ASKEP PADA ANAK DENGAN

TETRALOGI OF FALLOT (TOF) PRE KATETERISASI

Oleh:

SITI JULEHA, AMD.KEP

No. Pegawai: 2107

UNIT RAWAT ANAK

RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................................... i

BAB I ......................................................................................................................................... 1

PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah ....................................................................................................... 2

C. Tujuan.......................................................................................................................... 2

D. Manfaat........................................................................................................................ 2

BAB II........................................................................................................................................ 3

PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 3

A. Konsep Dasar Teori Penyakit ...................................................................................... 3

1. Pengertian TOF........................................................................................................ 3

2. Epidemiologi ........................................................................................................... 3

3. Etiologi .................................................................................................................... 4

4. Sirkulasi Darah Pre dan Post Natal.......................................................................... 4

5. Klasifikasi Pada PJB................................................................................................ 5

6. Patofisiologi ............................................................................................................. 7

7. Manifestasi Klinis .................................................................................................... 7

8. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik.................................................................. 8

9. Penatalaksanaan medik ............................................................................................ 9

10. Tindakan Perawatan ................................................................................................ 9

11. Komplikasi............................................................................................................. 10

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan TOF ....................................................... 11

1. Pengkajian ............................................................................................................. 11

2. Diagnosis Keperawatan ......................................................................................... 12

i
 3. Rencana Keperawatan .......................................................................................... 13

BAB III .................................................................................................................................... 17

TINJAUAN KASUS ................................................................................................................ 17

A. PENGKAJIAN .......................................................................................................... 17

1. Keluhan Utama Pasien........................................................................................... 17

2. Riwayat Penyakit ................................................................................................... 17

3. Data Fokus Pasien ................................................................................................ 17

B. ANALISA DATA ..................................................................................................... 21

C. RENCANA KEPERAWATAN ............................................................................... 22

D. CATATAN PERKEMBANGAN ............................................................................. 25

Daftar Pustaka .......................................................................................................................... 26

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit jantung bawaan (PJB) adalah ke lainan struktural akibat malformasi jantung,
aorta dan atau pembuluh darah besar dan merupakan kelainan kongenital tersering pada
bayi baru lahir dengan persentase di Indonesia mencapai 8 per 1000 kelahiran hidup.
Tetralogi Of Fallot (TOF) merupakan salah satu bentuk PJB sianotik dengan persentase 5-
10 % dari seluruh PJB. (Kaunang & Manado, 2012)
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI) Tahun
2016, TOF adalah penyakit jantung bawaan yang terdiri dari Ventricular Septal Defect
(VSD) tipe peri-membranus subaortik, over riding aorta, Pulmonal Stenosis (PS)
infundibular dengan atau tanpa PS valvular serta hipertrofi ventrikel kanan. Bila disertai
ASD disebut Pentalogy of Fallot, sedangkan bila tipe VSD adalah subarterial doubly
committed dikenal sebagai Oriental atau Mexican Fallot.
Penanganan TOF dilakukan dengan tindakan operasi paliatif dengan Blalock Taussig
Shunt (BTShunt) atau definitif- reparasi dengan tindakan operasi total koreksi. Berbagai
persiapan dengan pemberian terapi mapun pemeriksaan dapat dilakukan sebelumnya
sampai bayi berusia 6 bulan sebelum diputuskan akan langsung dilakukan tindakan
korektif atau paliatif terlebih dahulu, (PERKI, 2016)
Namun demikian, residu kelainan hemodinamik dan elektro-fisiologis umum terjadi
pada usia dewasa. Orang dewasa dengan TOF yang diperbaiki menghadapi peningkatan
risiko aritmia, intoleransi latihan/ aktifitas, gagal jantung, dan kematian mendadak yang
dimulai pada awal masa dewasa. (AHA/ACC, 2018)
Peran perawat sangatlah penting baik dalam masa perawatan, persiapan, maupun
selama fase perioperative pada pasien dengan TOF. Dengan demikian, Asuhan
Keperawatan pada pasien dengan TOF ini kami buat untuk menambah referensi demi
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien dengan TOF.

1
 2

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang akan kami sampaikan dalam makalah ini adalah sebagai
berikut:
1. Bagaimana konsep dasar teori dari penyakit TOF?
2. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan
TOF?

C. Tujuan
Makalah ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman tentang bagaimana konsep
teori dan konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien dengan TOF.

D. Manfaat
Manfaat yang dapat diambil dari makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui tentang bagaimana konsep dasar penyakit TOF yang meliputi pengertian,
penyebab, klasifikasi, patofisiologi, Manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, dan
penanganan.
2. Mengetahui tentang bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan yang dapat diberikan
kepada pasien dengan TOF.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Teori Penyakit

1. Pengertian TOF
Tetralogi Fallot merupakan kombinasi dari empat komponen yaitu defek
septum ventrikel (VSD), obstruksi aliran keluar ventrikel kanan, hipertrofi ventrikel
kanan, dan overriding aorta. (Kaunang, Sam and Manado, 2012)

TOF adalah penyakit jantung bawaan yang terdiri dari Ventricular Septal
Defect (VSD) tipe peri-membranus subaortik, over riding aorta, Pulmonal Stenosis
(PS) infundibular dengan atau tanpa PS valvular serta hipertrofi ventrikel kanan. Bila
disertai ASD disebut Pentalogy of Fallot, sedangkan bila tipe VSD adalah subarterial
doubly committed dikenal sebagai Oriental atau Mexican Fallot. (Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, 2016)

www.stanfordchildrens.org Wong’s essentials of pediatric nursing

2. Epidemiologi
Persentase PJB di Indonesia mencapai 8 per 1000 kelahiran hidup dengan
Tetralogi Of Fallot (TOF) merupakan salah satu bentuk PJB sianotik dengan
persentase 5-10 % dari seluruh PJB. Baltimore Washington Infant study melaporkan
angka kejadian TOF dengan pulmonal atresia (TOF-PA) sebesar 0,07 per 1000
kelahiran atau sekitar 1% dari seluruh PJB dan 15-20% dari kasus TOF. (Kaunang,
Sam and Manado, 2012)
3
 4

3. Etiologi
Etiologi TOF sama seperti PJB lainnya yang umum-nya tidak diketahui.
Anomali kromosom seperti trisomi 21, 18, dan 13, atau mikrodelesi kromosom 22
dapat ditemukan. Beberapa jenis obat dan penyakit ibu juga dilaporkan
berhubungan dengan penyakit ini. Hubungan dengan asupan asam retinoat oleh ibu
selama trimester pertama, diabetes yang tidak terkontrol, dan fenilketonuria yang
tidak diobati juga pernah disampaikan. (Kaunang, Sam and Manado,
2012),(Srivastava, Lai and Parness, 2016)

4. Sirkulasi Darah Pre dan Post Natal

Darah yang membawa oksigen dan bahan nutrisi dari plasenta
memasuki sistem janin melalui umbilikus melalui vena umbilikalis besar. Darah
kemudian bergerak ke hati, di mana ia membelah. Aliran darah memasuki Sirkulasi
portal dan Hepatic pada hati, dan sisanya berjalan langsung ke vena cava inferior
(IVC) melalui ductus venosus. Darah beroksigen memasuki jantung melalui IVC.
Karena tekanan darah yang lebih tinggi memasuki atrium kanan, ia diarahkan ke
posterior di jalur lurus melintasi atrium kanan dan melalui foramen ovale ke atrium
kiri. Dengan cara ini, darah teroksigenasi lebih baik memasuki atrium kiri
kemudian ke ventrikel kiri untuk dipompa melalui aorta ke kepala dan ekstremitas
atas. Darah dari kepala dan ekstremitas atas yang memasuki atrium kanan dari vena
cava superior diarahkan ke bawah melalui katup trikuspid ke ventrikel kanan.
Kemudian darah dipompa melalui arteri pulmonalis, di mana sebagian besar
mengalir ke aorta desendens melalui ductus arteriosus. Hanya sejumlah kecil darah
yang mengalir ke dan dari paru-paru janin yang tidak berfungsi.

Sebelum lahir, resistensi vaskular paru yang tinggi yang disebabkan oleh
paru-paru janin yang kolaps menyebabkan tekanan yang lebih besar di sisi kanan
jantung serta arteri pulmonalis. Pada saat yang sama, sirkulasi plasenta yang
mengalir bebas dan ductus arteriosus menghasilkan resistensi pembuluh darah
yang rendah pada sisa sistem pembuluh darah janin. Dengan berhentinya aliran
darah plasenta karena penjepitan tali pusat dan perluasan paru-paru saat lahir,
 5

hemodinamik dari sistem pembuluh darah janin mengalami perubahan yang nyata
dan tiba-tiba.

Saat bayi pertama kali bernapas, paru-paru mengembang, dan peningkatan

kadar oksigen menyebabkan vasodilatasi paru. Tekanan paru mulai turun setara
dengan tekanan sistemik yang mulai meningkat karena pengangkatan plasenta.
Umumnya, foramen ovale menutup ketika tekanan di atrium kiri melebihi tekanan
di atrium kanan. Ductus arteriosus mulai menutup akibat dari peningkatan
konsentrasi oksigen dalam darah dan faktor lainnya. Pada TOF, Ventrikel kanan
(RVs) memiliki volume end-diastolik (EDV) yang lebih kecil tetapi dengan stroke
volume (SV) yang serupa, sedangkan pada Ventrikel Kiri (LVs), TOF memiliki
EDV yang serupa tetapi SV sedikit meningkat bila dibandingkan pada janin
normal. (Hockenberry, Marilyn J and Wilson, 2013)

Wong’s essentials of pediatric nursing

5. Klasifikasi Pada PJB

Biasanya terdapat dua sistem klasifikasi yang digunakan untuk
mengkategorikan PJB. Secara tradisional, adanya sianosis, yang merupakan ciri
fisik, telah digunakan sebagai ciri pembeda. membagi anomali menjadi defek
 6

asianosik dan defek sianotik. Dalam praktek klinis, sistem ini bermasalah karena
anak-anak dengan defek asianotik dapat tampak sianosis. Selain itu, seringkali
mereka dengan defek sianotik mungkin tampak merah muda dan memiliki lebih
banyak tanda-tanda klinis gagal jantung.

Hal tersebut di atas mendorong sistem klasifikasi yang lebih baik didasarkan
pada karakteristik hemodinamik (pola aliran darah di dalam jantung). Aliran darah
ini polanya adalah (1) peningkatan aliran darah paru; (2) penurunan aliran darah
pulmoner; (3) obstruksi aliran darah keluar dari jantung.

Wong’s essentials of pediatric nursing

a. Defek Asianotik Dengan Peningkatan Aliran darah Paru
PJB yang termasuk kriteria ini antara lain, Atrial Septal Defek (ASD), Ventrikel
Septal Defek (VSD), Kanal Atrioventrikular (AVSD), dan Paten Duktus Arteriosus
(PDA).
b. Defek Asianotik Dengan Obstruksi Aliran Darah Keluar Dari Jantung.

PJB yang termasuk kriteria ini antara lain, Koarktasio Aorta, Aorta Stenosis (AS),
dan Pulmonal Stenosis (PS)

c. Defek Sianotik Dengan Penurunan Aliran darah Paru

PJB dengan kelainan ini antara lain TOF, dan Atresia Trikuspid.
d. Defek Sianotik Dengan Aliran Darah Campuran
PJB yang termasuk kelainan ini antara lain Transposition of The Great Arteries
(TGA), Truncus Arteriosus, dan Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS).
(Hockenberry, Marilyn J and Wilson, 2013)
 7

6. Patofisiologi

Wong’s essentials of pediatric nursing

Pada TOF, perubahan hemodinamik sangat bervariasi, terutama tergantung

pada derajat PS, ukuran VSD serta resistensi pulmonal dan sistemik. Karena darah
mengalami kesulitan keluar dari sisi kanan jantung melalui arteri pulmonalis, tekanan
di sisi kanan meningkat, melebihi tekanan sisi kiri. Ini memungkinkan pirau darah
desaturasi (miskin oksigen) dari kanan ke kiri, menyebabkan desaturasi di sisi kiri
jantung dan dalam sirkulasi sistemik. Secara klinis, pasien mengalami hipoksemia dan
biasanya tampak sianotik. Karena VSD biasanya besar, tekanan mungkin sama di
ventrikel kanan dan kiri. Namun demikian arah shunt /pirau tergantung pada
perbedaan antara resistensi vaskular paru dan sistemik. Jika resistensi pembuluh darah
paru lebih tinggi dari resistensi sistemik, maka pirau dari kanan ke kiri. Jika resistensi
sistemik lebih tinggi daripada resistensi paru, maka pirau dari kiri ke kanan. PS
mengurangi aliran darah ke paru-paru dan mengakibatkan jumlah darah beroksigen
yang kembali ke sisi kiri jantung berkurang. Tergantung pada posisi aorta, darah dari
kedua ventrikel dapat didistribusikan secara sistemik. (Hockenberry, Marilyn J and
Wilson, 2013)

7. Manifestasi Klinis
Beberapa bayi mungkin mengalami sianosis akut saat lahir; sementara lainnya
memiliki sianosis ringan yang berkembang selama tahun pertama kehidupan seiring
memburuknya PS. Terdapat juga murmur sistolik khas, seringnya dengan intensitas
 8

sedang. Dapat juga terjadi episode akut sianosis dan hipoksia, yang disebut Blue Spells
atau Tet Spells. Spells anoksik terjadi ketika kebutuhan oksigen bayi melebihi suplai
darah, biasanya selama menangis atau setelah menyusui. Pasien berisiko mengalami
emboli, kejang, dan kehilangan kesadaran atau tiba-tiba mati setelah Spell anoxic.
(Hockenberry, Marilyn J and Wilson, 2013)

Derajat sianosis pada ToF-PA (TOF dengan pulmonal atresia) bervariasi tergantung
pada sumber dan jumlah aliran darah paru yang dapat berasal dari PDA, MAPCAs, atau
kombinasi keduanya. Aliran darah ke paru berkurang sehingga infeksi saluran napas
jarang terjadi pada ToF. Hemoptisis pada ToF-PA dapat terjadi akibat ruptur kolateral
yang ekstensif.

Pasien tampak mudah lelah saat beraktivitas. Bila sudah bisa berjalan, pasien akan
mengambil posisi squatting kemudian kembali melanjutkan aktivitasnya. Posisi tersebut
meningkatkan tekanan pada resistensi vaskular sistemik dan mengurangi aliran darah
balik vena. Dengan demikian dapat mengurangi jumlah pirau dari kanan ke kiri sehingga
diharapkan dapat mengurangi keadaan hipoksia.

Sianosis sentral dengan derajat bervariasi tampak paling menonjol pada mukosa bibir,
mulut, lidah, serta jari tangan dan kaki. Jari tabuh mulai tampak setelah usia beberapa
bulan atau menjelang satu tahun. Pada bayi bentuk dada simetris, namun pada anak lebih
besar hemitoraks kiri depan menonjol akibat hipertrofi ventrikel kanan. Ukuran jantung
biasanya normal. Suara jantung S2 tunggal dan keras. Dapat juga terdengar bising
kontinu intensitas rendah yang berasal dari PDA atau MAPCAs.(Kaunang, Sam and
Manado, 2012)

8. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

a. Laboratorium : Polisitemia dan terkadang Trombositopenia
b. Elektrokardiogram : Gambaran EKG ToF berupa deviasi aksis ke kanan (>+120º) dan
hipertrofi ventrikel kanan dengan rasio R/S >1 pada V1 dan S>R pada V6. Mungkin
juga terdapat aritmia atrial maupun ventrikel pada pasien TOF dewasa
c. Foto Rontgen Toraks : Pemeriksaan radiologik pada ToF memperlihatkan jantung
sepatu bot (coer en sabot) sebagai konsekuensi dari apeks yang terangkat akibat
hipertrofi ventrikel kanan. Corakan vascular paru berkurang kecuali bila terdapat
kolateral / MAPCAs yang masif.
 9

d. Ekokardiogram : Dengan Echo, diagnostik TOF dapat lebih jelas terlihat. Trans
Esofageal Echo (TEE) akan dapat lebih jelas dalam menggambarkan struktur dan
fungsi jantung dibandingkan dengan Trans Thorakal Echo (TTE)
e. MCST / MRI / kateterisasi jantung: Untuk menentukan tindakan paliatif/ definitif.
(Kaunang, Sam and Manado, 2012), (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler
Indonesia, 2016)

9. Penatalaksanaan medik
a. Bayi dengan riwayat spel hipoksia.
Propranolol (oral) dengan dosis 0,5–1,5 mg/kgBB/6-8 jam, sampai usia 6 bulan dalam
rangka persiapan operasi paliatif Blalock Taussig Shunt (BTShunt) atau definitif-
reparasi. Bila spel hipoksia tidak teratasi: operasi BT shunt
b. Bayi tanpa riwayat spel hipoksia.
Pada bayi <6 bulan: observasi sampai usai 6 bulan, kemudian dilakukan pemeriksaan
MCST / MRI / kateterisasi jantung untuk menentukan tindakan paliatif/ definitif.
(Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, 2016)

10. Tindakan Perawatan

a. Penatalaksanaan Spell Hipoksik (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler
Indonesia, 2016)
Spell Hipoksik Adalah terjadinya serangan gelisah, menangis berkepanjangan,
hiper-ventilasi, bertambah biru, lemas atau tidak sadar, kadang-kadang disertai
kejang. Faktor-faktor pencetusnya antara lain kelelahan akibat menangis lama atau
aktivitas fisik berat, demam, anemia, infeksi, dehidrasi, hipoglikemia, asidosis
metabolik dsb. Pada pemeriksaan fisik pasien terlihat sangat biru, hiperventilasi. Pada
Auskultasi terdengar bising jantung yang melemah atau menghilang.

Prinsip pengobatan spel hipoksik adalah mengurangi konsumsi O2,

meningkatkan pengikatan O2, dan menurunkan aliran pirau kanan ke kiri dengan
mengurangi aliran balik vena sistemik dan meningkatkan aliran darah ke paru.
Tekniknya dengan letakkan anak pada posisi lutut-dada / siku (knee-chest / elbow
position) yaitu posisi dimana lutut didekatkan pada dada atau sikunya dan anak
ditenangkan. Dengan cara ini aliran balik vena sistemik akan berkurang karena
 10

sebagian darah akan terkumpul di ekstremitas bawah dan tahanan vaskuler sistemik
akan meningkat sehingga aliran pirau kanan ke kiri akan berkurang dan aliran darah
ke paru meningkat.

Tindakan Kolaborasi yang dapat dilakukan dalam mengatasi Spell Hipoksik

diantaranya Pemberian oksigen konsentrasi tinggi s.d FiO2 100%, pemberian obat
penenang/ sedasi seperti morphin sulfat atau diazepam dengan dosis 0,1 mg/KgBB
secara intra vena (Untuk diazepam dapat juga di berikan sediaan intravena,
intramuskuler ataupun melalui rektal.. Bila Serangan Spell berat/ menetap dapat
terjadi asidosis metabolic yang dapat memperberat keadaan dan hiperventilasi. Hal ini
dapat diatasi dengan pemberian natrium bikarbonas 3-5 meq/kgBB secara perlahan-
lahan melalui intra vena.

b. Kebutuhan Edukasi (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia, 2016)

Keluarga pasien perlu diberikan edukasi terutama terkait dengan:
1) Edukasi tentang perjalanan penyakit
2) Edukasi tentang rencana tindakan operasi
3) Edukasi Penanganan Spell Hipoksik.

c. Prinsip Perawatan pada bayi/anak dengan TOF (Ward, 2014)

1) Cegah udara di jalur IV (gelembung udara menyebabkan emboli otak).
2) Jaga agar bayi terhidrasi dengan baik (dehidrasi menyebabkan peningkatan
polisitemia dan risiko lebih besar terjadinya kecelakaan serebrovaskular (CVA
atau "stroke")
3) Jaga agar bayi tetap hangat (dingin menyebabkan vasokonstriksi menyebabkan
asidosis menyebabkan kejang arteri).
4) Konsolidasikan perawatan untuk menghemat energi dan mengoptimalkan
oksigenasi dengan mengurangi kebutuhan oksigen anak.
5) Tawarkan pemberian makanan dengan porsi kecil dan sering untuk mencegah
kelelahan.

11. Komplikasi
a. Trombosis Serebri
b. Abses Otak
 11

c. Endokarditis Bakterialis Terjadi

d. Gagal Jantung Kongestif
e. Hipoksia

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan TOF

1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kehamilan ibu

Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen
yang mempengaruhi).

2) Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama
makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit
3) Riwayat psikososial / perkembangan
Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
4) Mekanisme koping anak / keluarga
5) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya

b. Pemeriksaan fisik
1) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru
setelah tumbuh.
2) Clubbing finger (jari tabuh) tampak setelah usia 6 bulan.
3) Serangan sianotik mendadak (blue spells/ cyanoticspells/ paroxysmal hiperpnea,
hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang,
sinkop (kehilangan kesadaran) bahkan sampai koma dan kematian.
4) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan
beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan
kembali.
5) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi.
6) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.
7) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak
menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
 12

8) Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.

c. Pengetahuan anak dan keluarga

1) Pemahaman tentang diagnosis
2) Pengetahuan dan penerimaan terhadap prognosis
3) Regimen pengobatan
4) Rencana perawatan ke depan
5) Kesiapan dan kemauan untuk belajar

2. Diagnosis Keperawatan
Menurut Nanda NIC-NOC (2018), setelah pengumpulan data, menganalisa data
dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan,
kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria
hasil, dan intervensi keperawatan.(Herdman, T. Heather and Kamitsuru, 2018) Diagnosa
yang diperoleh berdasarkan pustaka acuan serta merujuk kepada Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (SDKI) Tahun 2017 antara lain:

a. Gangguan pertukaran gas (D.0003) b.d penurunan alian darah ke pulmonal.

b. Penurunan curah jantung (D.0006) b.d sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan
adanya malformasi jantung.
c. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d penurunan sirkulasi (anoxia kronis, serangan
sianotik akut).
d. Defisit nutrisi (D.0019) b.d kelelahan selama makan dan peningkatan kebutuhan
metabolisme.
e. Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106) b.d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat
nutrisi ke jaringan.
f. Intoleransi aktifitas (D.0056) b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
g. Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif (D.0115) b.d kurang pengetahuan
keluarga tentang diagnosis/prognosis penyakit anak.
h. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)) b.d peningkatan tekanan intrakranial
sekunder karena abses otak, CVA, trombosis.
 13

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan

No
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
1
gas (D.0003) b.d tindakan keperawatan 1. Identifikasi pasien
penurunan alian darah selama …jam, perlunya pemasangan alat
ke pulmonal d.d. pertukaran gas jalan nafas buatan
DS: Keluhan dyspnea membaik denga 2. lakukan fisioterapi dada
DO: kriteria hasil: jika perlu
1. PCO2 naik/turun 1. Kecepatan dan pola 3. keluarkan sekret dengan
2. PO2 turun napas normal batuk atau suction
3. Takikardia sesuai usia 4. auskultasi suara nafas,
4. pH arteri naik/turun 2. Nilai AGD dalam catat adanya suara
5. Bunyi napas batas normal tambahan
tambahan 5. Monitor respirasi dan
status O2
Monitoring Pernapasan
6. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
7. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
8. Monitor suara nafas
9. Monitor pola nafas :
bradypnea, takhipnea,
kussmaul, cheyne stokes,
biot.
 14

10. Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan
paradoksis)
11. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
12. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
13. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Perawatan Jantung

2
1. Catat adanya disritmia
Sub Kategori : tindakan keperawatan
jantung
Sirkulasi selama … jam
2. Catat adanya tanda dan
Penurunan Curah diharapkan Curah
gejala penurunan cardiac
Jantung (D.0008) b.d. Jantung Adekuat,
putput
Perubahan Pre load, dengan kriteria hasil:
3. Monitor status
Perubahan Pre Load, 1. TTV dalam batas
kardiovaskuler
Takhiaritmia d.d. normal
4. Monitor status pernafasan
DS : Pasien biru, 2. Haluaran urine
yang menandakan gagal
sesak napas >0,5 cc/KgBB
jantung
DO : 3. Dyspnea membaik
5. Monitor balance cairan
1. Nadi 129 x/menit
6. Monitor adanya perubahan
2. Distensi vena
tekanan darah
jungularis (+)
7. Monitor respon pasien
3. Murmur (+)
terhadap efek pengobatan
4. Sianosis (+)
antiaritmia
5. lemas (+).
 15

8. Atur periode latihan dan

istirahat untuk
menghindari kelelahan
9. Monitor toleransi aktivitas
pasien
10. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takhypneu dan
ortopneu
11. Anjurkan untuk
menurunkan stress
Monitoring Tanda Vital
12. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
13. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor kualitas dari nadi
16. Monitor adanya pulsus
paradoksus
17. Monitor adanya pulsus
alterans
18. Monitor kecepatan dan
irama jantung
19. Monitor bunyi jantung
20. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
21. Monitor suara paru
22. Monitor pola pernapasan
abnormal
23. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
24. Monitor sianosis perifer
 16

25. Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
26. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
3
Sub Kategori : Nutrisi tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi
dan cairan selama … jam, anak makanan
Defisit nutrisi dapat makan secara 2. kolaborasi dengan ahli gizi
(D.0019) b.d adekuat dan cairan untuk menentukan jumlah
kelelahan selama dapat dipertahankan kalori dan nutrisi yang
makan dan sesuai dengan berat dibutuhkan klien
peningkatan kebutuh- badan normal dan 3. Monitor jumlah nutrisi dan
an metabolisme pertumbuhan normal kandungan kalori
dengan kriteria hasil: 4. Berikan informasi tentang
1. Anak menunjukkan kebutuhan nutrisi
penambahan BB 5. Kaji kemampuan klien
sesuai dengan untuk mendapatkan
umur nutrisi yang dibutuhkan
2. Berat badan ideal Monitoring Nutrisi
sesuai dengan 6. monitor adanya penurunan
tinggi badan berat badan
3. Mampu meng- 7. Monitor mual dan muntah
identifikasi 8. Monitor pertumbuhan dan
kebutuhan nutrisi perkembangan
4. Tidak ada tanda- 9. Monitor kadar albumin,
tanda malnutrisi total protein Hb, dan kadar
Ht
 BAB III

TINJAUAN KASUS
Tgl / Bln / Thn Pengkajian : 20 September 2018

Tgl. Masuk : 20 September 2018

Nama Pasien / Umur : An.MR / 8Tahun

Diagnosa Medis : TOF

No. MR : 2018-33-06-99

Unit : Rawat anak

PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama Pasien
Biru, sesak dan cepat capek.

2. Riwayat Penyakit
Pasien diketahui biru sejak lahir, biru bertambah bila pasien menangis. Riwayat spell (+),
squatting(+), FTT(-), feeding difficulty (-), lemas (+). alergi (-), kejang(-), penurunan
kesadaran saat membiru(-).

Riwayat kehamilan: saat hamil ibu pasien kontrol teratur di Bidan, sakit saat hamil (-),
flek(-), paparan asap rokok(-), minum obat / jamu tertentu (-).

Riwayat penyakit dahulu : Partus spontan, aterm, BBL= 3000 gram, tidak langsung
menangis disebutkan aspirasi air ketuban, biru (+)

Pasien direncanakan untuk tindakan kateterisasi 21 September 2018

3. Data Fokus Pasien

a. Data Subyektif

Orang tua pasien mengatakan pasien biru sejak lahir, biru bertambah bila pasien
menangis.

b. Data Obyektif :
1) Penampilan Umum

17
 18

- Kesadaran Baik (Compos Mentis)

- TB/BB : 121,5 cm/ 24,5 kg

- Status Nutrisi : cukup

- Tanda-Tanda Vital : TD 98/65 (75) mmHg

Nadi 129 x/menit

RR 28x/menit

Suhu 36,2ºC

SaO2 61-71 %

Sianotik (+)
2) Kepala dan Leher

- Muka : ekspresi wajah normal, warna merah

- Kepala : normal, sutura (-)

- Mata : konjunctiva normal, sklera normal

- Hidung : bentuknya simetris, infeksi (-), epistaksis (-), slem (-)

- Bibir : biru (sianotik)

- Gigi/Mulut : normal, gusi normal

- Leher : distensi vena jugularis, arteri karotis normal

3) Thoraks

- Pola nafas : Takhypnea, Dyspnea (+)

- Pergerakan dada simetris

- Bentuk dada : normal

- Bentuk punggung : normal

- Kelainan dada yang lain : tidak ada

- Thrill : tidak ada

- Menggunakan otot tambahan ; tidak

 19

4) Abdomen

- Pulsasi abdomen : normal

- Asites : tidak

- Hepatomegali : tidak

- Tali pusat : tidak ada

- Umbilical : normal

- Bising usus : normal

- Distensi lambung : tidak

5) Ekstremitas

- Warna : sianotik

- Clubbing finger: ya

- Capillary Refill : normal (< 3 detik)

6) Kulit

-Warna : sianotik

- Kelembaban ; kering

- Suhu : hangat

- Turgor : baik

- Edema : tidak

- Lesi : tidak

- Petekhea : tidak

- Mongoloid spot : tidak

7) Auskultasi

- Paru : vesikuler

- Jantung : suara jantung S1-S2 normal, denyut jantung reguler

- Murmur : ya (sistolik)
 20

d. Data Penunjang
I. EKG (tanggal 20/09/2018)

- Sinus Rhythm, QRS rate 60-75 x/menit, Axis RAD, P Wave normal, PR
Interval 0,12 dt/mm, QRS durasi 0,08 dt/mm, R/S V1 >1, R/S V6 >1

II. Foto thorax (tanggal 29/05/2018)

- CTR 48 %, seg. Ao elongasi, seg. Po normal, pinggang jantung mendatar,

apeks downward, vaskularisasi paru normal

III. ECHO (tanggal 29/05/2018)

- situs solitus, AV-VA concordance, All PV to LA

- ASD (-), PDA (-), PFO (+) , Co Arc (-)

- VSD perimembranous R-->L Shunt

- PS infundibular valver : PG 88 mmHg, PA konfluens

- RPA 8 mm, LPA 7 mm

- Arcus aorta di kiri

- EDD 30, ESD 17, EF 75 %

- Kontraktilitas RV baik , TAPSE 1,9 cm

Kesimpulan : TOF, PA konfluens, RPA 8 mm, LPA 7 mm.

IV. Laboratorium

- Tanggal 20/09/2018

Hb : 17,5

Ht : 54

Leukosit : 7280

Trombosit : 280.000

LED :2

Gol darah/Rh :A/+

BT :2

APTT : 43,9
 21

Ureum : 17

BUN :8

Creatinin : 0,49

GDS : 86

HbsAg : Non reaktif

CRP :2

B. ANALISA DATA
Analisis Data Masalah
Data Subjektif dan Objektif
Keperawatan

Penurunan aliran darah Gangguan

DS : Pasien mengeluh sesak
pulmonal Pertukaran gas
DO : Sianosis, SaO2 61-71 %,

Abnormalitas struktur jantung Penurunan Curah

DS : Pasien cepat capek
Jantung
DO :
Perubahan Pre Load,
Nadi 129 x/menit
Perubahan Afterload ,
Distensi vena jungularis (+)
Takiaritmia
Murmur (+)
Sianosis (+)
Penurunan Stroke Volume
lemas (+).

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan pertukaran gas (D.0003) b.d penurunan alian darah ke pulmonal d.d

2. Penurunan Curah Jantung (D.0008) b.d. Perubahan Pre load, Perubahan Pre Load,
Takhiaritmia
 22

C. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Luaran Intervensi Keperawatan

No
Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
1 Gangguan pertukaran
tindakan 1. Identifikasi pasien perlunya
gas (D.0003) b.d
keperawatan pemasangan alat jalan nafas
penurunan alian darah
selama …jam, buatan
ke pulmonal d.d
pertukaran gas 2. lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS : Pasien mengeluh
membaik denga 3. keluarkan sekret dengan batuk
sesak
kriteria hasil: atau suction
DO : Sianosis, SaO2
1. Kecepatan dan 4. auskultasi suara nafas, catat
61-71 %,
pola napas adanya suara tambahan
normal sesuai 5. Monitor respirasi dan status O2
usia Monitoring Pernapasan
2. Nilai AGD 6. Monitor rata – rata, kedalaman,
dalam batas irama dan usaha respirasi
normal 7. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
8. Monitor suara nafas
9. Monitor pola nafas : bradypnea,
takhipnea, kussmaul, cheyne
stokes, biot.
10. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
11. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
12. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
 23

13. Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Perawatan Jantung

2
Sub Kategori : tindakan 1. Catat adanya disritmia
Sirkulasi keperawatan jantung
Penurunan Curah selama 1x24 jam 2. Catat adanya tanda dan gejala
Jantung (D.0008) b.d. diharapkan Curah penurunan cardiac putput
Perubahan Pre load, Jantung Adekuat, 3. Monitor status kardiovaskuler
Perubahan Pre Load, dengan kriteria 4. Monitor status pernafasan
Takhiaritmia d.d. hasil : yang menandakan gagal
DS : Pasien biru, 32. TTV dalam jantung
sesak napas batas normal 5. Monitor balance cairan
DO : 33. Haluaran 6. Monitor adanya perubahan
27. Nadi 129 urine >0,5 tekanan darah
x/menit cc/KgBB 7. Monitor respon pasien
28. Distensi vena 34. Dyspnea terhadap efek pengobatan
jungularis (+) membaik antiaritmia
29. Murmur (+) 8. Atur periode latihan dan
30. Sianosis (+) istirahat untuk menghindari
31. lemas (+). kelelahan
9. Monitor toleransi aktivitas
pasien
10. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, takhypneu dan
ortopneu
11. Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

12. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 24

13. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
15. Monitor kualitas dari nadi
16. Monitor adanya pulsus
paradoksus
17. Monitor adanya pulsus
alterans
18. Monitor kecepatan dan irama
jantung
19. Monitor bunyi jantung
20. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
21. Monitor suara paru
22. Monitor pola pernapasan
abnormal
23. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
24. Monitor sianosis perifer
25. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
26. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 25

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/ Jam NO. Implementasi Evaluasi Paraf
DX

20/09 Dx1 1. Mengobservasi TTV S : Sesak sudah

2018 dan Dx 2. Mengkaji status pernapasan berkurang

14.00 s.d 2 3. Mengkaji adanya sesak napas/ O : TTV : BP 90/60

21.00 mmHg, HR
kelelahan
95x/mnt, RR 20x/
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat,
mnt, Sat O2 75%,
Membantu memberikan posisi yang
Suara napas
nyaman
vesikuler, Murmur
5.Menjelaskan persiapan tindakan +, Sianosis +,
kateterisasi pada keluarga Retraksi dada –

6. Monitor intake output A : Masalah blm

7. Mengevaluasi kembali respon pasien teraatasi

pasca pemberian obat/ tindakan P : Pertahankan

8. Kolaborasi pemberian oksigen intervensi,

Persiapkan untuk
9. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
tindakan kateterisasi
order
besok
 26

Daftar Pustaka

Bulecheck et al. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC), Sixth Edition .

USA: Mosby

Herdman, T. Heather and Kamitsuru, S. (ed.) (2018). Nursing Diagnoses

Definitions and Classification. Eleventh. Kanada: NANDA International, Inc
Hockenberry, Marilyn J and Wilson, D. (2013) Wong’s essentials of pediatric
nursing. 9TH edn. Mosby, Inc.
Kaunang, E. D., Sam, U. and Manado, R. (2012) ‘Tetralogi fallot dan atresia
pulmonal 2’, Jurnal Biomedik, Volume 4, pp. 152–158. doi:
10.4236/as.2013.412086.
Moorhead et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). USA: Mosby

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (2016) Panduan Praktik

Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
Available at: http://www.inaheart.org/upload/file/Buku_PPK_CP_05Apr16.pdf.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Srivastava, S., Lai, W. W. and Parness, I. A. (2016) ‘Tetralogy of Fallot’,

Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease: From Fetus to
Adult: Second Edition, 10, pp. 407–432. doi: 10.1002/9781118742440.ch22.
Ward, S. L. (2014) Pediatric nursing care : Best evidence-based practices. USA:
F. A. Davis Company.