DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01

RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL

Pengkajian dan inervensi Nama : DX :

resiko jatuh pasien rawat N0 Rekam medis : Jenis kelamin :
jalan dan IGD Tgl Lahir : Ruang :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian

N0 Penilaian / pengkajian Ya Tdk

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot,kursi
roda,orang lain )
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil

N0 Hasil Penilaian / pengkajian Ket

1. Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b

2.. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan

N0 Hasil Tindakan Ya Tidak Ttd/Nama Terang

1. Tidak beresiko Tidak ada tindakan

2.. Resiko rendah Edukasi
3. Resiko tinggi Pasang pita kuning
edukasi

Catatan :

a. Nilai sesuai item yang telah disediakan

b. Beri tanda cheklist ( v ) jika hasil / tindakan sudah dilaksanakan
c. Beri paraf dan nama petugas
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01

RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.01 TEGAL