VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA :
NUPTK :
UNIT KERJA/SEKOLAH :
BIDANG MAPEL PPG :
PRODI JENJANG S1 :
TMT GURU :
KABUPATEN/KOTA :

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
SEKOLAH DINAS
1 Biodata Calon Peserta

Fotocopy ijazah S1/D-IV yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang
mengeluarkan Ijazah/Kopertis/Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota

2 Fotocopy SK Pengangkatan Pertama dan SK 2 (dua) tahun terakhir :

a. SK Guru PNS dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota

b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisir Ketua Yayasan
c.
Guru Bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK dari Pemerintah daerah
atau Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota dilegalisir oleh Kepala Dinas
Provinsi/Kab/Kota
3 Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas Mengajar) 2 tahun terakhir
dilegalisir oleh Kepala Sekolah
4 Surat Ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk menjadi peserta PPG
Tahun 2019
5 Fakta Integritas yang sudah dibubuhi materai Rp 6.000,-
6 Surat pernyataan dari Kemenristek Dikti bagi peserta yang memiliki ijazah S1 dari
luar negeri
7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
8
Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya (Napza)
dari BBN atau yang berwenang

9 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian (POLSEK/POLRES)

Tanggal Verifikasi

Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota Peserta Sertifikasi Guru,

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
 NGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
IKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

CATATAN VERIFIKASI
KET
LPMP

Yang Menyerahkan Berkas

Peserta Sertifikasi Guru,

______________________________