TAHUN 2019
Rumah Sakit Umum Danau Salak RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Awal Dokter di ruang rawat inap ( IAK
Angka Ketidaklengkapan Pengkajian
Persentase ( % )
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah pasien)
)dan( KTD/PMKP 7 EP 4) ****
M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian
(IAK 6 )dan( KT
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
Angka kejadian kesalahan penyiapan obat di rawat inap dan IGD
P
n pneumonia pada
quired Pneumonia
)(IAK 10 )
T
3
Angka kejadian pneumo
pasien yang rawat ina
( Hospital Acquired Pn
/HAP )(IAK 10
3 P
S
Jumlah hari rawat
M
T
Persentase ( % )
P
pasien yang dilakukan tindakan
pemasangan kateter intravena
Angka kejadian phlebitis pada
S
Jumlah kasus phlebitis
M
T
(IAK 10 )
4 P
Seluruh pasien yang terpasang S
kateter intravena M
T
Persentase ( % )
P
Angka Kejadian Infeksi Saluran
Kencing ( ISK ) (IAK 10 )
P
Jumlah kasus Infeksi Ventilator S
Angka Kejadian Infeksi
T
7 P
Jumlah lama hari pemakaian ETT S
atau terpasang Ventilator M
T
Persentase ( % )
P
sien yang terpasang kateter
ngka kejadian infeksi aliran
arah primer ( IADP ) pada
primer M
T
8 P
Jumlah hari pemakaian kateter S
vena sentral M
Jumlah hari pemakaian kateter
Angka keja
vena se
darah pri
pasien yan
vena sentral
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
P
pada gelang
kesalahan
identitas
10
pasiennya tidak memenuhi M
ketentuan
T
back process( SKP
verifikasi the read
Kejadian ketidak
P
lengkapan
P
( SKP 6 )
Angka Kejadian pasien jatuh
12 P
S
Jumlah pasien rawat inap
M
T
selama r
Angka
Persentase ( % )
P
∑ pasien yang mengalami S
( KTD/PMKP 7 (EP 2)
M
T
13 P
∑ seluruh pasien yang mendapat S
transfusi
M
T
Persentase ( % )
efek samping obat ( KTD/
Kejadian serius akibat
P
oleh respon atau reaksi obat
yang merugikan/membahayakan S
dan tidak dikehendaki, terjadi
14
pada dosis lazim/normal untuk
profilaksis, diagnosis, terapi atau
untuk memodifikasi fungsi M
fisiologis
T
( KTD/ PMKP 7 EP 4)
dispensing obat oleh
P
Kesalahan
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
an,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
laboratorium rutin untuk rawat jalan ( IAK
P
Angka keterlambatan penyerahan hasil
1 P
Jumlah seluruh pasien rawat S
jalan yang dilayani untuk
pemeriksaan Laboratorium rutin.
M
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ban
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka keterlambatan penyerahan hasil
P
pemeriksaan foto Thorax di rawat jalan
T
1
P
Jumlah seluruh pasien rawat S
jalan dengan pemeriksaan
radiologi ( Thorax Foto ).
M
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
an,
( KTD /PMKP 7 EP 6 )
general anesthesia P
pada saat durante
P
benda tajam
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam
ban,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
(
P
pengisian Rekam Medis 2 x
1 P
Jumlah seluruh rekam medis S
pasien yang dinyatakan keluar
Rumah Sakit M
T
Persentase ( % )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
…………
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ban
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Ganda di rawat jalan ( IAK 5 )
Angka Pemberian Antibiotik
Persentase ( % )
pada ruangan rawat inap ( IAM
emergensi di kotak emergensi
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam Caruban,
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
an,
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
menanggapi kerusakan alat
T
1
P
∑ seluruh laporan kerusakan alat
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
…………
23 24 25 26 27 28 29 30 31
ban
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka tenaga terlatih di unit
diunit khusus
1
∑ seluruh tenaga yang ada di
ruang tersebut.
Persentase ( % )
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
…………
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ban
Petugas Pengumpul Data
FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2016
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7
∑ pendapatan
fungsional dalam
satu bulan ( Rp )
Cost Recovery
1 Rumah Sakit
( IAM 8 )
∑ pembelanjaan
operasional dalam
satu bulan ( Rp )
RSUD CARUBAN
BULAN
NO INDIKATOR DESKIRPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PH : 6-9
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Angka Kekosongan kebutuhan darah bagi
P
setiap pelayanan transfusi ( IAK 8 )
T
1 P
S
Jumlah seluruh permintaan darah
M
T
Persentase ( % )
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang
M : Malam
Caruban
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Instalasi/Validator Petugas Pengu
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
…………
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
ban
Petugas Pengumpul Data
(IAK 6 )dan( KTD/PMKP
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dosis) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah waktu) M
Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat inap
T
3 P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah cara/rute) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Salah dokumentasi jenis
obat) M
T
P
∑ kejadian kesalahan pemberian S
obat (Tidak ada dokumentasi
reaksi alerginya) M
T
P
∑ seluruh pasien yang diberikan S
obat di rawat inap M
T
Persentase ( % )
benda tajam
P
Kejadian
tertusuk
(IAM 3 )
petugas
Kejad
benda t
4
(IAM
tertu
petu
benda tajam
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
waktu pelayanan rawat
Angka Keterlambatan
1
Jumlah seluruh pasien rawat
jalan
Persentase ( % )
P
Angka Kejadian Infeksi Daerah
Operasi ( IDO ) (IAK 10 )
tertusuk
(IAM 3 )
petugas Jumlah kejadian petugas tertusuk S
3
benda tajam M
T
Keterangan
**** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
P : Pagi
S : Siang Caruban,
M : Malam
TOTAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
an,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M
T
1
P
∑ ibu persalinan S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M
Persentase ( % )
∑ persalinan
S
Angka Persalinan dengan SC
dengan seksio
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
Angka Persalina
4
∑ seluruh
persalinan
M
Persentase ( % )
Keterangan
Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
…
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,
RSUD CARUBAN RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : ………………………………………………………………. BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………
TANGGAL
NO INDIKATOR DESKIRPSI SHIF 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Angka kematian ibu bersalin karena perdarahan
∑ kematian ibu S
bersalin karena
perdarahan
M
T
1
P
∑ ibu bersalin S
karena
perdarahan M
Persentase ( % )
Angka kematian ibu bersalin karena
P
∑ kematian ibu
S
bersalin karena
sepsis M
Sepsis
T
2
P
∑ ibu bersalin S
karena sepsis
M
Persentase ( % )
P
∑ kematian ibu
Angka kematian ibu bersalin karena
bersalin karena S
preeklamsi dan
preeklamsi dan eklamsi
eklamsi M
P
3
∑ ibu bersalin
karena S
preeklamsi dan
eklamsi M
Persentase ( % )
∑ persalinan
S
Angka Persalinan dengan SC
dengan seksio
cesaria
M
4 P
∑ seluruh S
persalinan
Angka Persalina
4
∑ seluruh
persalinan
M
Persentase ( % )
Keterangan
Rumus Persentase/Formula =
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X
…
TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Caruban,