F – WMM O06

UPT PUSKESMAS CIBATU

KABUPATEN GARUT

LEMBAR PERUBAHAN DOKUMEN

Bersama ini kami ajua permohonan perubahan dokumen sebagai berikut :

NAMA DOKUMEN : ……………………………………………………………
NOMOR DOKUMEN : ……………………………………………………………
STATUS/NOOMOR REVISI : ……………………TANGGAL TERBIT :………………
BAGIAN/AREA PENGGUNA : ……………………………………………………………

BENTUK PERUBAHAN :
Perubahan / Penggantian proses kerja / aktivitas atau dokumen yang digantikan.
Penambahan proses kerja / aktivitas atau dokumen yang digunakan.
Pengurangan proses kerja / aktivitas atau dokumen yang digunakan.
Dokumentasi dimusnahkan / dokumen tidak digunakan lagi.
Lain – lain : …………………………………………………………………
DASAR PERUBAHAN / ACUAN :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
URAIAN PERUBAHAN YANG DILAKUKAN :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
PEMOHON Disetujui Oleh :

………………………………………….. …………………………………………..
Wakil Manajemen Mutu Tanggal : ………………………………