M
Commented [MTEP1]: Logo UNAIR, hitam putih
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>
BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN
Diusulkan oleh:
(nama).................................... Ketua (nim)....................
............................................... Anggota .............................
............................................... Anggota .............................
............................................... Anggota .............................
............................................... Anggota .............................
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
Semua proposal ukuran kertas A4;
Margin Left 4, Top 3, Right 3, Bottom 3
Penomoran :
 Cover pakai nomor halaman romawi
Halaman sampul sampai daftar isi menggunakan angka
romawi (ii,iii, dst) di pojok kanan bawah
Halaman Pendahuluan sampai jadwal keggiatan
maksimal 10 halaman, penomoran dengan numeral 1-10
dipojok kanan atas
Lampira meneruskan halaman isi. Mis, 11-24 di pojok
kanan atas
2014
2015
2016
2016
2016 Commented [MTEP2]: TNR, 12, 1,15 spasi;
Tim 3-5 orang;
nama lengkap, tidak boleh disingkat;
bidang kegiatan sesuai disiplin ilmu ketua;
anggota multidisiplin dianjurkan;
min. 2 angkatan berbeda;
boleh lintas prodi, namun satu PT yang sama;
i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Perguruan Tinggi
e. Alamat Rumah dan Telp/HP :
f. Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Wakil Dekan I
Fakultas ...............
: ..................................................................
..................................................................
..................................................................
.................................................................. Commented [MTEP3]: TNR, 12, 1,15 spasi, Capitalize Each
Word
: PKM-K
: ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Universitas Airlangga
..................................................................
..................................................................
: .................................................................. Commented [MTEP4]: TNR, 12;
Nama lengkap ketua;
: .... orang
NIM ketua;
Jurusan/program studi ketua;
: .................................................................. Alamat dan no.Hp ketua;
Email aktif ketua;
: ..................................................................
Commented [MTEP5]: TNR, 12;
Min. 3 orang sampai maks. 5 orang
.................................................................. Jadi kalau kelompok terdiri dari 3 orang, maka anggota
ditulis 2 orang
Commented [MTEP6]: TNR, 12;
: Rp........................... Nama lengkap dan gelar;
: Rp........................... NIDN, bukan NIP/NIK;
Alamat dan telepon pendamping;
: ... Bulan
Surabaya, 1 November 2018 [MTEP7]: Rp.5.000.000,- sampai
Commented
Rp.12.500.000,-
Commented [MTEP8]: Sebutkan bila ada;
Ketua Pelaksana Kegiatan Bila tidak ada ditulis “Rp.0,-“
Maksimum 50% nilai a

Universitas Airlangga Commented [MTEP9]: Min. 3 bulan sampai maks. 5 bulan

Commented [MTEP10]: Tulis Fakultas asal ketua
Ttd Ttd asli ketua pelaksana
Bisa wakil dekan/pembantu dekan atau ketua
jurusan/departemen/program studi/pembimbing unit
kegiatan mahasiswa
(...............................................................) (...............................................................)
NIP. ........................................ NIM. ........................................ Commented [MTEP11]: Nama dan NIP Wakil Dekan I
Fakultas Ketua
Bila Wakil dekan 1 tidak di tempat boleh meminta ttd
Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping Wadek 2
Universitas Airlangga Commented [MTEP12]: Nama dan NIM ketua

Ttd dan stempel asli Ttd asli pendamping

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NIDN. ........................................ Commented [MTEP13]: Nama dan gelar lengkap
pendamping;
NIDN

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ..........................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................1
1.3 Tujuan Program .................................................................................2
1.4 Luaran Program .................................................................................3
1.5 Manfaat Program ...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA ..........................................4
2.1 Deskripsi Produk................................................................................4
2.2 Keunggulan Produk ..........................................................................4
2.3 Peluang Pasar ....................................................................................5
2.4 Analisis Ekonomi Usaha ...................................................................6
2.5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ....................................................................6
2.6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ....................................................................6 Commented [MTEP14]: Masukkan sub point tambahan
yang dibutuhkan; sesuaikan halamannya
2.7 dst .......................................................................................................6
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ...................................................................7
3.1 Waktu dan Tempat .............................................................................7
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................7
3.3 Cara Kerja ..........................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .....................................................8
4.1 Anggaran Biaya .................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping lengkap yang
ditandatangani ..........................................................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ............................................22
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan ................24

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP15]: Jelaskan akar masalahnya apa
secara umum. Dukung dengan data-data kuantitatif.Jangan
........................................................................................................................... lupa referensi/sitasi mutakhir dan valid
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP16]: spesifikkan topik utama yang akan
kamu bahas. Kembangkan menjadi sebuah peluang usaha
........................................................................................................................... dari masalah yang ada. Dukung dengan data-data
................................................................................................................................... kuantitatif. Menyasar ke tujuan dan peluang usaha PKMK
mu.
................................................................................................................................... Jangan lupa referensi/sitasimutakhir dan valid
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP17]: Kelayakan usaha. Harus bisa
menjawab mengapa produk/jasa mu layak untuk
...........................................................................................................................
dikembangkan.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP18]: Deskripsi produk, keunikan,
keunggulan produk, secara sekilas untuk pengenalan.
Lebih detail dijelaskan di BAB 2.
1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat rumusan
masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst. Commented [MTEP19]: Masalah yang ditemukan harus
relevandengan latar belakang, singkat dan jelas. Terutama
tentang cara kerja produk, cara pemasarannya, perhitungan
1.3 Tujuan Program biaya, keuntungan, dan peluang investasi di masa yang akan
datang. Hindari kalimat pertanyaan “ apakah” dan “ sejauh
a. ........................................ mana”
b. ........................................
c. dst. Commented [MTEP20]: Uraikan tujuan yang mampu
menjawab pertanyaan dari rumusan masalah.

1.4 Luaran Program

............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Commented [MTEP21]: Luaran PKMK adalah
.................................................................................................................................... menghasilkan produk/jasa dan memasarkannya. Membantu
.............................. pihak-pihak yang berhubungan dengan produk/jasa tersebut.
Produk/jasa bermanfaat bagi pengembangan skill
kewirausahaan mahasiswa itu sendiri.
 2

1.5 Manfaat Program

a. ...................................................... Commented [MTEP22]: Uraikan manfaat produk/jasa
tersebut bagi pihak-pihak pengguna produk/jasa tersebut.
b. ..................................................... Misal bagi pengguna, masyarakat, pemerintah, dan lain-lain

Commented [MTEP23]: Manfaat bagi mahasiswa, misal:

meningkatkan kemampuan dalam berwirausaha.

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Deskripsi Produk

...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP24]: TNR, 12, 1,15 spasi;

1.Paragraf 1 : Uraikan produk mulai dari nama

2.2 Keunggulan Produk produk/jasa, desain produk/jasa, bahan produk, cara
penggunaannya, fungsi produk/jasa, dan seterusnya.
........................................................................................................................... Intinya deskripsi produk. Silahkan kembangkan
................................................................................................................................... sendiri.
................................................................................................................................... 2.Paragraf 2 : Proses Kerja produk/jasa
...................................................................................................................................
3.Paragraf 3 : Kemasan produk/jasa
..................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Commented [MTEP25]: TNR, 12, 1,15 spasi;
...................................................................................................................................
.................................. Keunggulan dari segi kemasan, bahan, harga, pemasaran,
atau keunggulan lainnya. Keunggulan produk/jasa mu harus
2.3 Peluang Pasar ditonjolkan. Sehingga produk/jasa punya nilai lebih jika
........................................................................................................................... dibandingkan dengan produk sejenis yang telah beredar di
pasaran
...................................................................................................................................
 3

...................................................................................................................................
........................................
...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................. Commented [MTEP26]: TNR, 12, 1,15 spasi;
2. 4 Analisis Ekonomi Usaha Jelaskan salah satu/lebih teori ekonomi yang berhubungan
………………………………………………………………………………………………………… dengan produk/jasa kalian. Ex : Analisis SWOT
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………… Commented [YA27]: Perhitungan HPP, BEP, Perkiraan
keuntungan. Boleh ditambah perhitungan-perhitungan
lainnya.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

...........................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................ Commented [MTEP28]: Narasikanwaktu dan tempat
pembuatan hingga pemasaran produk (contoh: Juni-Juli
3.2 Alat dan Bahan 2016);
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................... Commented [MTEP29]: Tuliskan alat dan bahan yang
digunakan dalam pembuatan produk/jasa
3.3 Cara Kerja

Contoh :

Cara kerja dalam bentuk diagram alir :

 4

Gambar 3.3 Tahapan kerja

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
........................................... Commented [MTEP30]: Narasikanmasing-masing tahap
kerja yang dilakukan. Silahkan tambahkan metode lain yang
dibutuhkan. Misal metode pembuatan dan metode
pemasaran. Tambah rancangan design produk.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN Narasikan skema tersebut.

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,- Commented [MTEP31]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal
20-30%
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
Commented [MTEP32]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp........................,- 40-50%
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp........................,-
Commented [MTEP33]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal
lainnya sebutkan maks.10%
Jumlah Rp........................,- Commented [MTEP34]: (administrasi, publikasi, seminar,
laporan, lainnya sebutkan). Maks. 10%

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
produk
4 ....... Commented [MTEP35]: Teruskan sesuai kegiatan yang
direncanakan
5 dst
Commented [MTEP36]: Berikan shading/filling pada
kolom sesuai waktu yang direncanakan. Pelaksanaan
Program Minimal 3 bulan, maksimal 5 bulan. Kotak di blok
hitam.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping lengkap yang

 5

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam Waktu dan Tempati
No Jenis Kegiatan
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL37]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(.......................................) Commented [u38]: Nama lengkap

 6

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rayhan Aditya Endriansyah
2 Jenis Kelamin L
3 Program Studi Teknik Lingkungan
4 NIM 081911133042
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi,16 Februari 2001
6 Alamat E-mail Adityarayhan1601@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 088211577876

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Ukm hockey Aktif
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL39]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(.......................................) Commented [u40]: Nama lengkap

 7

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL41]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(.......................................) Commented [u42]: Nama lengkap

 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL43]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(.......................................) Commented [u44]: Nama lengkap

 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL45]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Ketua,

(.......................................) Commented [u46]: Nama lengkap

 10

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan

Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2. Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada
No Penyandan Dana Tahun
Masyarakat
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..……………………………………. Commented [JL47]: Di isi dengan jenis PKM yang akan
dibuat
Surabaya, 1 November 2018
Dosen Pendamping,
 11

(.......................................)
 12

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Suku Cadang Commented [u48]: Sesuaikan dengan kebutuhan. List
barang tersebut merupakan contoh
- Aplikasi
- Sensor
- Kit
- dsb
- SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Bahan Kima Lab

- Kanvas
- Cat Air
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Keperluan
Pembelian
Bahan
- Keperluan Uji
Coba (Perjalanan
dari kampus ke
tempat uji coba)
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Sewa Domain
- Biaya Jasa
Layanan
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) Commented [JL49]: Perhatikan hasil perkalian dan
Terbilang (……………………) penjumlahan agar tidak terjadi penolakan yang
diakibatkannya dan perhatikan juga pen
 13

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.
 14

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031)
5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
NIM : ................................................
Program Studi : ................................................
Fakultas : ................................................ Commented [MTEP50]: Ketikkan biodata ketua pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K dengan judul…………………………..

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan 1
Fakultas……………………
Universitas Airlangga Commented [JL51]: Bila Wadek 1 tidak di tempat boleh
meminta ttd wadek 2/Pembantu dekan atau ketua
jurusan/departemen/program studi/pembimbing unit
Materai 6.000 kegiatan mahasiswa

Ttd dan stempel asli Ttd asli ketua

( .) (..........................................................)
NIP. NIM.