Batu Saluran Kemih

Merupakan salah satu penyakit ginjal dimana ditemukannya batu yang mengandung komponen
Kristal dan matriks organic yang merupakan penyebab terbanyak penyakit saluran kemih. Lokasi
batu bisa di kaliks atu pelvis ginjal, dan bila keluar bisa menyumbat daerah ureter (batu ureter)
dan kandung kemih (batu kandung kemih).

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi batu ginjal di Indonesia sebesar 0,6% atau ditemukan pada 6 dari 1000 penduduk.
Dimana lebih banyak ditemukan pada laki-laki dewasa dibandingkan dengan perempuan. Usia
puncak terkena penyakit ini pada 30-40 dan terus bertambah seiring pertambahan usia.

Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Negara maju seperti
Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran kemih bagian
atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand dan Indonesia lebih banyak dijumpai
batu kandung kemih. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.

Secara Epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang
berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan
sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

 Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

 Umur : penyakit ini paling banyak didapatkan pada usia 30-50
tahun.

 Jenis Kelamin : jumlah pasien laki-laki 4 kali lebih banyak dibandingkan

dengan pasien perempuan (4:1).

Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :

 Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal
sebagai daerah stone belt seperti di India, Thailand, Indonesia,

 Iklim dan Temperatur
 Asupan Air
dll. Sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan sangat jarang
ditemukan batu saluran kemih.
: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden

batu saluran kemih.

 Diet : diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah

terjadinya penyakit batu saluran kemih.

 Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang

pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas.

- Usia - Profesi - Konstitusi Nutrisi - Musim - Keturunan

- Jenis Kelamin - Mentalitas - Ras

Kelaian Morfologi Ganngguan aliran Infeksi saluran Kelainan Metabolik Faktor Genetik
air kemih kemih

Ekskresi bahan pembentuk Ekskresi inhibitor kristal

batu meningkat menurun

Perubahan fisiko-kimia

Supersaturasi

- kelainan kristaluria
- agregatasi kristal
- pertumbuhan kristal

Batu Saluran Kemih

ETIOLOGI

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih tetapi hingga
kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah :

1. Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap
didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau
benda asing di saluran kemih.

2. Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,globulin dan
mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

3. Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat

pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa
peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan
terbentuknya batu didalam saluran kemih.

Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat,
asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantin dan sistin. Data mengenai
kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan
terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.

 Batu Kalsium
Batu ini paling banyak ditemui,yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran
kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari
kedua unsur itu.

Faktor terjadinya batu kalsium adalah :

1. Hiperkalsiuria : adalah kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/hari. Terdapat
3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
 Hiperkalsiuria absorptif yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi kalsium
melalui usus.
 Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium
melalui tubulus ginjal.
 Hiperkalsiuri resorptif / puasa terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium
tulang, yang banyak terjadi pada tumor paratiroid atau hiperparatiroidisme primer.
2. Hiperoksaluria : adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 g/hari. Keadaan ini banyak
dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan
usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya
adalah : teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran
berwarna hijau terutama bayam.
3. Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat didalam urine yang melebihi 850 mg/hari. Asam
urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu atau nidus untuk terbentuknya
batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang banyak
mengandung purin/asam urat maupun berasal dari metabolisme endogen.
4. Hipositraturia
Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga
menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat dapat bertindak
sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturia dapat terjadi karena :
penyakit asidosis tubuli ginjal, atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorpsi, atau
pemakaian diuretik golongan tiazide dalam jangka waktu lama.

5. Hipomagnesiuria
Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu
kalsium, karena di dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium
oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.

 Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan
oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan
pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine
menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

CO (NH3)2 + H2O 2NH3 + CO2

Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat
membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3
kation (Ca++ , Mg++ dan NH4+) batu ini dikenal sebagai triple phosphate.

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea adalah : Proteus spp, Klebsiella,

Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.

 Batu Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini banyak
diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan
terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik diantaranya adalah
sulfinpirazone, thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein
mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor yang
menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :

o Urine yang terlalu asam (pH urine < 6)

o Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 L/hari) atau dehidrasi.
o Hiperurikosurik

 Batu jenis lain

Batu sistin, batu xantin, batu triamteren dan batu silikat sangat jarang dijumpai di
Indonesia.
PATOFISIOLOGI

Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran
kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan
miksi yang lain, sedangkan saluran kemih bagian atas dapat menimbulkan hidroureter atau
hidronefrosis. Batu yang dibiarkan disaluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal,
pionefrosis, urosepsis dan akhirnya terjadi kerusakan ginjal yang permanen (gagal ginjal).

Batu saluran kemih

Pielonefritis
Obstruksi Infeksi
Uretritis

Sisititis

Hidronefrosis Pionefrosis

Hidroureter Urosepsis

Gagal ginjal

GAMBARAN KLINIS

Tanda dan gejala klinis penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya
dan morfologi dari batu. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu
hematuria, baik hematuria nyata ataupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran
kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik
lain.
 Batu Pelvis Ginjal
Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian
pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokalises sehingga bercabang
menyerupai tanduk rusa yang disebut batu staghorn (lebih dari dua kaliks ginjal).

Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.
Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri
didaerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan
hebat karena adanya pionefrosis.

Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin
terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan
atau ketok arcus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu
ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks
pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.

 Batu Ureter
 Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu
ureter terhenti.karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul disertai
perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas ke regio inguinal. Selama batu
bertahan ditempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulangsampai batu bergeser
dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar
bersama urine. Batu ureter juga dapat sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus
menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil
menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang asimptomatik. Tidak
jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus
berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa
pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.

 Batu Kandung Kemih

Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran
yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Pada
anak laki-laki, nyeri menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak
jarang dilihat penis yang agak panjang dan pada anak perempuan menggosok-gosok vulva . Bila
pada saat sakit tersebut pederita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena
letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu
miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.

 Batu Prostat
Pada umumya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke
dalam prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini
tidak memberikan gejala klinis sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih.

 Batu Uretra
 Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang
oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar.
Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan
di fosa naviculare. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan ditempat lain.

Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri.
Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena
obstruksi urin.

DIAGNOSIS

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis,

penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain
untuk menentukan kemungkinan adanya obstruki saluran kemih, infeksi, dan gangguan faal
ginjal. Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain :

1. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit, Trombosit).
 Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine)
Untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria.

 Kultur urine
Untuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

 Faal ginjal (Ureum, Creatinin)

Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP.

 Kadar elektrolit
Untuk mencari factor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar :
kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine).

2. Pemeriksaan Radiografi imaging

 Ultrasonografi (USG)
- Dapat menunjukkan ukuran , bentuk dan posisi batu
 - Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras
radiologi
- Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus.
Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan
tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.
 Foto Polos Abdomen
- Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu
- Dapat membedakan batu radioopak/kalsifikasi.
- Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk
menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur
tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal.
Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/sistin Non-opak

 Intra-Venous Pielografi (IVP)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP
dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat
oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran
kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan
pielografi retrograd.

 Urogram
- Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian (filling)(batu asam urat, xanthin, 2,8-
dihidroksiadenin ammonium urat)
- Menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolectikus
- Menunjukkan kelainan anatomis
TATALAKSANA
 Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena
diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri,
memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat
mendorong batu keluar. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau inhibitor
sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria).

 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa
melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi
fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain :

- Infeksi akut traktus urinarius/ urosepsis

- Koagulopati
- Pregnancy
- Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi
Kontra indikasi relative untuk dilakukan ESWL antara lain :

- Malformasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda

- Complex intrarenal drainage seperti infundibular stenosis
- Hipertensi yang tidak terkontrol
- Gangguan Gastrointestinal
- Renal insuffisiency
- Body habitus seperti obesitas, deformitas tulang dan spinal.
Komplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renal yang
disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadi pada pasien
yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi yang diduga
sebagai akibat hematom perinephric yang luas.

.
 Bedah Terbuka
Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak
bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak
gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks.

Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau
menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk
rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana
disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang
diperluas.

Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu
akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal,
kemungkina keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan
gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan
gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm
tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Oleh karena itu,
ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak
tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil.

Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu
dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batas
ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi
melalui sayatan Pfannestiel.

Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan
pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang
pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang
dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra.

Batu prostat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah.

PENCEGAHAN

1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat).

2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu.

 Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon sesudah
makan malam)
 Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol secara berkala
pembentukan batu baru)
3. Pengaturan Diet

 Meningkatkan masukan cairan

 Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan
menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.
 Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih dari 1 liter perminggu.
 Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat
meningkatkan ekskresi kalium, ekskresi asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air
kemih. Protein binatang diduga mempunyai efek menurunkan pH air kemih lebih besar
dibandingkan protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan asam.
 Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 mg/hari) dapat memperbaiki
reabsorpsi kalsium proksimal sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi
kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200-80 mEq/hari dilaporkan mengurangi
ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2.5 mmol/hari).
 Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium
intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan,
peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet
kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan
kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan
ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien.
KOMPLIKASI

Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi
yang berkepanjangan pada urothelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan
yang sering berupa karsinoma epidermoid.
Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, dapat terjadi
hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir
dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul
uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung
kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih
dari kedua orifisium ureter.
Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi
berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak
proksimal dari batu ureter.