Berangkat dari : Tideng Pale

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Pada tanggal : 25 Maret 2017

DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS PERAWATAN2006
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ TIDENG PALE Kepala Puskesmas,

JL. Padat karya RT.01 Tideng Pale Timur

dr. Gondhiar PR.
Nomor : 094 / 005 / SPPD / BOK / Pusk.-TP./ III / 2017 NIP. 19820429 201101 1 009
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 25 Maret 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala Desa : Pada Tanggal : 25 Maret 2017
Kepala Desa :

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale, Kec. Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : dr. Fasanovie NM

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata

b. Jabatan : Staf. Puskesmas II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Gaji Pokok : Pada Tanggal : Ke :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan IIIc Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Posyandu Lansia

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

.
6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale
b. T u j u a n : II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari Kepala : Pada Tanggal :
b. Tanggal Berangkat : 25 Maret 2017 Kepala :
c. Tanggal Kembali : 25 Maret 2017

8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan

: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran : III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 25 Maret 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
10. Keterangan Lain – lain : sesingkat - singkatnya
Pejabat yang memberi perintah,

Dikeluarkan di : Tideng Pale. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,

Pada Tanggal : 24 Maret 2017

Kepala Puskesmas,
dr. Gondhiar PR dr. Gondhiar PR
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 IV. Catatan Lain – lain