PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDIREJO
Jl. Raya Sarangan Ds. Candirejo
 0351 – 892584  candirejo.pusk@gmail.com
MAGETAN 63351

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS CANDIREJO
TAHUN 2016

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat dan karyawan
yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh
seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Candirejo, mulai dari Kepala Puskesmas,
penanggung jawab layanan klinis dan karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien UPTD Puskesmas Candirejo yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan
pada tahun 2016

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas Candirejo terletak di pinggir jalan raya dengan risiko kejadian
kecelakaan cukup tinggi dengan jam buka pelayanan UGD yang belum 24
jam dan kejadian infeksi paska tindakan terutama di UGD >5%
B. Rendahnya kunjungan ANC di Puskesmas dengan jumlah rata-rata
kunjungan < 25 ibu hamil perbulan dan rendahnya capaian ibu hamil yang
 ANC di Puskesmas yang mendapatkan pelayanan PITC (Provider Iniated
Councelling and Testing) di Puskesmas yaitu < 10 ibu hamil perbulan pada
tahun 2015
C. Dari hasil pertemuan lokakarya mini lintas sektor kedua tahun 2016 ada
masukan dari masyarakat mengenai lamanya menunggu pelayanan di Klinik
Umum
D. Pada tahun 2015 terjadi satu kejadian nyari terjadinya kesalahan pemberian
obat
E. Rendahnya kunjungan laboratorium di Puskesmas pada tahun 2015
F. Adanya keluhan dari masyarakat mengenai lamanya pelayanan rekam medis
di Puskesmas
G. Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Candirejo adalah:
a. Pelayanan UGD
b. Pelayanan ANC
c. Pelayanan Klinik Umum
d. Pelayanan Farmasi
e. Pelayanan Laboratorium
f. Pelayanan Rekam Medis
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN

PELINDUNG

KEPALA PUSKESMAS

KETUA MANAJEMEN
MUTU

KETUA TIM PMKP

POKJA RAWAT POKJA

POKJA UGD
JALAN PENUNJANG

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. TATA HUBUNGAN KERJA

Ketua Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Candirejo. Penanggungjawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung
jawabnya. Ketua Tim Mutu PMKP bertanggung jawab terhadap Ketua
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Ketua Manajemen Mutu bersama dengan Tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi setiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. PELAPORAN
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada Ketua Tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua Tim PMKP melaporkan kegiatan
 PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Candirejo
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1. Penilaian Kinerja Pelayanan Klinis Menyusun dan menetapkan indikator
mutu pelayanan klinis, sasaran
keselamatan pasien dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan analisis kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut kinerja
pelayanan klinis
2. Sasaran Keselamatan Pasien Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD dan KNC
Melakukan analisis kejadian sentinel,
KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut kejadian
sentinel, KTD, KNC
3. Manajemen risiko Menyusun panduan manajemen risiko
Melakukan analisis risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan rencana tindak lanjut
4. Diklat PMKP Menyusun rencana diklat
Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP
5. Peningkatan mutu pelayanan UGD Melakukan pelayanan UGD 24 jam
Pertemuan mengenai
pembedahan/rawat luka sesuai
prosedur
6. Peningkatan mutu pelayanan KIA Refreshing materi pelayanan ANC
 Meningkatkan kemampuan pengiriman
sampel pemeriksaan dalam rangka
program PPIA
7. Peningkatan mutu pelayanan Identifikasi risiko keselamatan dan
Laboratorium keamanan pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
8. Pelayanan farmasi Identifikasi risiko pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
9. Pelayanan rekam medis Pemberian sampul rekam medis di
setiap rekam medis

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN :
Secara umum pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dimulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi hingga tindak
lanjut. Perencanaan disusun bersama-sama antara Kepala Puskemas dan
tenaga klinis di Puskesmas karena dalam pelaksanaannya juga akan
melibatkan tenaga klinis.
B. SASARAN :
1. Kinerja pelayanan klinis yang diukur melalui indikator mutu pelayanan
klinis
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
VII. JADUAL DAN RENCANA KERJA
A. PENILAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
1. UGD

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Tenaga perawat di UGD 24 Pengumpulan data tenaga Tenaga perawat Setiap bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
jam perawat jaga UGD 24 jam UGD
2. Pemrosesan peralatan sesuai Pengumpulan data pengamatan Petugas UGD, Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
standar pemrosesan peralatan sesuai Petugas sterilisasi
standar
3. Tindakan pembedahan/rawat Pengumpulan data pengamatan Pemberi layanan Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
luka sesuai dengan standar pembedahan/rawat luka sesuai tindakan
standar
4. Jam buka pelayanan UGD 24 Pengumpulan data jam buka Jumlah hari buka Setiap bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
jam pelayanan UGD dalam satu bulan
5. Kejadian infeksi paska Pengumpulan data kejadian Register tindakan Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
tindakan infeksi paska tindakan setiap medis
bulan
6. Kunjungan rata-rata UGD Pengumpulan data kunjungan Register Setiap bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
perbulan UGD setiap bulan kunjungan UGD
Pelaporan bulanan indikator mutu Rekapitulasi Setiap bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
UGD pengumpulan data
mutu UGD

2. KLINIK KIA

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Pelayanan PITC bagi ibu
hamil setiap hari kerja
2. Tenaga bidan untuk
pelayanan ANC terjadual
3. Pemberian konseling PPIA
pada ibu hamil di Puskesmas
4. Pelayanan ANC sesuai
standar
Pengumpulan data hari buka Data pemantauan Setiap bulan Yulianti, Amd.Keb
pelayanan PITC hari buka
pelayanan PITC
Pengumpulan data jadual petugas Jadual pelayanan Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
pemberi layanan ANC ANC
Pengumpulan data konseling PPIA Formulir tes & Setiap bulan Yulianti, Amd.Keb
pada ibu hamil di Puskesmas konseling HIV
Pengumpulan data pelayanan ANC Register kohort Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
sesuai standar ibu Puskesmas
5. Jumlah rata-rata ibu hamil Pengumpulan data pelayanan Register Setiap bulan Yulianti, Amd.Keb
yang mendapat pelayanan PITC setiap bulan pelayanan PITC
PITC
6. Jumlah rata-rata kunjungan Pengumpulan data kunjungan ANC Register kohort Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
ANC perbulan setiap bulan ibu Puskesmas
Pelaporan bulanan indikator mutu Rekapitulasi Setiap bulan Suwandi, Amd.Kep
rawat jalan pengumpulan
data mutu rawat
jalan

3. KLINIK UMUM

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Jumlah pemberi pelayanan di Pengumpulan data jadual petugas Jadual petugas Setiap bulan Suwandi, Amd.Kep
Klinik Umum sesuai jadual Klinik Umum Klinik Umum
2. Jam buka Klinik Umum Pengumpulan data jam buka Jam buka Klinik Setiap bulan Suwandi, Amd.Kep
sesuai dengan ketentuan Klinik Umum Umum
3. Waktu tunggu pelayanan Pengumpulan data waktu tunggu Waktu tunggu Setiap bulan Suwandi, Amd.Kep
Klinik Umum ≤ 60 menit pelayanan Klinik Umum pelayanan Klinik
Umum
Pelaporan bulanan indikator mutu Rekapitulasi Setiap bulan Suwandi, Amd.Kep
rawat jalan pengumpulan
data mutu rawat
jalan

4. PELAYANAN FARMASI

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Ada tenaga pemberi layanan Pengumpulan data tenaga Tenaga farmasi Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
farmasi pemberi layanan farmasi

2. Penyerahan obat kepada Pengumpulan data penyerahan Pemberi Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
pasien sesuai standar obat sesuai standar pelayanan obat
3. Tidak ada kesalahan Pengumpulan data kesalahan Pemberi Setiap bulan Dewi Utami
 pemberian obat pemberian obat pelayanan obat

Pelaporan bulanan indikator Rekapitulasi Setiap bulan Dewi Utami

mutu penunjang pengumpulan
data mutu
penunjang

5. TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Ada tenaga rekam medis Pengumpulan data tenaga rekam Tenaga Rekam Setiap bulan Sri Winarni
medis Medis
2. Setiap rekam medis diberi Pengumpulan data pemberian Rekam medis Setiap bulan Sri Winarni
sampul sampul pada rekam medis

3. Penyimpanan rekam medis Pengumpulan data penyimpanan Rekam medis Setiap bulan Sri Winarni
sesuai dengan standar rekam medis sesuai dengan
standar

4. Rekam medis harus kembali Pengumpulan data rekam medis Rekam medis Setiap bulan Sri Winarni
≤ 24 jam kembali ≤ 24 jam
5. Waktu tunggu pelayanan Pengumpulan data waktu tunggu Waktu tunggu Setiap bulan Dewi Utami
Tempat Pendaftaran ≤ 10 pelayanan Tempat Pendaftaran pelayanan
menit Tempat
Pendaftaran
Pelaporan bulanan indikator Rekapitulasi Setiap bulan Dewi Utami
mutu penunjang pengumpulan
data mutu
penunjang

6. LABORATORIUM

NO INDIKATOR KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

1. Ketersediaan reagen Pengumpulan data ketersediaan Kartu stok reagen Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.AK
pemeriksaan darah lengkap reagen pemeriksaan darah
lengkap
 2. Pemeriksaan laboratorium Pengumpulan data pemeriksaan Petugas Setiap bulan Dewi Utami
sesuai standar laboratorium sesuai standar laboratorium
Pengumpulan data penggunaan Petugas Setiap bulan Dewi Utami
APD Laboratorium Laboratorium
3. Pemeriksaan penunjang Pengumpulan data ibu hamil Ibu hamil Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
laboratorium rutin pada ibu yang telah mendapat
hamil pemeriksaan rutin
4. Waktu penyampaian hasil Pengumpulan data waktu Waktu Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
pemeriksaan laboratorium ≤ penyampaian hasil pemeriksaan penyampaian
120 menit laboratorium hasil pemeriksaan
laboratorium
Pelaporan bulanan indikator mutu Rekapitulasi Setiap bulan Dewi Utami
penunjang pengumpulan
data mutu
penunjang

B. RENCANA KERJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO SASARAN KESELAMATAN KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien Pengumpulan data kejadian Formulir laporan Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.Ak
tertukarnya spesimen kesalahan
identifikasi pasien
Pengumpulan data kejadian Formulir laporan Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.Ak
penyerahan hasil laboratorium kesalahan
identifikasi pasien
Pelaporan bulanan kesalahan Formulir laporan Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.Ak
identifikasi pelayanan kesalahan
laboratorium identifikasi pasien
Pengumpulan data kejadian Formulir laporan Setiap bulan Dewi Utami
kesalahan penyerahan obat kesalahan
identifikasi pasien
Pelaporan bulanan kejadian Formulir laporan Setiap bulan Dewi Utami
kesalahan penyerahan obat kesalahan
identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang Pengumpulan data pelaporan Hasil laboratorium Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.AK
efektif hasil kritis laboratorium kritis
 Pelaporan bulanan pelaporan Hasil Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.AK
hasil kritis laboratorium pengumpulan
data pelaporan
hasil kritis
laboratorium
3. Peningkatan keamanan obat Pengumpulan data kesalahan Formulir laporan Setiap bulan Dewi Utami
yang perlu diwaspadai pemberian obat kesalahan
pemberian obat
Pelaporan bulanan kesalahan Laporan Setiap bulan Dewi Utami
pemberian obat kesalahan
pemberian obat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat Pengumpulan data kejadian Laporan kejadian Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
prosedur, tepat pasien operasi salah sisi dan pemberian operasi salah sisi
operasi tindakan pada pasien yang salah dan pemberian
tindakan pada
pasien yang salah
Pelaporan bulanan kejadian Laporan kejadian Setiap tiga bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
operasi salah sisi dan pemberian operasi salah sisi
tindakan pada pasien yang salah dan pemberian
tindakan pada
pasien yang salah
Pengumpulan data rencana Petugas pemberi Setiap bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
terapi/asuhan layanan sesuai layanan klinis
prosedur
Pelaporan bulanan rencana Petugas pemberi Setiap tiga bulan Anton Sujarwo, Amd.Kep
terapi/asuhan layanan sesuai layanan klinis
prosedur
5. Pengurangan infeksi terkait Pembuatan penampungan Ruang pelayanan September 2016 Digdo Riyanto, Amd.AK
pelayanan kesehatan pembuangan limbah cair medis
Sosialisasi mengenai PPI Karyawan Juli 2016 Retno Sri H, Amd.Keb
Puskesmas
Pengumpulan data kepatuhan Karyawan Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
hand hygiene petugas Puskesmas
Pelaporan bulanan kepatuhan Rekapitulasi data Setiap bulan Erni Pujiastuti, Amd.Keb
hand hygiene petugas kepatuhan hand
hygiene petugas
Pengumpulan data pemantauan Petugas Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
 penggunaan APD Puskesmas
Pelaporan bulanan penggunaan Data rekapitulasi Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
APD penggunaan
APD
Pengumpulan data pemantauan Petugas Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.AK
penanganan limbah berbahaya pengelola limbah
Pelaporan bulanan penanganan Data rekapitulasi Setiap bulan Digdo Riyanto, Amd.AK
limbah berbahaya pemantauan
penanganan
limbah berbahaya
6. Pengurangan risiko pasien Pengumpulan data pasien jatuh Laporan pasien Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
jatuh jatuh
Pelaporan bulanan pasien jatuh Laporan pasien Setiap bulan Ninik Khodarsih, Amd.Kep
jatuh

.
C. PENILAIAN PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

NO PENILAIAN PERILAKU PENANGGUNG JAWAB PERIODE

PETUGAS DI UNIT PENILAIAN
LAYANAN
1. Klinik Umum dan Klinik Suwandi, Amd.Kep Setiap bulan
Gigi Mulut
2. KIA Erni Pujiastuti, Amd.Keb Setiap bulan
3. UGD Anton Sujarwo, Amd.Kep Setiap bulan
4. Penunjang Dewi Utami Setiap bulan

D. DIKLAT

NO. DIKLAT SASARAN WAKTU

1. PPGD Karyawan UPTD Juli 2016
Puskesmas
Candirejo
2. Pencegahan dan Pengendalian Petugas September 2016
Infeksi Laboratorium

E. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

NO UNIT KEGIATAN SASARAN WAKTU PENANGGUN

. G JAWAB
1. UGD Pelayanan Pasien Juni-dst Anton Sujarwo,
UGD 24 jam Amd.Kep
Pertemuan Dokter, bidan, 8 Juni Anton Sujarwo,
mengenai perawat 2016 Amd.Kep
pembedaha
n/rawat luka
2. KIA Refreshing Dokter, bidan, 10 Erni Pujiastuti,
materi perawat Agustus Amd.Keb
pelayanan 2016
ANC
Meningkatk Ibu hamil Setiap Digdo Riyanto,
an Selasa Amd.AK
kemampuan dan
pengiriman Kamis
sampel
pemeriksaa
n dalam
rangka
program
PPIA
3. Laboratorium Identifikasi Tim Program Juli Digdo Riyanto,
risiko Keselamatan/ 2016 Amd.AK
pelayanan keamanan
laboratorium laboratorium
 Analisis
risiko dan
tindak
lanjutnya
4. Farmasi Identifikasi Tim Program Juni-Juli Dewi Utami
risiko Keselamatan/ 2016
pelayanan keamanan
obat farmasi
Analisis
risiko dan
tindak
lanjutnya
Pemberian
sampul
rekam
medis di
setiap
rekam
medis
5. Rekam Medis Penyediaan Rekam medis Juni-dst Sri Winarni
sampul
rekam
medis
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai dengan
jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pengumpulan data indikator dan pelaporan dilakukan setiap bulan. Dilakukan
pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis sesuai dengan unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis setiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis
penilaian kinerja pelayanan klinis oleh ketua PMKP kepada Kepala
Puskesmas.

MENGETAHUI
KEPALA KETUA
UPTD PUSKESMAS CANDIREJO TIM PMKP

dr. DIANA ETIKAWATI RETNO SRI H, Amd.Keb