PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN ……………..

KEPUTUSAN CAMAT ………………

NOMOR : Tahun 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM DESA/KELURAHAN SIAGA PRIMA AKTIF

TINGKAT KECAMATAN …………

CAMAT.....................………

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlu

upaya mewujudkan desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan
mampu mengenali, mencegah serta mengatasi permasalahan
kesehatan yang dihadapi secara mandiri.
b. bahwa untuk membantu pemerintah desa dan kelurahan
dalam hal mengidentifikasi, menganalisa permasalahan kesehatan
dasar yang dihadapi masyarakat desa / kelurahan dan
merencanakan pemecahan dan mengimplementasikan upaya-
upaya peningkatan kondisi kesehatan oleh masyarakat desa /
kelurahan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa / Kelurahan …………tentang Pembentukan Forum
Desa/ Kelurahan Siaga Prima Aktif Tingkat Kecamatan………

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1959 Tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1822);
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
lajur atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011, Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan, (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota
kepada Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang
Kader Pemberdayaan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan di Kabupaten
dan Kota;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 tahun 2010 tentang
Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
15. Peraturan Daerah Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan Kelurahan (Lembaran
Daerah Tahun 2007 Nomor 17);
16. Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2007 tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Tahun 2007 Nomor
18);
17. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang RPJMD
Kabupaten Wajo (Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Tahun 2014 -
2019 Nomor 11);
18. Peraturan Bupati Wajo Nomor 20 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan dan Petunjuk Pelaksanaan Program
Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif;
19. Peraturan Bupati Wajo Nomor 7 Tahun 2014 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Alokasi Dana Desa

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tingkat

Kecamatan ........ dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum pada Lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan fungsi pengurus Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif
Tingkat Kecamatan……………… tercantum pada Lampiran II
Keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan tugas dan fungsi
serta kegiatan Operasional dari Forum Desa / Kelurahan Siaga PRIMA
Aktif Tingkat Kecamatan………….. dibebankan kepada RKA
Kecamatan dan sumber lain yang sah dan tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak bulan Januari, dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………
Pada tanggal: 2015

CAMAT..................................

Tembusan Kepada Yth :

1. Pokjanal Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tk. Kabupaten Wajo di Sengkang

2. Kepala Puskesmas ………. di …………..
3. Yang Bersangkutan
4. Pertinggal
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT………......
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Forum Desa / Kelurahan Siaga Prima
Aktif Tingkat Kecamatan…………..

SUSUNAN ANGGOTA
FORUM DESA DAN KELURAHAN SIAGA PRIMA AKTIF
TINGKAT KECAMATAN…………….

Ketua : Camat.. ……..

Wakil Ketua : Kepala Puskesmas
Sekretaris : Staf Kecamatan
Anggota : Fasilitator Puskesmas
Fasilitator Kecamatan

CAMAT.......................
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN CAMAT... …………
Nomor : Tahun 2015
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Forum Desa/ Kelurahan Siaga PRIMA
Aktif Tingkat Kecamatan ……..

TUGAS FORUM DESA DAN KELURAHAN SIAGA

PRIMA AKTIF TINGKAT KECAMATAN........………

Adapun tugas dan fungsi Forum Desa dan Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tingkat
Kecamatan sebagai berikut :
1) Mengkoordinasikan pelaksanaan, penganggaran, dan penerapan mekanisme
program Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif di tingkat kecamatan menurut
kebijakan yang ditetapkan di tingkat kabupaten.
2) Memonitor/memastikan Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif di tingkat desa
diikutkan pada musrembang desa dan atau musyawarah desa untuk
menyampaikan kegiatan peningkatan kesehatan masyarakat .
3) Memberikan dukungan fasilitasi dan konsultasi kepada Forum Desa/Kelurahan
Siaga PRIMA Aktif di tingkat desa dalam kegiatan peningkatan kesehatan
masyarakat.
4) Bertanggungjawab memberikan penugasan kepada fasilitator kecamatan dan
fasilitator puskesmas untuk pembagian wilayah menurut desa/kelurahan.
5) Melakukan pemantauan kemajuan pelaksanaan program Desa/Kelurahan Siaga
PRIMA Aktif di tingkat desa,
6) Melakukan pertemuan koordinasi (minimal 3 kali setahun) untuk melaporkan dan
membahas hasil pemantauan kegiatan di tingkat desa, serta mencari solusi atas
permasalah yang ada.
7) Melaporkan secara berkala pekembangan program kepada Camat dan kepada
Pokjanal Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif tingkat Kabupaten.
- Fasilitator tingkat Kecamatan (dari Puskesmas dan Kantor Kecamatan) yang
merupakan anggota dari Forum Desa/Kelurahan Siaga PRIMA Aktif Tingkat
Kecamatan memiliki tugas khusus sebagai berikut:
a. Memberikan dukungan informasi data kesehatan masyarakat desa.
b. Memberikan konsultasi teknis dan fasilitasi dalam menganalisa data
kesehatan dan membuat perencanaan kegiatan.
c. Memberikan konsultasi teknis dalam dalam pelaksanaan kegiatan,
d. Memberikan konsultasi teknis dan fasilitasi dalam penyiapan adminstrasi
pertanggung-jawaban.
CAMAT.....................................