1.

IDENTIFICACION:
NOMBRE:
EDAD
FECHA DE NACIMEINTO:
SEXO:
NIVEL DE ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN/ PROFESIÓN:
LUGAR DE PROCEDENCIA:
RELIGIÒN:
FECHA DE INICIO:
EVALUADO POR:

2. CONTACTO INICIAL:
(Descripción de las características generales del paciente, forma de vestir, actitud ante la
entrevista, comportamiento verbal y no verbal en la entrevista, si llego a consulta por iniciativa
propia o fue remitido y por quien. Participativo o no.)
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3. MOTIVO DE CONSULTA:

(Descripción del motivo textual que expresa el paciente, el cual se puede ampliar y
complementar con la información obtenida durante la primera entrevista que tiene como meta
identificar el motivo de la consulta y las quejas del paciente. El motivo de consulta pude ser
expresado por parte del paciente, en términos de problema, situaciones u objetivos, y su
evaluación tiene como objetivo el de transformarlos en términos comunes de problema y
comenzar a especificar los objetivos para el usuario (paciente u organización)
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4. IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DE PROBLEMAS

A partir de las entrevistas de evaluación inicial se identifican los problemas clínicos, de acuerdo
al marco de referencia y a los elementos teóricos clínicos de psicopatología; y según las áreas
de afección psicológica. Y, cada problema es descrito a partir de su sintomatología en sus
diferentes componentes, al igual que la frecuencia, intensidad, magnitud, latencia. Cuál es el
problema, como se presenta, ante que situaciones, cuando, con quien o quienes, etc. Por
ejemplo:

Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénicos e ideación suicida

Problema No.2: Problemas en la relación intrafamiliar
Problema No.3 : respuestas de ansiedad y de angustia

Problema No.1: ___________________________________________________

Problema No.2: ___________________________________________________
Problema No.3 ____________________________________________________

Problema No.1: Alteración del Estado de ánimo: Depresogénico e ideación suicida

Según la paciente la alteración en su estado de animo se manifiesta por la tristeza constante

que experimenta la mayor parte del día desde hace aproximadamente mes y medio, debido al
abuso que sufrió por parte de su padre. Afirma que se siente triste, sola y que cuando llega del
colegio a su casa por las tardes generalmente llora y empieza a comer hasta llenarse. En las
noches afirma que no puede dormir, trata de dormirse pero empieza a dar vueltas en la cama y
no logra conciliar el sueño. También comenta que se siente desmotivada, que ya no disfruta de
las actividades como antes lo hacía.

Problema No.1:
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Problema No.2:
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Problema No.3:
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7. ANALISIS HISTORICO Ó ANALISIS DE DESRAROLLO

HISTORIA PERSONAL, corresponde a la descripción de los aspectos personales que permite

comprender la problemática clínica del paciente, entre ellos: contextura y características física,
enfermedades que ha sufrido, preocupación por algún problema de salud, medicamentos y sus
dosis, tiempo de que fueron medicados y por que profesional. Características de su
temperamento. Experiencias significativas tanto positivas como negativas en esta área.
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HISTORIA FAMILIAR, corresponde a la descripción de los aspectos familiares que permite

comprender la problemática clínica del paciente, entre ellos: composición de su grupo familiar,
ubicación dentro del mismo; relaciones con los diferentes miembros de la familiar primaria.
Descripción de la familia actual si tienen pareja o grupo que signifique como familia, numero
de hijos, relaciones con otros de su grupo familiar. Características especiales de algún miembro
de la familia. Experiencias significativas tanto positivas como negativas en esta área.
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HISTORIA ACADEMICA Y/O LABORAL corresponde a la descripción de los aspectos

académicos y/o laborares que permite comprender la problemática clínica del paciente, entre
ellos: Inicio de la escolaridad, años cursados, y/o perdidos, formas de asumir estas pérdidas si
se dieron, desempeño académico, áreas de mejor desempeño. Tiempo de graduación, cursos,
formación recibida, nivel profesional, desempeño laboral, adaptación de sus lugares de trabajo,
experiencias significativas tanto positivas como negativas en esta área.
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HISTORIA SOCIOAFECTIVA, corresponde a la descripción de los aspectos sociales y afectivos

que permite comprender la problemática clínica del paciente, entre ellos: Formas de desarrollo
social y afectivo, experiencias particulares e importantes relacionadas con los problemas
identificados, numero de amigos en la escuela (primaria-secundaria y de universidad),
relaciones especiales. Relaciones afectivas y niveles de reciprocidad y ajuste o de
disfuncionalidad. ¿Consiguen amigos fácilmente?, Los conserva. Evalué el grado de relajación y
comodidad que siente generalmente en situaciones sociales. Experiencias significativas tanto
positivas como negativas en esta área.
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HISTORIA SEXUAL, corresponde a la descripción de los aspectos sexuales que permite

comprender la problemática clínica del paciente, entre ellos: experiencias de inicio de sus
actividades sexuales, Numero de compañeros sexuales, tipo de problemas. Experiencias
significativas tanto positivas como negativas en esta área.
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HISTORIA DEL PROBLEMA, corresponde a la descripción de los eventos significativos y

aspectos históricos que permite comprender el desarrollo las problemáticas. Cuando comenzó
el problema, desde que edad, que lo causó y como está actualmente.

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8. PROCESO DE EVALAUCIÓN CLÍNICA (pruebas aplicadas y resultados):

Descripción y evidencias de los procesos de evaluación clínica utilizados, entre ellos; entrevista
clínica, cuestionarios, pruebas, test, inventarios y sus resultados. De gua forma sus resultados
con las fechas de aplicación y sus análisis según los manuales y validaciones de los
instrumentos.
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10. EVALUACUION MULTIAXIAL Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EJE I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II: Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluación de la actividad global

“El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los
distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales
y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo
de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema
multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información
clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la
heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. Además, el
sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica,
enseñanza e investigación”. ( DSM IV pág. 17)

El diagnóstico diferencial de la evaluación multiaxial debe ser argumentado desde los criterios
del DSM IV y DSM 5, así como las manifestaciones clínicas del paciente.

EJE I: _______________________________________________
Eje II: _______________________________________________
Eje III: _______________________________________________
Eje IV: _______________________________________________
Eje V: ________________________________________________

11.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
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12. PLAN DE TRATAMIEMTO Y DE INTERVENCIÒN

Diseño del programa de intervención.
OBJETIVOS DEL DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA APLICADA LOGROS
TRATAMIENTO ACTIVIDAD
ANEXOS
Relación y escáner de las pruebas aplicadas y demás instrumentos de evaluación e intervención
clínica

BIBLIOGRAFIA