DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
No. UNIT KERJA
DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN
A Bidang Pelayanan Medik
B Bidang Pelayanan Keperawatan Dekubitus
C Bidang Fasilitas Medik
INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Tersusunnya PPK dan clinical pathway di Setiap ≤ 5 PPK & Kabid. Pelayanan Medik
Kelompok Staf Medis (KSM) CP per KSM
Kepatuhan terhadap clininal pathway 5CP Kabid. Pelayanan Medik
Kepatuhan visite DPJP 100% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Kabid. Pelayanan Medik
≥110%
Darurat
Pertumbuhan Operasi ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
Pertumbuhan pemeriksaan radiologi ≥110% Kabid. Pelayanan Medik
≤1,5‰ Kabid. Keperawatan
Kejadian Kesalahan pada Pemberian Obat oleh 0% Kabid. Keperawatan
Perawat
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Kabid. Keperawatan
Angka Kejadian Cidera Akibat Restraint 0% Kabid. Keperawatan
Angka keterbatasan perawatan diri ≥30% Kabid. Keperawatan
Tingkat kepuasan pasien dan keluarga >80% Kabid. Keperawatan
terhadap pelayanan keperawatan
Angka Tatalaksana pasien nyeri ≥90% Kabid. Keperawatan
Angka kenyamanan pasien ≥90% Kabid. Keperawatan
Angka kejadian cemas <30% Kabid. Keperawatan
Pengetahuan tentang Perawatan Penyakitnya <30% Kabid. Keperawatan
Perencanaan pasien pulang 100% Kabid. Keperawatan
Ketersediaan fasilitas medik >80% Kabid. Fasilitas Medik
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Utilisasi alat laboratorium canggih (UALC) >80% Kabid. Fasilitas Medik
D Instalasi Kebidanan & Anak Kejadian kematian ibu persalinan karena ≤1% Ka. Instalasi Kebidanan &
perdarahan Anak
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis ≤0,2% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gram ≥60% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gram 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Tindakan operasi di ruang Neonatal Intensif ˃ 80% Ka. Instalasi Kebidanan &
Care Unit (NICU) Anak
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) Ka. Instalasi Kebidanan &
1,82‰
Anak
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
identifikasi pasien Anak
Melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
per telepon Anak
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
kebersihan tangan Anak
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
infeksius dan non infeksius Anak
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
pasien asma anak yang dirawat Anak
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan 100% Ka. Instalasi Kebidanan &
pertama, usia kehamilan ≥ 37 minggu, bayi Anak
tunggal, posisi normal
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Kebidanan &
Anak
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110%
E Instalasi Bedah Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Bedah
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Bedah
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Bedah
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Bedah
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Bedah
Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. Instalasi Bedah
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. Instalasi Bedah
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. Instalasi Bedah
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. Instalasi Bedah
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Bedah
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Bedah
No. UNIT KERJA
F Instalasi Non Bedah
G Instalasi Gawat Darurat
INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
infeksius dan non infeksius
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum 100% Ka. Instalasi Bedah
insisi pada pasien penggantian sendi panggul
(hip arthroplasty)
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Bedah
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110%
Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Non Bedah
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Non Bedah
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. Instalasi Non Bedah
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. Instalasi Non Bedah
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. Instalasi Non Bedah
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Non Bedah
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Non Bedah
infeksius dan non infeksius
Konseling berhenti merokok pada pasien ≥80% Ka. Instalasi Non Bedah
dewasa perokok yang dirawat pneumonia
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Non Bedah
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. Instalasi Non Bedah
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. Instalasi Non Bedah
Angka Kematian Pasien di IGD ≤ 8 jam ≤ 2,5% Ka. IGD
Kejadian kematian ibu persalinan karena ≤1% Ka. IGD
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
perdarahan
Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis ≤0,2% Ka. IGD
Emergency Response Time II ≤120 menit Ka. IGD
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. IGD
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. IGD
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. IGD
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IGD
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. IGD
dengan infark miokard akut
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IGD
infeksius dan non infeksius
Pertumbuhan rata-rata Kunjungan Gawat Ka. IGD
≥110%
Darurat
H Instalasi Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 45 menit Ka. IRJ
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. IRJ
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. IRJ
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. IRJ
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IRJ
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IRJ
infeksius dan non infeksius
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Ka. IRJ
I IBS & Anestesi Waktu tunggu operasi elektif ≤48 jam Ka. IBS & Anestesi
Penerapan keselamatan operasi 100% Ka. IBS & Anestesi
No. UNIT KERJA
J Instalasi Diagnostik Terpadu
K Instalasi Ambun Pagi
INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Tidak adanya kejadian salah sisi 100% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang 100% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada 100% Ka. IBS & Anestesi
Operasi
Angka Pembatalan Operasi ≤1% Ka. IBS & Anestesi
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IBS & Anestesi
Kelengkapan asesmen pra anestesi 100% Ka. IBS & Anestesi
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IBS & Anestesi
infeksius dan non infeksius
Kematian di meja operasi ≤1% Ka. IBS & Anestesi
Tidak Adanya Kejadian Tertinggal Benda Asing Ka. IBS & Anestesi
100%
Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis Reaksi Ka. IBS & Anestesi
Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal ≤6%
Tube
Pertumbuhan Operasi ≥110% Ka. IBS & Anestesi
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. IDT
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. IDT
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. IDT
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IDT
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IDT
infeksius dan non infeksius
Dekubitus ≤1,5‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Phlebitis ≤5% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. Instalasi Ambun Pagi
infeksius dan non infeksius
Kepuasan pasien ≥80% Ka. Instalasi Ambun Pagi
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. Instalasi Ambun Pagi
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. Instalasi Ambun Pagi
L Instalasi Rawat Intensif Dekubitus ≤1,5‰ Ka. ICU
Phlebitis ≤5% Ka. ICU
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. ICU
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. ICU
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. ICU
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) ≤5,8‰ Ka. ICU
Infeksi Aliran Darah (IAD) <1‰ Ka. ICU
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. ICU
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. ICU
per telepon
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. ICU
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. ICU
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. ICU
infeksius dan non infeksius
Kepuasan pasien ≥80% Ka. ICU
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. ICU
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. ICU
M Instalasi Pusat Jantung Dekubitus ≤1,5‰ Ka. IPJ
Phlebitis ≤5% Ka. IPJ
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ka. IPJ
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ka. IPJ
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ka. IPJ
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) 1,82‰ Ka. IPJ
Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan ≥110% Ka. IPJ
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. IPJ
identifikasi pasien
Melakukan TbaK saat menerima instruksi verbal 100% Ka. IPJ
per telepon
Penerapan keselamatan operasi 100% Ka. IPJ
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. IPJ
kebersihan tangan
Persentase kejadian pasien jatuh 0% Ka. IPJ
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. IPJ
dengan infark miokard akut
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ka. IPJ
infeksius dan non infeksius
Kepuasan pasien ≥80% Ka. IPJ
Kematian Pasien >48 Jam ≤25 / 1000 Ka. IPJ
Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap ≥110% Ka. IPJ
N Instalasi Farmasi Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥80% Ka. Instalasi Farmasi
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
(fornas)
Jumlah kekosongan stok obat very essential 0% Ka. Instalasi Farmasi
Pelabelan obat high alert 100% Ka. Instalasi Farmasi
Prescribing error 0% Ka. Instalasi Farmasi
Waktu pelayanan resep obat jadi (WTOJ) ≤30 menit Ka. Instalasi Farmasi
O IPS Medik Preventive Maintenance alat medik 100% Ka. IPS Medik
Waktu tunggu menanggapi laporan kerusakan ≥80% Ka. IPS Medik
alat medik
Ketepatan waktu kalibrasi alat medik 100% Ka. IPS Medik
P Instalasi Laboratorium Sentral Waktu tunggu pelayanan laboratorium (WTPL) ≤2 jam Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
Waktu tunggu pelayanan (WTP) ˂15 menit Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan < 7 hari Ka. Inst. Laboratorium
mikrobiologi (WLM) Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi < 180 Ka. Inst. Laboratorium
klinik (WLPK) menit Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan imunologi < 180 Ka. Inst. Laboratorium
(WLI) menit Sentral
Waktu layanan bidang pemeriksaan kimia < 7 hari Ka. Inst. Laboratorium
kesehatan (WLKK) Sentral
Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium ≥110% Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium ≤1% Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
Produk darah yang tidak terpakai ≤1% Ka. Inst. Laboratorium
Sentral
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Q Instalasi Radiologi Waktu tunggu pelayanan radiologi >70% Ka. Instalasi Radiologi
Waktu lapor hasil tes kritis radiologi 100% Ka. Instalasi Radiologi
Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke Ka. Instalasi Radiologi
< 1 jam
Pertumbuhan pemeriksaan radiologi ≥110% Ka. Instalasi Radiologi
Waktu tunggu ekspertise hasil kritis CT Scan
Kepala
R Instalasi Rehab Medik Angka kesalahan tindakan 0% Ka. Instalasi Rehab Medik
Pertumbuhan rehab medik ≥110% Ka. Instalasi Rehab Medik
DIREKTORAT UMUM, SDM, DAN PENDIDIKAN
A Bagian Umum Pemasangan Daftar Barang Ruangan (DBR) ≥ 90 % Kabag Umum
Rerata Pendistribusian Surat Tepat Sasaran Kabag Umum
Ketepatan Waktu Tindak Lanjut Surat Masuk Kabag Umum
dan Surat Keluar
B Bagian SDM Tingkat Kepuasan Staf ≥ 80 % Kabag SDM
Program Reward and Punishment Ada Kabag SDM
program
dan
dilaksanaka
n
sepenuhny
a
C Bagian Diklit Persentase Dokter Pendidik Klinik Yang 95 % Kabag Diklit
Mendapat TOT
Rata-Rata Jam Pelatihan / Karyawan ≥ 80% Kabag Diklit
Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan 44% Kabag Diklit
Kedokteran
Pertumbuhan Penelitian Yang Dipublikasikan 100% Kabag Diklit
D Instalasi Promkes Frekuensi Kegiatan dalam Bentuk Bekerjasama Target 1 x Kepala Instalasi Promkes dan
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Dengan Sumber-Sumber Komunitas Yang sebulan Pemasaran
Mendukung Promosi Kesehatan, Antara Lain:
LSM, PKK, Klub-Klub Senam, dll
Jumlah Pasien dan Keluarga yang Diberikan 80 % dari Kepala Instalasi Promkes dan
Pendidikan/Edukasi Kesehatan Individu di jumlah Pemasaran
Rawat Inap kunjungan
/tahun
masing-
masing unit
kerja
Jumlah kegiatan Edukasi Kelompok terhadap Minimal Kepala Instalasi Promkes dan
Pasien dan Keluarga di Setiap Unit Rawat Inap 1xsebulan Pemasaran
dan Rawat Jalan di masing-
masing unit
Frekuensi Penyuluhan/Konseling Rohani untuk Sesuai Kepala Instalasi Promkes dan
Pasien dan Pengunjung kebutuhan Pemasaran
Frekuensi Edukasi Rohani untuk Petugas 1x per Kepala Instalasi Promkes dan
minggu Pemasaran
Frekuensi Promosi Kesehatan di Luar 1 x per Kepala Instalasi Promkes dan
Lingkungan Rumah Sakit bulan Pemasaran
Frekuensi Kegiatan Supervisi PHBS 1 x sebulan Kepala Instalasi Promkes dan
Pemasaran
Frekuensi Kegiatan Peringatan Hari Besar Minimal 6 x Kepala Instalasi Promkes dan
Kesehatan setahun Pemasaran
Pembuatan Media Promosi Maksimal Kepala Instalasi Promkes dan
120 Pemasaran
judul/tahun
Jumlah Tayang Kegiatan Promosi Kesehatan di Minimal 42 Kepala Instalasi Promkes dan
Media TVRI dan RRI x per tahun Pemasaran
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
masing-
masing
kegiatan
G Instalasi Gizi Sisa Kepala Instalasi Gizi
Persentase sisa makanan yang tidak termakan
makanan ≤
oleh pasien
25%
Ketepatan Waktu Penerimaan Makanan Pasien ≥ 75 % Kepala Instalasi Gizi
di Ruang Rawat Inap
Tidak Ada Kesalahan Pemberian Diet Pasien 100 % Kepala Instalasi Gizi
H Instalasi Humas Penanganan Komplain Pengaduan Masyarakat 80 % Kepala Instalasi Humas
I Instalasi CSSD Keterlambatan Pelayanan Sterilisasi Alat ≥5% Kepala Instalasi CSSD
Instrument Bedah Sentral
J Instalasi Binatu Tidak adanya kejadian linen yang hilang ≥ 98 % Kepala Instalasi Binatu
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang ≥ 99 % Kepala Instalasi Binatu
rawat inap
Tidak adanya kejadian linen yang tertukar ≥ 99 % Kepala Instalasi Binatu
K Instalasi Kesling Gangguan Bagi Pasien / Pengunjung dan ≥ 30 % Kepala Instalasi Kesling
Masyarakat Sekitar Rumah Sakit
L Instalasi Pemulasaraan Jenazah Kepala
i. kInstalasi
Waktu Pelayanan Pemeriksaan Jenazah
Bpemulasaraan
> Jenazah
M Instalasi Tissue Bank 100 lbr/bln Kepa Instalasi Tissue Bank
Angka Produksi Membran Amnion
N IPS Non Medik Respon Time Berapa Lama Teknisi Menanggapi 30 menit Kepa Instalasi IPS Non Mrdik
Laporan
DIREKTORAT KEUANGAN
A Bagian PMD Ketepatan penagihan piutang Tgl 10/ bln Ka. Bag. PMD
Ketepatan waktu pembayaran ke pihak ketiga 100% Ka. Bag. PMD
Periode penagihan piutang <30 hari Ka. Bag. PMD
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
B Bagian Akuntansi Cost recovery rate 65% Ka.Bag. Akuntansi
Tingkat pertumbuhan pendapatan 18% Ka.Bag. Akuntansi
Rasio kas >200% Ka.Bag. Akuntansi
Rasio lancar RL>600% Ka.Bag. Akuntansi
Perputaran asset tetap PAT>20% Ka.Bag. Akuntansi
Imbalan atas asset tetap >6% Ka.Bag. Akuntansi
Imbalan equitas >8% Ka.Bag. Akuntansi
Perputaran persediaan PP>35 hari Ka.Bag. Akuntansi
Rasio subsidi biaya pasien 10<SBP≤15 Ka.Bag. Akuntansi
Laporan keuangan berdasarkan standar Sesuai Ka.Bag. Akuntansi
akuntansi keuangan Jadwal
Bagian Perencanaan Perencanaan dan pelaporan tepat waktu Sesuai SOP Ka. Bag. Perencanaan
Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya ≥65% Ka. Bag. Perencanaan
operasional
Ketepatan pengiriman RL 5 ke Kemenkes RI 100% Ka. Bag. Perencanaan
Ketepatan pengumpulan data yang masuk 100% Ka. Bag. Perencanaan
Rencana bisnis dan anggaran (RBA) definitif Sebelum tgl Ka. Bag. Perencanaan
31
Desember
tahun
sebelumny
a
Ketepatan waktu pengiriman laporan ke 100% Ka. Bag. Perencanaan
Kemenkes
D Bagian Rekam Medis Pengembalian rekam medik lengkap dalam 100% Ka. Inst Rekam Medis
waktu 24 jam
Ketersediaan gambaran 10 penyakit terbanyak 100% Ka. Inst Rekam Medis
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Yang 100% Ka. Bag. Perencanaan
Benar dan Tepat
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam 100% Ka. Bag. Perencanaan
Setelah Selesai Pelayanan
Kelengkapan Informed Consent Setelah 100% Ka. Bag. Perencanaan
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Respontime Distribusi Berkas Rekam Medis <30 menit Ka. Bag. Perencanaan
Sampai Ke Poliklinik
Ketepatan Coding 100% Ka. Bag. Perencanaan
E Instalasi TURP Ketepatan penyelesaian administrasi klaim 100% Ka. Instalasi TURP
dengan jaminan
Ketepatan pemberian informasi (general 100% Ka. Instalasi TURP
consent) untuk pasien yang akan di rawat inap
F Instalasi SIM RS Level IT terintegrasi 60% Ka. Inst SIM RS
Angka Kecepatan Proses Transaksi Registrasi RI 3 menit Ka. Inst SIM RS
Angka Ketepatan Pengadministrasian 100 % Ka. Inst SIM RS
Pelayanan
Angka Ketepatan Proses Input Pelayanan 100 % Ka. Inst SIM RS
Angka Kecepatan Proses Transaksi Pembayaran 1 menit Ka. Inst SIM RS
Angka Respon Time Penanganan Trouble 15 menit Ka. Inst SIM RS
hardwere
Angka Respon Time Penanganan Trouble 15 menit Ka. Inst SIM RS
software
KOMITE-KOMITE, SPI, dan ULP
A Komite Medik Tersusunnya PPK dan clinical pathway di setiap ≥ 5 PPK Ketua Komite Medik
Kelompok Staf Medis (KSM) &CP
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ketua Komite Medik
Persentase tenaga medik yang dikredensial dan 100% Ketua Komite Medik
rekredensial
Pelaksanaan audit medik 100% Ketua Komite Medik
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
B Komite Keperawatan Persentase tenaga keperawatan yang 100% Ketua Komite keperawatan
dikredensial dan rekredensial
Pelaksanaan audit keperawatan 100% Ketua Komite keperawatan
Pembinaan Disiplin dan Etika Profesi 100% Ketua Komite keperawatan
Keperawatan
C Komite Etik dan Hukum Laporan sengketa etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan
Hukum
Penyelesaian konflik etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan
Hukum
Sosialisasi etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan
Hukum
Rekomendasi etik dan hukum 100% Ketua Komite Etik dan
Hukum
D Komite PPIRS Dekubitus ≤1,5‰ Ketua Komite PPIRS
Phlebitis ≤5% Ketua Komite PPIRS
Infeksi Salurah Kemih (ISK) ≤4,7‰ Ketua Komite PPIRS
Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2‰ Ketua Komite PPIRS
Hospital Aquired Pneumonia (HAP) ≤1‰ Ketua Komite PPIRS
Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) ≤5,8‰ Ketua Komite PPIRS
Infeksi Aliran Darah (IAD) <1‰ Ketua Komite PPIRS
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ketua Komite PPIRS
kebersihan tangan
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum 100% Ketua Komite PPIRS
insisi pada pasien penggantian sendi panggul
(hip arthroplasty)
Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) ≥ 75% Ketua Komite PPIRS
Angka kejadian tertusuk benda tajam 0 Ketua Komite PPIRS
terkontaminasi (parenteral)
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Angka kejadian pajanan bahan/ cairan tubuh 0 Ketua Komite PPIRS
infeksius terhadap mukosa (non parenteral)
Angka kejadian Infeksi Methicillin Resistant 0 Ketua Komite PPIRS
Staphylococcus Aureus (MRSA)
Angka kejadian Infeksi Tali Pusat Neonatus < 1% Ketua Komite PPIRS
Angka Kepatuhan Pembuangan Benda Tajam 100% Ketua Komite PPIRS
Bekas Pakai
Angka Ketepatan pemrosesan 100% Ketua Komite PPIRS
peralatan/instrument perawatan pasien
Angka Ketepatan Pemilihan Antibiotika 100% Ketua Komite PPIRS
Profilaksis Operatif/Prophylactic Antibiotic
Selection (hip arthroplasty, knee arthroplasty)
Angka Kepatuhan Pemberian Antibiotika 100% Ketua Komite PPIRS
Profilaksis Operatif/Prophylactic Antibiotic
Received (hip arthroplasty, knee arthroplasty)
Angka Kepatuhan Penghentian Pemberian 100% Ketua Komite PPIRS
Antibiotika Profilaksis setelah 24 jam Post
Operatif (hip arthroplasty, knee arthroplasty)
Kepatuhan petugas dalam memilah sampah 100% Ketua Komite PPIRS
infeksius dan non infeksius
E Komite Mutu dan Manajemen Terkumpulnya data indikator mutu dari satuan 100% Ketua KMMR
Risiko kerja
Persentase tindak lanjut dari pelaporan insiden 100% Ketua KMMR
keselamatan pasien
F Komite K3RS Penanganan insiden tertusuk jarum infeksius 100% Ketua Komite K3RS
Insiden petugas terpapar B3 0 Ketua Komite K3RS
Insiden petugas yang mengalami kecelakaan 0 Ketua Komite K3RS
kerja
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
G SPI Angka audit mutu ≥80% Ketua SPI
H ULP Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang ≤ 28 hari Ketua ULP
dan Jasa dengan Pelelangan Umum dengan
prakualifikasi, Pelelangan
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang ≤ 45 hari Ketua ULP
dan Jasa dengan Pelelangan Umum dan Seleksi
Umum Perorangan dengan Pascakualifikasi
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Seleksi ≤ 31 hari Ketua ULP
Sederhana dengan prakualifikasi
Ketepatan Waktu Proses Pengadaan Barang ≤ 20 hari Ketua ULP
dan Jasa dengan Pelelangan
Sederhana ,Pemilihan Langsung atau Seleksi
Sederhana Perorangan
KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)
A KSM Kebidanan dan Kandungan Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Kebidanan dan
Kandungan
Bedah Caesar pada pasien dengan kehamilan 0% Ka. KSM Kebidanan dan
pertama usia kehamilan ≥ 37 minggu bayi Kandungan
tunggal posisi normal
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Kebidanan dan
pasien Kandungan
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Kebidanan dan
tangan Kandungan
B KSM Ilmu Kesehatan Anak Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Kesehatan
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Anak
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan
Anak
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan
Anak
Penggunaan kortikosteroid sistemik pada ≥75% Ka. KSM Ilmu Kesehatan
pasien anak dengan asma yang dirawat Anak
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan
pasien Anak
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Ilmu Kesehatan
tangan Anak
C KSM Penyakit Dalam Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Penyakit Dalam
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Penyakit Dalam
tangan
D KSM Bedah Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Bedah
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Bedah
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Bedah
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Bedah
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Bedah
tangan
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Bedah
tangan
E KSM Paru Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Paru
No. UNIT KERJA
F KSM Penyakit syaraf
G KSM Kulit dan Kelamin
H KSM Ilmu Penyakit Mata
INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Paru
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Paru
Konseling berhenti merokok pada pasien 100% Ka. KSM Paru
dewasa perokok yang dirawat dengan
pneumonia
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Paru
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Paru
tangan
Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Penyakit syaraf
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Penyakit syaraf
tangan
Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Kulit dan Kelamin
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Kulit dan Kelamin
tangan
Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
pasien
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit Mata
tangan
I KSM THT Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM THT
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM THT
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM THT
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM THT
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM THT
tangan
J KSM Gigi dan Mulut Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Gigi dan Mulut
tangan
K KSM Patologi Klinik Verifikasi hasil pemeriksaan patologi klinik oleh 100% Ka. KSM Patologi Klinik
DPJP
Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi < 180 Ka. KSM Patologi Klinik
klinik (WLPK) menit
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Patologi Klinik
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Patologi Klinik
tangan
L KSM Patologi Anatomi Waktu layanan bidang pemeriksaan patologi Ka. KSM Patologi Anatomi
anatomi
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Patologi Anatomi
pasien
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Patologi Anatomi
tangan
M KSM Mikrobiologi Verifikasi hasil pemeriksaan mikrobiologi oleh Ka. KSM Mikrobiologi
DPJP
Waktu layanan bidang pemeriksaan < 7 hari KSM Mikrobiologi
mikrobiologi (WLM)
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% KSM Mikrobiologi
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% KSM Mikrobiologi
tangan
N KSM Forensik Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Forensik
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Forensik
tangan
O KSM Jiwa Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Jiwa
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Jiwa
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Jiwa
tangan
P KSM Ilmu Penyakit Jantung dan Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Ilmu Penyakit
Pembuluh Darah Jantung dan Pembuluh
Darah
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit
Jantung dan Pembuluh
Darah
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Jantung dan Pembuluh
Darah
Pemberian aspirin dalam 24 jam pada pasien 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit
dengan infark miokard akut Jantung dan Pembuluh
Darah
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit
pasien Jantung dan Pembuluh
Darah
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Ilmu Penyakit
tangan Jantung dan Pembuluh
Darah
Q KSM Orthopedi Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Orthopedi
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Orthopedi
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Orthopedi
Antibiotik profilaksis diberikan 1 jam sebelum 100% Ka. KSM Orthopedi
insisi pada pasien penggantian sendi panggul
(hip arthroplasty)
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Orthopedi
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Orthopedi
tangan
R KSM Bedah Syaraf Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Bedah Syaraf
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
tangan
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
identifikasi pasien
Kepatuhan petugas dalam penerapan 100% Ka. KSM Bedah Syaraf
kebersihan tangan
S KSM Medik Dasar Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Medik Dasar
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Medik Dasar
tangan
T KSM Urologi Tersusunnya PPK dan clinical pathway ≥ 5 PPK&CP Ka. KSM Urologi
Kepatuhan terhadap clininal pathway 100% Ka. KSM Urologi
Kepatuhan visite DPJP 100% Ka. KSM Urologi
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Urologi
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Urologi
tangan
U KSM Anestesi Kepatuhan visite pra anestesi 100% Ka. KSM Anestesi
Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi ≤6% Ka. KSM Anestesi
anestesi dan salah penempatan endotracheal
tube
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Anestesi
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Anestesi
tangan
V KSM Radiologi Pemeriksaan CT scan kepala pada pasien stroke >70% Ka. KSM Radiologi
< 1 jam
Waktu tunggu ekspertise hasil CT Scan kepala Ka. KSM Radiologi
kritis
Kepatuhan dalam melaksanakan identifikasi 100% Ka. KSM Radiologi
No. UNIT KERJA INDIKATOR MUTU STANDAR PENANGGUNG JAWAB
pasien
Kepatuhan dalam penerapan kebersihan 100% Ka. KSM Radiologi
tangan