencegahan 1. Untuk memantau
berhubungan dengan menit risiko cedera tidak terjadi dengan kriteria Dalam Pembedahan (2920) pencegahan cidera fisik
hambatan fisik hasil: 1. Tempatkan inspeksi kulit 2. Agar pasien tidak jatuh
Kontrol Risiko (1902) pasien di area 3. Tindakan pencegahan
Outcome Dipertahankan Ditingkatkan pembedahan. terjadinya cidera
Pasien aman 2. Dampingin pasien saat 4. Mencegah terjadinya
3 5
tidak jatuh pemindahan. hipotermi
Pasien kooperatif 4 5 3. Periksa ketepatan posisi
selang, kateter pada posisi
yang tepat.
4. Selimuti pasien untuk
menghindari paparan dan
kehilangan tubuh.

4. Implementasi dan Evaluasi Post Operatif

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
17 Juni Risiko Cedera berhubungan Pukul 17.00 S:-
2019 dengan hambatan fisik 1. Tempatkan inspeksi kulit pasien di area O:
pembedahan.  KU Lemah
2. Dampingin pasien saat pemindahan.  Pasien didampingi selama proses
3. Periksa ketepatan posisi selang, kateter pada pemulihan di ruang sadar
posisi yang tepat.  pasien telah diselimuti
4. Selimuti pasien untuk menghindari paparan dan
kehilangan tubuh.
 terpasang kateter dan selang infus pada
posisi yang tepat.
 Pasien terpasang oksigen 2 liter/menit
A : Masalah resiko cidera teratasi
P : Intervensi dihentikan

Ttd
Susilowati Sagiyo