Petunjuk Pengisian Formulir Pencatatan Kegiatan Rekrutmen Calon Pendonor Darah di Wilayah Kerja Puskesmas

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi Nama Puskesmas
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 Diisi Nomor Urut Kegiatan
Kolom 2 Diisi Tanggal Kegiatan
Kolom 3 Diisi Lokasi Tempat Kegiatan
Kolom 4 Diisi Jumlah peserta yang terlibat dalam kegiatan, di luar hitungan jumlah petugas Puskesmas dan pemberi materi
Kolom 5 Diisi nama topik materi KIE yang diberikan dalam kegiatan, bisa lebih dari satu
Kolom 6 Diisi nama pemberi materi KIE yang diberikan dalam kegiatan, bisa lebih dari satu. Dapat berasal dari Puskesmas atau
UTD/RS/Dinas Kesehatan
Kolom 7 Diisi nama dan paraf petugas Puskesmas yang terlibat dalam kegiatan (bukan pemberi materi)
Kolom 8 Diisi Keterangan bila dibutuhkan
 Petunjuk Pengisian Formulir Register Data Kegiatan Rekrutmen dan Seleksi Calon Pendonor Darah di Puskesmas

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi Nama Puskesmas
Kode Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 Diisi Nomor urut ibu hamil yang terdaftar
Kolom 2 Diisi nama lengkap ibu hamil yang terdaftar
Kolom 3 Diisi Umur ibu hamil dalam satuan tahun
Kolom 4 Diisi nama suami dari ibu hamil
Kolom 5 Diisi nama desa/kelurahan sesuai alamat tempat tinggal ibu hamil
Kolom 6 Diisi golongan darah ABO ibu hamil
Kolom 7 Diisi golongan darah rhesus ibu hamil
Kolom 8 Diisi Nomor urut calon pendonor pendamping ibu hamil yang direkrut
Kolom 9 Diisi nama calon pendonor pendmaping ibu hamil yang direkrut
Kolom 10 Diisi umur calon pendamping ibu hamil yang direkrut dalam satuan tahun
Kolom 11 Diisi nama desa/kelurahan sesuai alamat tempat tinggal calon pendonor pendamping ibu hamil yang direkrut
Kolom 12 Diisi dengan tanda cheklist (√) sesuai jenis kelamin laki-laki untuk calon pendonor pendamping ibu hamil yang direkrut
Kolom 13 Diisi dengan tanda cheklist (√) sesuai jenis kelamin Perempuan untuk calon pendonor pendamping ibu hamil yang direkrut
Kolom 14 Diisi tanggal kedatangan calon pendonor pendamping ibu hamil untuk dilakukan seleksi
Kolom 15 Diisi hasil pengukuran tekanan darah calon pendonor pendampingibu hamil dalam satuan mm/Hg
Kolom 16 Diisi hasil pengukuran berat badan calon pendonor pendamping ibu hamil dalam satuan kilogram
Kolom 17 Diisi hasil [engukuran nadi calon pendonor pendamping ibu hamil dalam satuan kali/menit
Kolom 18 Diisi hasil pengukuran suhu calon pendonor pendamping ibu hamil dalam satuan ⁰C
Kolom 19 Diisi golongan darah ABO calon pendonor pendamping ibu hamil
Kolom 20 Diisi golongan darah rhesus calon pendonor pendamping ibu hamil
Kolom 21 Diisi kadar Hb calon pendonor darah pendampingibu hamil dalam satuan gr/dl
Kolom 22 Diisi hasil pengisian kuesioner donor (41 Pertanyaan) :
(+) Bila diisi dengan lengkap dan lolos seleksi berdasarkan konfirmasi petugas
(-) Bila dalam pengisian, calon donor tidak lolos seleksi karena tidak memenuhi syarat donor berdasarkan konfirmasi petugas
Kolom 23 Diisi dengan tanda cheklist (√) pada kolom Ya bila disimpulkan calon pendonor pendamping ibu hamil memenuhi syarat donor
Kolom 24 Diisi dengan tanda cheklist (√) pada kolom Tidak bila disimpulkan calon pendonor pendamping ibu hamil tidak memenuhi syarat donor
Kolom 25 Diisi nama petugas dan/atau pemeriksa saat kegiatan seleksi
 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Bulanan Calon Pendonor Darah Pendamping Ibu Hamil yang dilakukan Seleksi di Puskesmas

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi Nama Puskesmas
Kode Diisi Kode Puskesmas
Bulan Diisi Bulan Pelaporan
Tahun Diisi Tahun Pelaporan
Kolom 1 Diisi nomor urut desa/Kelurahan
Kolom 2 Diisi nama desa/Kelurahan yang ad adi wilayah kerja puskesmas
Kolom 3 Diisi Jumlah ibu hamil per desa/kelurahan
Kolom 4 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang dilakukan seleksi di Puskesmas per desa/kelurahan
Kolom 5 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang tidak lolos seleksi di Puskesmas per desa/kelurahan
Kolom 6 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi di Puskesmas per desa/kelurahan
Kolom 7 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis kelamin laki-laki per desa/kelurahan
Kolom 8 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis kelamin perempuan per desa/kelurahan
Kolom 9 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur < 18 tahun per desa/kelurahan
Kolom 10 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 18-24 tahun per desa/kelurahan
Kolom 11 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 25-44 tahun per desa/kelurahan
Kolom 12 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur 45-59 tahun per desa/kelurahan
Kolom 13 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan klasifikasi umur ≥ 60 tahun per desa/kelurahan
Kolom 14 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah O rhesus positif tahun per desa/kelurahan
Kolom 15 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah O rhesus negatif tahun per desa/kelurahan
Kolom 16 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah A rhesus positif tahun per desa/kelurahan
Kolom 17 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah A rhesus negatif tahun per desa/kelurahan
Kolom 18 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah B rhesus positif tahun per desa/kelurahan
Kolom 19 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah B rhesus negatif tahun per desa/kelurahan
Kolom 20 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah AB rhesus positif tahun per desa/kelurahan
Kolom 21 Diisi Jumlah calon pendonor darah yang lolos seleksi berdasarkan jenis golongan darah AB rhesus negatif tahun per desa/kelurahan
Kolom 22 Diisi Keterangan bila dibutuhkan
Total Diisi dengan jumlah keseluruhan per kolom
Petugas Diisi Nama dan tanda tangan petugas yang bertanggungjawab terhadap pengisian laporan
Kepala Puskesmas Diisi nama dan tanda tangan Kepala Puskesmas untuk diketahui
Catatan Laporan bulanan calon pendonor darah pendamping ibu hamil yang dilakukan seleksi di Puskesmas diserahkan ke dinas kesehatan
Kabupaten/Kota dengan tembusan ke UTD PMI Kabupaten Sukabumi dan arsip Puskesmas
 Petunjuk Pengisian Formulir Laporan Puskesmas tentang Ibu yang Mendapat Transfusi Darah dan Ibu yang Meninggal

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi Nama Puskesmas
Kode Diisi Kode Puskesmas
Bulan Diisi Bulan Pelaporan
Tahun Diisi Tahun Pelaporan
Kolom A 1 Diisi Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat Transfusi Darah di RS
Kolom A 2 Diisi Jumlah Ibu Melahirkan yang Mendapat Transfusi Darah di RS
Kolom A 3 Diisi Jumlah Ibu Pasca Melahirkan yang Mendapat Transfusi Darah di RS
Kolom B 1 Diisi jumlah kematian ibu di wilayah kerja Puskesmas (infeksi, perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan lain-lain)
Kolom B 2 Diisi jumlah kematian Ibu akibat perdarahan di wilayah kerja Puskesmas
Kolom B 3 Diisi jumlah ibu hamil, melahirkan dan pasca melahirkan yang dirujuk ke RS dan meninggal akibat tidak mendapat darah untuk
transfusi di wilayah kerja Puskesmas
Petugas Diisi nama dan tanda tangan petugas yang bertanggungjawab terhadap pengisian Laporan Bulanan Puskesmas tentang ibu
yang Mendapat Transfusi darah dan ibu yang meninggal
Kepala Puskesmas Diisi nama dan tanda tangan kepala Puskesmas untuk diketahui
Catatan Laporan Bulanan Puskesmas tentang Ibu yang Mendapat Transfusi Darah dan Ibu yang Meninggal diserahkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan arsip Puskesmas
Petunjuk Pengisian Formulir Informasi Identitas dan Kuesioner
Calon Pendonor Darah di Puskesmas (Halaman 1)

Variabel Cara Pengisian

Puskesmas Diisi nama Puskesmas
Tanggal Diisi dengan dua angka untuk tanggal, dua angka untuk bulan, dan empat angka untuk tahun
BAGIAN 1 ● No. KTP/Paspor/SIM : diisi sesuai identitas yang akan digunakan
DIISI OLEH CALON PENDONOR ● No. Kartu donor : diisi apabila calon pendonor memiliki kartu donor
● Nama Calon Pendonor : diisi nama lengkap sesuai kartu identitas
● Alamat Rumah : diisi alamat lengkap sesuai kartu identitas
● Kelurahan/Desa : diisi sesuai kartu identitas
● Kecamatan : diisi sesuai kartu identitas
● Kabupaten/Kota : diisi sesuai kartu identitas
● Jenis Kelamin : diisi sesuai dengan jenis kelamin calon pendonor dengan tanda cheklist (√) dimana "L"
untuk laki-laki dan "P" untuk perempuan
● Alamat Kantor : diisi sesuai dengan alamat kantor calon pendonor saat ini (bila ada)
● Nomor Telepon Kantor/Email : diisi sesuai dengan no. Telp Kantor/Email calon pendonor saat ini/Aktif
(Bila ada)
● Nomor Telepon Ruah/Hp : diisi sesuai dengan no. Telp Rumah/Hp calon pendonor saat ini/Aktif (Bila Ada)
● Pekerjaan : diberi tanda lingkaran pada nomor pekerjaan yang dipilih
● Tempat Kelahiran : diisi sesuai kartu identitas
● Tanggal Lahir : diisi sesuai kartu identitas dengan dua angka untuk tanggal, dua angka untuk bulan, dan
empat angka untuk tahun kelahiran
● Penghargaan donor yang telah diterima : diisi bila mendapat penghargaan donor dengan tanda cheklist (√)
sesuai frekuensi
● Bersediakah saudara donor pada waktu bulan puasa : diisi sesuai dengan kesediaan calon pendonor
dengan kesediaan calon pendonor dengan tanda cheklist (√)
● Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin) : diisi sesuai
dengan kesediaan claon pendonor dengan tanda cheklist (√)
● Donor yang terakhir tgl : diisi bila calon pendonor pernah menymbangkan darah sebelumnya dengan dua
angka untuk tanggal, dua angka untuk bulan dna empat angka untuk tahun
● Sekarang donor yang ke : diisi sesuai dengan frekuensi donor terkini dengan tiga angka
BAGIAN 2 ● Nama Petugas : diisi dengan nama lengkap petugas
DIISI OLEH PETUGAS ● Validasi donor diisi sesuai dengan kartu identitas/donor yang digunakan dengan tanda cheklist (√)
● Riwayat donor sebelumnya : diisi bila calon pendonor pernah mendapatkan hasil pemeriksaan uji saring
yang reaktif terhadap Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD)
● Tanda Tangan petugas : diisi dengan tanda tangan petugas yang melakukan pengisian Bagian 2

BAGIAN 3
DIISI OLEH CALON PENDONOR
● Kuesioner calon pendonor sebanyak 41 pertanyaan diisi oleh yang bersangkutan dengan memberikan
tanda cheklist (√) pada kolom YA atau TIDAK
● Untuk kolom KETERANGAN pada 41 pertanyaan : diisi oleh pemeriksa bila diperlukan petunjuk anamnesa
kuesioner calon pendonor terlampir pada halaman berikutnya
● Tanda tangan calon pendonor : diisi dengan tanda tangan calon pendonor sesuai nama pada BAGIAN 1
● Tanda tangan Pemeriksa : diisi dengan tanda tangan pemeriksa setelah BAGIAN 4 Terisi

BAGIAN 4 ● Nama pemeriksa : diisi dengan nama lengkap dokter/perawat/bidan

DIISI OLEH DOKTER/
PERAWAT/BIDAN
● Tekanan darah : diisi dengan hasil pemeriksaan tekanan darah calon pendonor dengan satuan mmHg
● Denyut nadi : diisi dengan hasil pemeriksaan denyut nadi calon pendonor dalam hitungan satuan x/menit
● Berat badan : diisi dengan hasil pengukuran berat badan calon pendonor dalam satuan Kg
● Tinggi Badan : diisi dengan hasil pengukuran tinggi badan calon pendonor dalam satuan cm
● Keadaan Umum : diisi sesuai keadaan umum calon pendonor pada saat ini
● Suhu : diisi dengan hasil pengukuran suhu badan calon pendonor dalam satuan serajat celcius

Riwayat Medis : diisi bila calon pendonor pernah menderita penyakit sebelumnya

BAGIAN 5 ● Nama Petugas : diisi dengan nama lengkap petugas yang melakukan pemeriksaan Hb
DIISI OLEH PETUGAS ● Macam donor : diisi sesuai dengan jenis donor dengan tanda cheklist (√)
● Nilai Hb : diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan satuan gr/dl menggunakan alat Haemoglobinometer
● Golongan Darah ABO : diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan lingkaran kolom yang dipilih
● Golongan Darah Rhesus : diisi sesuai hasil pemeriksaan dengan lingkaran kolom yang dipilih
BAGIAN 6 Memenuhi Syarat : diisi dengan tanda cheklist (√) setelah melewati semua tahap seleksi calon pendonor
DIISI OLEH DOKTER/ BAGIAN 1 s.d 5
PERAWAT/BIDAN
Halaman 2 dari 2
DIISI OLEH CALON PENDONOR
3

Kuesioner Calon Pendonor

Selamat Datang, Terima Kasih atas Kesediaan anda meluangkan waktu untuk menjadi calon pendonor
Mohon Kuesioner ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda dengan menggunakan tanda cheklist (√) pada kolom yang dipilih

Ya Tidak Keterangan
Apakah anda : (Diisi oleh pemeriksa)
1. Merasa sehat pada hari ini?
2. Sedang Minum antibiotik?
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi?

Dalam waktu 48 jam terakhir

4. Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung aspirin?

Dalam waktu 1 minggu terakhir

5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan?

Dalam waktu 6 minggu terakhir

6. Untuk donor wanita : apakah anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, kehamilan keberapa

Dalam waktu 8 minggu terakhir

7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma?
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya?
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox?

Dalam waktu 16 minggu terakhir

10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis?

Dalam waktu 12 Bulan terakhir

11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
12. Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang?
13. Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit?
14. Apkah anda pernah tertusuk jarum medis?
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA?
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS?
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik?
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsetrat faktor pembekuan?
19. Donor wanita apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis?
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis?
22. Apkah anda memiliki tatto?
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya?
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (Kencing Nanah)?
25. Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam?

Dalam waktu 3 tahun

26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia?

Tahun 1980 hingga 1996

27. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris?

Tahun 1980 hingga Sekarang

28. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa?
29. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris?

Tahun 1977 hingga sekarang

30. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks?
31. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali?

Apakah anda PERNAH

32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS?
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidka diresepkan dokter?
34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan?
35. Menderita Hepatitis?
36. Menderita Malaria?
37. Menderita Kanker termasuk leukimia?
38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru?
39. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah?
40. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
41. Tinggal di Afrika?
*Daftar negara dengan prevalensi IMLTD tinggi ** jenis vaksinasi/imunisasi

Tanda Tangan Calon Pendonor Tanda Tangan Pemeriksa

 Petunjuk Pengisian Formulir Kuesioner Informasi, Identitas dan Kuesioner Calon Pendonor Darah di Puskesmas (Ha
PETUNJUK ANAMNESA KUESIONER CALON PENDONOR

Apakah anda

Apakah anda :
1. Merasa sehat pada hari ini? 1.
2. Sedang Minum antibiotik? 2.

3. Sedang minum obat lain untuk infeksi? 3.

Dalam waktu 48 jam terakhir

4. Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung aspirin? 4.

Dalam waktu 1 minggu terakhir

5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan? 5.

Dalam waktu 6 minggu terakhir

6. Untuk donor wanita : apakah anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, kehamilan keberapa 6.

Dalam waktu 8 minggu terakhir

7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma? 7.
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya? 8.
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox? 9.

Dalam waktu 16 minggu terakhir

10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis? 10.

Dalam waktu 12 Bulan terakhir

11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah? 11.
12. Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang? 12.
13. Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit? 13.
14. Apkah anda pernah tertusuk jarum medis? 14.
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA? 15.
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS? 16.
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik? 17.
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsetrat faktor pembekuan? 18.
19. Donor wanita apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual? 19.
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis? 20.
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis? 21.
22. Apkah anda memiliki tatto? 22.
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya? 23.
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (Kencing Nanah)? 24.
25. Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam? 25.

Dalam waktu 3 tahun

26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia? 26.

Tahun 1980 hingga 1996

27. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? 27.

Tahun 1980 hingga Sekarang

28. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa? 28.
29. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris? 29.

Tahun 1977 hingga sekarang

30. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks? 30.
31. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali? 31.

Apakah anda PERNAH

32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS? 32.
33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidka diresepkan dokter? 33.
34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan? 34.
35. Menderita Hepatitis? 35.
36. Menderita Malaria? 36.

37. Menderita Kanker termasuk leukimia? 37.

38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru? 38.

39. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah? 39.

40. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika? 40.
41. Tinggal di Afrika? 41.
Pengisian Formulir Kuesioner Informasi, Identitas dan Kuesioner Calon Pendonor Darah di Puskesmas (Halaman 2)
PETUNJUK ANAMNESA KUESIONER CALON PENDONOR

Calon pendonor harus tampak sehat dan bebas dari penyakit organ penting
Minum antibiotik bisa mengindikasikan calon pendonor sedang tidak sehat dan
kemungkinan menularkan infeksi kepada penerima donor
sama dengan pertanyaan nomor 2

Aspirin dapat mengganggu pembekuan darah, dan orang yang minum aspirin secara rutin perlu
ditelusuri keterkaitannya dengan penyakit yang memerlukan pengenceran darah seperti post
myocardium infark atau stroke atau lainnya. Periode penolakan > 48 jam

Keadaan demam bisa mengindikasikan adanya infeksi atau peradangan sehingga darah yang
disumbangkan bisa beresiko menularkan infeksi pada penerima darah

Pada kondisi hami (≥ 6 minggu) tidak dianjurkan menyumbangkan darah untuk menjaga kesehatan
calon pendonor. Kehamilan yang terllau sering (> 3 Kali) dikhawatirkan memacu terbentuknya
berbagai antibodi dalam tubuh ibu yang dapat menyebabkan ketidakcocokan dengan darah
penerima transfusi yang dapat memacu terjadinya reaksi transfusi seperti TRALI.

Pertanyaan ditujukan untuk menghitung jarak penyumbangan darah berikutnya

Ada ketentuan waktu penyumbangan darah pasca vaksinasi (lihat lampiran)
Vaksin smallpox (vaccinia virus) dengan kemungkinan orang yang divaksin terinfeksi. Infeksi
smallpox dapat ditularkan melalui udara oleh karena itu jika calon pendonor kontak dengan orang
yang menerima vaksin smallpox harus ada jeda waktu tertentu untuk meyakini bahwa dirinya sehat

Untuk menentukan jeda waktu diantara penyumbangan darah

Pertanyaan ini untuk meyakinkan tidak adanya window periode IMLTD, periode penolakan 12 bulan
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periodde penolakan 12 bulan
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periodde penolakan 12 bulan
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.
Pengguna konsentrat faktor pembekuan memiliki resiko tinggi tertulat IMLTD, oleh karena itu calon
pendonor yang berhubungan seksual dengannya memiliki resiko tertular IMLTD juga.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 11. Untuk meyakinkan tidak ada penularan IMLTD melalui
penggunaan narkoba yang disuntikan atau hubungan seksual berisiko. Penyumbangan darah
tidak diperkenankan < 12 bulan.

Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan.

Untuk meyakinkan calon pendonor tidak terkait dengan kejadian outbreak CJD di Inggris.

Sama dengan pertanyaan nomor 27. Kepedulian terhadap kesehatan pendonor.

Sama dengan pertanyaan nomor 27.

Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.

Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas.

Untuk meyakinkan bahwa calon pendonor tidak memiliki resiko IMLTD, periode penolakan tidak terbatas
Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan 12 bulan.
Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
Sama dengan pertanyaan nomor 32, penyumbangan darah tidak diperkenankan < 3 tahun setelah
asimptomatik. Bepergian ke daerah endemis malaria, penyumbangan darah tidak diperkenankan
< 12 bulan setelah pulang.
Penderita leukimia biasanya merupakan penerima transfusi rutin, sehingga berisiko untuk menularkan
IMLTD, periodepenolakan tidak terbatas.
Terkait dengan reiko terhadap kesehatan calon pendonor darah dan obat-obatan yang rutinnya, donor
harus bebas dari penyakit pernafasan akut, periode penolakan ditetapkan oleh dokter yang merawat.
Sama dengan pertanyaan nomor 38, hal ini terkait dengan penyakit seperti hemofili, periode penolakan
ditentukan oleh dokter yang merawat.
Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.
(Negara di Afrika adalah : Cameroon, Benin, Republik Afrika Tengah, Chad, Congo, Equatorial Gumea,
Kenya, Gabon, Niger, Nigeria, Senegal, Togo atau Zambia)