PLAN OF ACTION

PROGRAM USAHA KESEHATAN SE

PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2018

INDIKATOR TARGET
NO SASARAN CAPAIAN %
KINERJA (DALAM %)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen

dr. Sri Kartika Rachmawanti

NIP. 196704052002122006
 PLAN OF ACTION
M USAHA KESEHATAN SEKOLAH
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2018

IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

KESENJANGAN KETERANGAN
MASALAH LANJUT

Penanggungajawab Program
 RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUS
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2017

UPAYA
NO TUJUAN INDIKATOR KINERJA
KESEHATAN
1 2 3 4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen
RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2017

CARA TARGET RINCIAN

PENGHITUNGAN 1 2 3 4 5 KEGIATAN
5 6 8

Penanggungajawab Program
KEBUTUHAN
ANGGARAN
9
 JENIS
NO SASARAN TARGET (%) PELAKSANA BIAYA
KEGIATAN JANUARI
MINGGU 1 MINGGU 2

NB : Mengetahui,
KOLOM MINGGU DI ISI TANGGAL Kepala Puskesma

dr. Sri Kartika Rachm

NIP. 19670405200212
 JANUARI FEBRUARI MARET
MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen

dr. Sri Kartika Rachmawanti

NIP. 196704052002122006
 RENCANA JADWAL KEGIATAN TAHUNAN
PROGRAM ___________________
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2017

RENCA
APRIL MEI JUNI
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2
TAHUNAN
______
N

RENCANA PELAKSANAAN
JUNI JULI AGUSTUS
MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

Penanggungajawab Program
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2
NOVEMBER DESEMBER
MINGGU 3 MINGGU 4 MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
PROGRAM
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2018

UPAYA TARGET PENANGGUNG KEBUTUHAN

NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN
KESEHATAN SASARAN JAWAB SUMBER DAYA

1 2 3 4 5 6 7 8

PJ Program 3x57, PJ
Desa 2x
Deteksi dini 57,Penggandaan
Penjaringan Siswa masalah blangko
Kl 1 SD/ MI/ SD Kesehatan dan Siswa klas 1
1 KIA 1900 siswa Pj UKS cetak,pengadaan
tindak lanjut baru
LB pen light,pengadaan
masalah yang
ditemukan Batrey,pengadaan
hanschoon,pengadaa
n masker
 PJ Program 3x21, PJ
Desa 2x
Deteksi dini 21,Penggandaan
Penjaringan Siswa masalah blangko
Kl 1 Kesehatan dan Siswa klas 1
2 2500 siswa Pj UKS cetak,pengadaan
SMP/MTS/SMP tindak lanjut baru
LB masalah yang pen light,pengadaan
ditemukan Batrey,pengadaan
hanschoon,pengadaa
n masker
 PJ Program 3x21, PJ
Desa 2x
Deteksi dini 21,Penggandaan
Penjaringan Siswa masalah blangko
Kl 1 Kesehatan dan Siswa klas 1
3 3382 siswa Pj UKS cetak,pengadaan
SMA/MA/SMK/S tindak lanjut baru
MA LB masalah yang pen light,pengadaan
ditemukan Batrey,pengadaan
hanschoon,pengadaa
n masker
 7 Orang PJ Program
( UKS, PJ UKGS, PJ
Meningkatkan Gizi, PJ Sanitasi,PJ
Pembinaan Guru peran guru UKS Imunisasi, PJ
UKS SD/MI/ SD dan Guru UKS 57 Guru UKS
4 Pj UKS Promkes ) ,57 Orang
LB se Kecamatan pemberdayaan SD/MI/SD LB SD/MI/SD LB
Kepanjen masyarakat Guru UKS SD/MI,
sekolah snake, pengadaan
materi, 4 kali
kegiatan

PJ UKS, PJ UKGS,
Pembinaan Guru Meningkatkan PJ Gizi, PJ
Guru UKS Sanitasi,PJ
UKS SMP/MTS, peran guru UKS SMP/MTS/
SMA/SMK/MA / dan Imunisasi, PJ
5 SMP LB, 42 Guru UKS Pj UKS
SMP LB/SMA LB pemberdayaan Promkes ,42 guru
SMA/SMK/MA/
se Kecamatan masyarakat UKS, snake,
Kepanjen sekolah SMA LB
pengadaan materi, 4
kali kegiatan
 7 Orang petugas (PJ
Meningkatkan UKS, PJ UKGS, PJ
Pelatihan Kader kompetensi Kader 10 % Jumlah
Tiwisada di Tiwisada dalam siswa SD/ Mi di 1200 siswa Pj UKS Gizi, PJ Sanitasi,PJ
6 Imunisasi, PJ
sekolah SD/MI kegiatan TRIAS 57 sekolah
UKS Promkes), 12.000lbrx
200

Meningkatkan 7 orang( PJ UKS, PJ

kompetensi Kader UKGS, PJ KB, PJ
Pelatihan Kader Kesehatan
Kesehatan 10 % Jml siswa 700 siswa IMS, PJ Gizi, PJ
7 Remaja ( KKR PJ UKS
Remaja Tingkat SLTP Sanitasi, PJ
baru ) dalam
SMP/MTS Promkes) x 21
kegiatan TRIAS
UKS sekolah

Meningkatkan 7 orang( PJ UKS, PJ

kompetensi Kader UKGS, PJ KB, PJ
Pelatihan Kader Kesehatan
Kesehatan 10 % Jml siswa 1000 siswa IMS, PJ Gizi, PJ
8 Remaja ( KKR PJ UKS
Remaja Tingkat SLTA Sanitasi, PJ
baru ) dalam
SMA/MA/SMK Promkes) x 21
kegiatan TRIAS
UKS sekolah
 7 Petugas (PJ UKS,
Akselerasi PJ UKGS, PJ KB, PJ
sekolah UKS di SDN
Panggungrejo SDN Panggungrejo
Pembinaan IMS, PJ Gizi, PJ
terpadu sekolah Tingkat SD, 4, SMPN 2
4, SMPN 2
9 SMA Pj UKS Sanitasi, PJ
percontohan UKS Kecamatandi
SMP,SMA
N1 Promkes) 2 org PJ
SMA N 1 Desa setempat, 4 kali
Kepanjen
kunjungan,3 sekolah

Meningktakan
peran dan fungsi Transport 20 orang ,
Rakor TP UKS masing-masing Tim Pembina PJ UKS & Sekcam Kec 20 snake,20
10 Kecamatan dinas instansi IKS Kecamatan 15 orang Kepanjen konsumsi,
Kepanjen dala pelaksanaan Kepanjen
TRIAS UKS di penggandaan materi
lembaga sekolah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen

dr. Didik Sulystianto

NIP. 196212291989021001
AN (RUK)

EN

WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER

MITRA KERJA
PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA PEMBIAYAAN

9 10 11 12 13

UPT Dinas 100 % Siswa

3x57x100.000,2x57x5
Pendidikan, UPT klas 1 SD/MI/ SD
Juli- Desember 0.000,300lbrx200,1x15
Pengawas LB dilakukan BOK
Pendais, Sekolah 0.000,25x10.000,
penjaringan
sasaran 5x20.000,5x10.000
kesehatan
 UPT Dinas 3x21x100.000,2x21x5
Pendidikan, UPT 100 % Siswa
Juli- Desember 0.000,300lbrx200,1x15
Pengawas klas 1 SMP/MTS/ BOK
Pendais, Sekolah 0.000,25x10.000,
SMP LB
sasaran 5x20.000,5x10.000
 UPT Dinas 3x21x100.000,2x21x5
Pendidikan, UPT 100 % Siswa
Juli- Desember 0.000,500lbrx200,1x15
Pengawas klas 1 MA/SMK/ BOK
Pendais, Sekolah 0.000,40x10.000,
MA LB
sasaran 6x20.000,6x10.000
 UPT Dinas
Pendidikan, UPT
Januari, April, Agustus, ( 7x100.00,57x30000,6 100 % Guru UKS
Pengawas Desember BOK
Pendais, Sekolah 4x10.000,800x200)x 4 SD/MI/SD LB
sasaran

UPT Dinas 100 % Guru klas

Pendidikan, UPT ( 7x100.000, SMP SMP/MTS,
Januari, April, Agustus,
Pengawas Desember 42x30000,49x10.000,5 SMA/SMK/MA / BOK
Pendais, Sekolah 00x200)x 4 SMP LB/ SMP
sasaran LB
 UPT Dinas
Pendidikan, UPT
Januari- Maret 10 % Jumlah
Pengawas 7x100.000,12.000x200 BOK
Pendais, Sekolah murid SD/MI
sasaran,

UPT Dinas 700 Jumlah

Pendidikan, UPT total Siswa
Pengawas Januari- Maret 7x21x100.000 SLTP/SLTA di 21 BOK
Pendais, Sekolah sekolah
sasaran Terlatih

UPT Dinas 700 Jumlah

Pendidikan, UPT total Siswa
Pengawas Januari- Maret 7x21x100.000 SLTP/SLTA di 21 BOK
Pendais, Sekolah sekolah
sasaran Terlatih
 UPT Dinas 3 lembaga
Pendidikan, UPT sekolah jenjang
Januari, Juli, Agustus, (7x100.000,2x50.000)x
Pengawas September SD/SLTP/SLTA BOK
Pendais, Sekolah 4x3
maju lomba
sasaran LLSS

UPT Dinas Tercapainya

Pendidikan, UPT 20 x 100.000, 20 x
Januari POA UKS
Pengawas 10.000, 20x35.000, BOK
Pendais, Sekolah Kecamatan
100lbr x 200
sasaran Kepanjen

Penanggungajawab Program
 RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM UKS
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2018

RINCIAN PELAKSANAAN

September

November
Desember
PENANG

Februari

Agustus

Oktober
TARGET VOLUME

Januari

Maret
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN GUNG JADWAL

April

Juni
Juli
Mei
SASARAN KEGIATAN
JAWAB

1 3 4 5 6 7 8 9 10

56 SD/MI/SD
Mendapatkan
Lembaga Sekolah LB, 21
Pendataan data dasar 98 Sekolahx 2
Tingkat SD/MI, SMP/MTS/S
1 Sekolah sasaran dan SMP/MTS/ PJ UKS petugasx Juni X
MP LB, 21
Sasaran pemetaan SMA/SMK/MA Rp.50000
SMA/MA/SM
sekoalh UKS
K/SMA LB

Penjaringan Deteksi dini masalah Transport 56 x 5

Kesehatan dan tindak orangx Rp 50.000 Juli-
2 Siswa Kl 1 SD/
lanjut masalah yang
Siswa klas 1 baru 1793 siswa Pj UKS
ATK 5 rem blangko Desember X X X X X X
MI/ SD LB ditemukan cetak
 40 kunjungan x 5
Penjaringan Deteksi dini masalah
orang x Rp 50000
Siswa Kl 1 Kesehatan dan tindak Juli-
3 SMP/MTS/SM lanjut masalah yang Siswa klas 1 baru 2408 siswa Pj UKS ATK 5 rem blangko Desember X X X X X X
P LB ditemukan cetak, 5 Snellen"s
Chart

Penjaringan Deteksi dini masalah 56 kunjungan x 5

Siswa Kl 1 Kesehatan dan tindak Siswa klas 1 baru orang x Rp 50000, Juli-
4 SMA/MA/SM lanjut masalah yang 3382 siswa Pj UKS ATK 5 rem blangko Desember X X X X X X
K/SMA LB ditemukan cetak, 5 Snellen"s
Chart

44 Sekolahx 3
Penyuluhan Meningkatkan Kelompok remaja 44 Sekolah SLTP petugas x Rp Januari-
5 Kesehatan pengetahuan dan di dalam sekolah & SLTA Pj UKS 50000, 10 rem Desember x x x x x x x x x x x X
Remaja perilaku remaja sehat dan di luar sekolah blangko cetak

Konsumsi 60 x
Pembinaan
Guru UKS Meningkatkan peran Rp.30.000 , Januari,
guru UKS dan Guru UKS Transport petugas 3 April,
6 SD/MI/ SD LB pemberdayaan SD/MI/SD LB
57 Guru UKS Pj UKS
0rangx 4 kunj. X Agustus, x x x X
se Kecamatan masyarakat sekolah Rp50.000, ATK 4 Desember
Kepanjen
rem blangko cetak

Pembinaan
Guru UKS Guru UKS Konsumsi 50 x
SMP/MTS, Meningkatkan peran SMP/MTS/ SMP Rp.30.000 , Januari,
SMA/SMK/M guru UKS dan April,
7 A / SMP pemberdayaan LB, 43 Guru UKS Pj UKS Transport petugas 3 Agustus, x x x X
LB/SMA LB se masyarakat sekolah SMA/SMK/MA/ x 4 kunj. X Rp Desember
Kecamatan SMA LB 50.000
Kepanjen
 Pelatihan Meningkatkan 56 sekolah x 5
Kader
kompetensi Kader Kader Tiwisada 56 sekoah x 10 Pj UKS petugasxRp.50000 Juli
8 Tiwisada di Tiwisada dalam X
sekolah Siswa SD/MI % Jumlah siswa x 2 kegiatan, Atk 10
SD/MI kegiatan TRIAS UKS rem blangko cetak,

Pelatihan
Kader Meningkatkan (21 sekolah x 6
Kesehatan kompetensi Kader Kader
21 sekolah x 10 PJ UKS petugasxRp.50000,
9 Remaja Kesehatan Remaja Kesehatan % Jumlah Siswa ATK 5 rem blangko X
Tingkat ( KKR baru ) dalam Remaja SLTP cetak x 2 kegiatan
kegiatan TRIAS UKS
SMP/MTS

Pelatihan
Kader Meningkatkan (21 sekolah x 6
Kesehatan kompetensi Kader Kader
21 sekolah x 10 PJ UKS petugasxRp.50000, Januari-Juni
10 Remaja Kesehatan Remaja Kesehatan % Jumlah Siswa ATK 5 rem blangko X
Tingkat ( KKR baru ) dalam Remaja SLTA
SMA/MA/SM kegiatan TRIAS UKS cetak x 2 kegiatan
K
 Pembinaan SDN
Akselerasi sekolah SDN Panggungrejo Transport petugas
terpadu Panggungrejo 4, Januari, Juli,
UKS di Tingkat SD, 4, SMPN 2 7 org x 4 kunj x
11 sekolah SMP,SMA di SMPN 2 Pj UKS Rp.50000x 3 Agustus, X X X X
percontohan Kecamatan Kepanjen SMA N 1 sekolah September
UKS SMA N 1

Meningktakan peran
dan fungsi masing- PJ UKS & Konsumsi 20
Rakor TP UKS masing dinas instansi Tim Pembina IKS 20 orang
12 Kecamatan dala pelaksanaan Kecamatan Anggota TP UKS Sektap
Kec
UKS orangx Rp. 30.000x Januari,
4 kunj, Transport Agustus X X
Kepanjen TRIAS UKS di lembaga Kepanjen Kecamatan Kepanjen 15x Rp. 50.000
sekolah

Pengamatan dan Guru UKS, Kader Transport petugas

Monitoring, pembinaan langsung Kesehatan 4x12 sekolahx
13 Evaluasi pelaksanaan Trias sekolah, Pelaksana 4x12 sekolah PJ UKS Rp.50000, 1 rem X X X X X X X X X X X X
UKS di sekolah Desa blangko cetak

JUMLAH TOTAL BIAYA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen Penanggungajawab

dr. Didik Sulistyanto Suhartati

Nip. 19621229 198902 1 001 NIP.19631127 19840
 LO
KA
SI
PE
LA B IAYA
KS
AN
AA
N

11 12

Sek
ola 9,800,000
h

Sekolah

14,500,000
Sekolah

10,750,000

Sekolah

14,750,000

Sekolah

7,600,000

Kec
ama
tan

6,000,000

5,100,000
30,000,000

13,600,000

13,600,000
 4,200,000

6,400,000

2,500,000

138,800,000

nggungajawab Program

Suhartatik
9631127 198409 2 002
 RENCANA PELAKSANAAN KEGI
PROGRAM
PUSKESMAS KE
TAHUN 201

TARGET
NO. KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN

1 2 3 4 5

Deteksi dini masalah

Penjaringan Siswa Kl Kesehatan dan tindak Siswa klas 1 baru 1900 siswa kl 1 baru
1 SD/ MI/ SD LB lanjut masalah yang
ditemukan

Deteksi dini masalah

Penjaringan Siswa Kl Kesehatan dan tindak Siswa klas 1 baru 2500 siswa
1 SMP/MTS/SMP LB lanjut masalah yang
ditemukan

Penjaringan Siswa Kl Deteksi dini masalah

1 Kesehatan dan tindak Siswa klas 1 baru 3382 siswa
SMA/MA/SMK/SMA lanjut masalah yang
LB ditemukan

3
 Meningkatkan peran
Pembinaan Guru UKS guru UKS dan 57 Guru UKS
SD/MI/ SD LB se 57 Guru UKS
pemberdayaan SD/MI/SD LB
Kecamatan Kepanjen masyarakat sekolah

Pembinaan Guru UKS Meningkatkan peran Guru UKS SMP/MTS/

SMP/MTS, guru UKS dan SMP LB,
SMA/SMK/MA / SMP pemberdayaan SMA/SMK/MA/ SMA 43 Guru UKS
LB/SMA LB se masyarakat sekolah LB
Kecamatan Kepanjen

Meningkatkan
Pelatihan Kader kompetensi Kader 10 % Jumlah siswa
Tiwisada di sekolah Tiwisada dalam SD/ Mi di 57 sekolah 1200 siswa
SD/MI kegiatan TRIAS UKS
6

Meningkatkan
Pelatihan Kader kompetensi Kader
Kesehatan Remaja Kesehatan Remaja 10 % Jml siswa SLTP 700 siswa
Tingkat SMP/MTS ( KKR baru ) dalam
kegiatan TRIAS UKS
7

Meningkatkan
Pelatihan Kader kompetensi Kader
Kesehatan Remaja Kesehatan Remaja 10 % Jml siswa SLTA 1000 siswa
Tingkat ( KKR baru ) dalam
SMA/MA/SMK kegiatan TRIAS UKS
8

Akselerasi sekolah
Pembinaan terpadu SDN Panggungrejo 4, SDN Panggungrejo 4,
UKS di Tingkat SD,
sekolah percontohan SMPN 2 SMPN 2
SMP,SMA di
UKS SMA N 1 SMA N 1
Kecamatan Kepanjen

9
 Meningktakan peran
dan fungsi masing-
Rakor TP UKS masing dinas instansi Tim Pembina IKS
Kecamatan Kepanjen dala pelaksanaan Kecamatan Kepanjen 15 orang
TRIAS UKS di lembaga
sekolah
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kepanjen

dr. Sri Kartika Rachmawanti

NIP. 196704052002122006
NCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN
PROGRAM
PUSKESMAS KEPANJEN
TAHUN 2017

PENANGGUNG VOLUME
JADWAL RINCIAN PELAKSANAAN
JAWAB KEGIATAN

6 7 8 9
1.Transport PJ Program .
2 Transport 2 orang PJ
Desa
3. ATK .
3x57x100.000,2x 4
57x50.000,300lbr Pengadaan.Pen Light. ABN
Pj UKS x200,1x150.000, Juli- Desember
25x10.000,
5x20.000,5x10.0
00
5.
Pengadaan Batrey alkaline
6. Pengadaan Hanschoon
7. Pengadaan Masker dosx

3x21x100.000,2x Transport PJ Program 3x21,

21x50.000,300lbr Transport PJ Desa 2x
21,Penggandaan blangko
Pj UKS x200,1x150.000, Juli- Desember
cetak,pengadaan pen
25x10.000, light,pengadaan
5x20.000,5x10.0 Batrey,pengadaan
00 hanschoon,pengadaan masker

3x21x100.000,2x Transport PJ Program 3x21,

21x50.000,500lbr Transport PJ Desa 2x
21,Penggandaan blangko
Pj UKS x200,1x150.000, Juli- Desember
cetak,pengadaan pen
40x10.000, light,pengadaan
6x20.000,6x10.0 Batrey,pengadaan
00 hanschoon,pengadaan masker
 Transport 7 Orang PJ Program
( UKS, PJ UKGS, PJ Gizi, PJ
( 7x100.00,57x30 Januari, April, Sanitasi,PJ Imunisasi, PJ
Pj UKS 000,64x10.000,8 Agustus, Promkes ) . 2. Transport 57
00x200)x 4 Desember Orang Guru UKS SD/MI. 3.
snake 4. Pengadaan
materi, 4 kali kegiatan

. Transpoort 7 Org PJ Program(

PJ UKS, PJ UKGS, PJ Gizi, PJ
( 7x100.000, Januari, April, Sanitasi,PJ Imunisasi, PJ
Pj UKS 42x30000,49x10. Agustus, Promkes) . 2. Transport 42
000,500x200)x 4 Desember guru UKS. 3. Snake.
4. pengadaan materi 5.
Frekw 4 kali kegiatan

1. Transport 7 Orang petugas

(PJ UKS, PJ UKGS, PJ Gizi, PJ
Pj UKS 7x100.000 Juli - September Sanitasi,PJ Imunisasi, PJ
,12.000 lbr x200 Promkes). 2. Penggandaan
materi

Transport 7 orang( PJ UKS, PJ

PJ UKS Juli- Desember UKGS, PJ KB, PJ IMS, PJ Gizi,
7x21x100.000 PJ Sanitasi, PJ Promkes) x 21
sekolah

Transport 7 orang( PJ UKS, PJ

PJ UKS Juli- Desember UKGS, PJ KB, PJ IMS, PJ Gizi,
7x21x100.000 PJ Sanitasi, PJ Promkes) x 21
sekolah

1. Transport 7 Petugas (PJ

UKS, PJ UKGS, PJ KB, PJ IMS,

Pj UKS (7x100.000,2x50. Januari,

Agustus,
Juli, PJ Gizi, PJ Sanitasi, PJ
Promkes). 2. Transport 2
000)x4x3 September org PJ Desa setempat. 3.
Frekwensi 4 kali kunjungan.
4. Sasaran 3 sekolah
 20 x 100.000, 1. Transport 20 orang peserta.
PJ UKS & Sekcam Kec 20 x 10.000, Januari, Agustus 2. Snake. 3.
Kepanjen 20x35.000, Konsumsi. 4. penggandaan
100lbr x 200 materi
 LOKASI
B IAYA
PELAKSANAAN

10 11

57 Sekolah SD/MI/SD
LB

21 Sekolah
SMP/MTS/SMP LB