RM.

RI / AM / 05

pRUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

STIKER IDENTITAS
ASESMENT MEDIS AWAL RAWAT INAP

RIWAYAT ALERGI : Tanggal : …………………………

 Tidak Ada
Pukul : ……………………………..
 Ada, Yaitu :  Makanan …………………………………………………………………..
 Obat ………………………………………………………………………….
 Tidak Tahu ………………………………………………………………..
 Lain-Lain ……………………………………………………………………
Reaksi Berupa …………………………………………………………
ANAMNESA

1. keluhan Utama :

2. riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Terdahulu :

 Hipertensi  Kencing Manis  Jantung  Asthma  Stroke  Liver  Ginjal 
TBC Paru  Lain-lain …………………………………………………………………….

4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

 Hipertensi  Kencing Manis  Jantung  Asthma  Lain-lain ……………………….

5. Riwayat Pekerjaan :
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya : kimia, gaz dll)
 Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………………

6. Status Psikologis :
 Tenang  Depresi  Ketakutan  Agresif  Potensial Menyakiti Diri Sendiri
 potensial Menyakiti Orang Lain  Lain-lain …………………………………………………………….

7. status Sosial-Ekonomi :
Pekerjaan  Wiraswasta  PNS  Pegawai Swasta  Pensiunan  Tidak Bekerja  Pelajar/Mahasiswa
Tinggal Bersama  Keluarga  Orang tua  Anak  Mertua  Teman  Sendiri
 Panti Asuhan  Panti Jompo
Cara Pembayaran  Pribadi  Perusahan  Asuransi
PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran :
Tekanan Darah : ………………..mmHg Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk
Nadi : ………………. x/menit Keadaan Gizi :  Baik  Sedang  Buruk
Suhu : …………….. 0C
Pernapasan : …………….. x/menit
 RM. RI / AM / 05

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….

Mata  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
THT  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Mulut  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Leher  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Jantung  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Dada dan Payudara  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Abdomen  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Urogenital  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Anggota Gerak  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
System Saraf  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….
Anus-Genitalia  Normal  Abnormal ………………………………………………………………………………………….

DIAGNOSA

1) Diagnosa Kerja :

2) Diagnosa Banding :

Perencanaan Pelayanan

1) Pengobatan :

2) Tindakan :

3) Planning :

Tanggal :
Jam :

---------------------------------------------------
Tanda Tangan & Nama Lengkap Dokter