PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale

Pada Tanggal : 03 April 2017

DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/124/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 03 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : TK Pembina Pada Tanggal : 03 April 2017
Kepala : TK Pembina

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : TK Pembina desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 03 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 03 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 03 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 03 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 04 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
Kepala Puskesmas
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/136/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017

dr. Gondhiar PR.
Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
( SPPD ) Pada Tanggal : 04 April 2017 Ke : Tideng Pale
Kepala : Paud Santa Ursula Pada Tanggal : 04 April 2017
Kepala : Paud Santa Ursula

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Santa Ursula desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 04 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 04 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 04 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 04 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 05 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/150/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 05 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Permata Hati Pada Tanggal : 05 April 2017
Kepala : Paud Permata Hati

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Permata Hati desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 05 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 05 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 05 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 05 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 06 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/164/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 06 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Harapan Bunda Pada Tanggal : 06 April 2017
Kepala : Paud Harapan Bunda

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Harapan Bunda desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 06 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 06 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 06 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 06 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 07 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/176/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 07 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Permata Bunda Pada Tanggal : 07 April 2017
Kepala : Paud Permata Bunda

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Permata Bunda desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 07 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 07 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 07 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 07 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 08 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/185/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 08 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Nurul Jadid Pada Tanggal : 08 April 2017
Kepala : Paud Nurul Jadid

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Nurul Jadid desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 08 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 08 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 08 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 08 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 10 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/194/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 10 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Nur Al-Fath Pada Tanggal : 10 April 2017
Kepala : Paud Nur Al-Fath

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Nur Al-Fath desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 10 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 10 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 10 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 10 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 11 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/204/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 11 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : TK Al-Khaerat Pada Tanggal : 11 April 2017
Kepala : TK Al-Khaerat

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , III/c

b. Jabatan : Staf Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : TK Al-Khaerat desa Tideng Pale
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 11 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 11 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 11 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 11 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 12 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale Timur
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/219/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Timur Berangkat dari : Tideng Pale Timur
Pada Tanggal : 12 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Al-Amin Pada Tanggal : 12 April 2017
Kepala : Paud Al-Amin

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Al-Amin desa Tideng Pale Timur
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 12 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 12 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 12 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 13 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale Timur
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/232/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Timur Berangkat dari : Tideng Pale Timur
Pada Tanggal : 13 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Alam Indah Pada Tanggal : 13 April 2017
Kepala : Paud Alam Indah

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Alam Indah desa Tideng Pale Timur
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 13 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 13 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 13 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 13 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 15 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale Timur
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/243/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Timur Berangkat dari : Tideng Pale Timur
Pada Tanggal : 15 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Karunia Rizky Pada Tanggal : 15 April 2017
Kepala : Paud Karunia Rizky

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Karunia Rizky desa Tideng Pale Timur
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 15 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 15 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 15 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 17 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Tideng Pale Timur
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/254/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Tideng Pale Timur Berangkat dari : Tideng Pale Timur
Pada Tanggal : 17 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : TKIT Tideng Ceria Pada Tanggal : 17 April 2017
Kepala : TKIT Tideng Cerria

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata , III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : TKIT Tideng Ceria desa Tideng Pale Timur
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 17 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 17 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 17 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 17 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 18 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Sedulun
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/269/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Sedulun Berangkat dari : Sedulun

Pada Tanggal : 18 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Pelangi Pada Tanggal : 18 April 2017
Kepala : Paud Pelangi

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Pelangi desa Sedulun
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 18 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 18 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 18 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 18 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 19 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Limbu Sedulun
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/282/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Limbu Sedulun Berangkat dari : Limbu Sedulun
Pada Tanggal : 19 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Tunas Anugerah Pada Tanggal : 19 April 2017
Kepala : Paud Tunas Anugerah

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Tunas Anugerah desa Limbu Sedulun
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 19 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 19 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 19 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 19 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 20 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Sebidai
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/295/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di Sebidai Berangkat dari : Sebidai

Pada Tanggal : 04 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Kasih Bunda Pada Tanggal : 20 April 2017
Kepala : Paud Kasih Bunda

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Kasih Bunda desa Sebidai
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 20 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 20 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 20 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 20 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 21 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Sebawang
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/304/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Sebawang Berangkat dari : Sebawang

Pada Tanggal : 21 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Bagu Tumu Pada Tanggal : 21 April 2017
Kepala : Paud Bagu Tumu

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Bagu Tumu desa Sebawang
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 21 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 21 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 21 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 21 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 22 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Gunawan
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/315/ SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Gunawan Berangkat dari : Gunawang

Pada Tanggal : 22 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Melati Pada Tanggal : 22 April 2017
Kepala : Paud Melati

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Melati desa Gunawan
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 22 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 22 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 22 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 22 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Tideng Pale
Pada Tanggal : 25 April 2017
DINAS KESEHATAN Ke : Gunawan
PUSKESMAS PERAWATAN TIDENG PALE Kepala Puskesmas
SURAT
Jl. PERINTAH
Padat Karya PERJALANAN
RT. VII Tideng DINAS
Pale Kec.Sesayap KALTARA 77152
NOMOR : 308 /A-Um./SPPD/XII/ 2006

Nomor : 094/326/SPPD/BOK/Pusk-TP/ IV /2017 dr. Gondhiar PR.

Lembar ke : NIP. 19820429 201101 1 009

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS I. Tiba di : Gunawan Berangkat dari : Gunawan

Pada Tanggal : 25 April 2017 Ke : Tideng Pale
( SPPD ) Kepala : Paud Bintang Mulia Pada Tanggal : 25 April 2017
Kepala : Paud Bintang Mulia

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tideng Pale

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Ari Fatmawati/19730223 199303 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c

b. Jabatan : Kasubag TU Puskesmas Tideng Pale
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Gol. III.c

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Kesehatan Balita ( DDTK )

II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Darat

6. a. Tempat berangkat : Tideng Pale

b. T u j u a n : Paud Bintang Mulia desa Gunawan
.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 25 April 2017 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 25 April 2017 Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan Kepala :
: : :
: : :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kab. Tana Tidung
b. Mata Anggaran : b. 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.12 III. Tiba Kembali di : Tideng Pale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 25 April 2017 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
10. Keterangan Lain – lain : perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Dikeluarkan di : Tideng Pale sesingkat - singkatnya
Pada Tanggal : 25 April 2017 Pejabat yang memberi perintah,
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

dr. Gondhiar PR.

NIP. 19820429 201101 1 009 dr. Gondhiar PR. dr. Gondhiar PR.
NIP. 19820429 201101 1 009 NIP. 19820429 201101 1 009
IV. Catatan Lain – lain