PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Jl. Bhayangkara No. 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019

UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 10 MEI 2019
KEGIATAN : PEMBINAAN KADER POSYANDU LANSIA

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan √
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,
sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :

HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kegiatan sesuai jadwal dan sasaran

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 25 Mei 2019

Pelaksana Monitoring

Nani Mulyati
NIP. 19770727 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Jl. Bhayangkara No. 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019

UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 11 MEI 2019
KEGIATAN : PEMBINAAN KADER POSYANDU LANSIA

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
 kegiatan √

13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,

sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :

HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kegiatan sesuai jadwal dan sasaran

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 25 Mei 2019

Pelaksana Monitoring

Nani Mulyati
NIP. 19770727 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Jl. Bhayangkara No. 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019

UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 13 MEI 2019
KEGIATAN : PEMBINAAN KADER POSYANDU LANSIA

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan √

13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,

sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :

HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kegiatan sesuai jadwal dan sasaran

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 25 Mei 2019

Pelaksana Monitoring

Nani Mulyati
NIP. 19770727 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Jl. Bhayangkara No. 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019

UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 14 MEI 2019
KEGIATAN : PEMBINAAN KADER POSYANDU LANSIA

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
 (pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan √

13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,

sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :

HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kegiatan sesuai jadwal dan sasaran

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 25 Mei 2019

Pelaksana Monitoring

Nani Mulyati
NIP. 19770727 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG

Jl. Bhayangkara No. 53 B Kelurahan Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp. 081235382115 email : pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019

UPAYA : KIA/KB
PROGRAM : POSYANDU LANSIA
TANGGAL : 15 MEI 2019
KEGIATAN : PEMBINAAN KADER POSYANDU LANSIA

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi √
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan √
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia √
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik, √
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai √
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan √
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan √
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan √
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan √
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
 kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan √
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan √
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan √

13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,

sudah ada kesepakatan antara pihak √
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :

HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan Tidak ada hambatan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut Lanjutkan kegiatan sesuai jadwal dan sasaran

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan khusus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang, 25 Mei 2019

Pelaksana Monitoring

Nani Mulyati
NIP. 19770727 200604 2 012