LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Mira Anggraeni, S.Kep,. Ners

Tempat Dan Tanggal Lahir : Bandung , 16 Februari 1991

NIRA PPNI Aktif : 32040280534

No. STR Lama : 13 017 2 1 14-0845442

Tgl/Bln/Thn. STR : 14 November 2017

Alamat Rumah : Kp. Blok Desa Rt.002/006 Desa Banjaran Wetan

Kec.Banjaran Kab. Bandung

No. Telphone/ Hp : 082214731991

Nama Tempat Praktek : RSUD Soreang

Alamat Tempat Kerja /Praktek : Jl. Alun-alun Utara No.1 Soreang

No. Telp./ Fax Tempat Kerja : 022-55891355 / FAX.022-5896952

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun

No. Komponen Berkas pendukung

2015 2016 2017 2018

1 Pengalaman kerja Salinan surat

mengelola pasien keterangan atasan X X X X
yang berwenang

2 Pengalaman sebagai Salinan surat

dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat

pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan yang berwenang
keperawatan (kepala
bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas,
ketua komite
keperawatan)

4 Pengalaman sebagai SIPP

praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
 C. Data Kegiatan Ilmiah

Tahun

No Komponen Berkas Pendukung

2015 2016 2017 2018

1 Seminar/ 1 Sertifikat No:006/32/SKP.10.2016 X

Temu 2 Sertifikat No:238/DPW.PPNI/SP/K.S/IV/2017 X
Ilmiah 3 Sertifikat No:687/DPW.PPNI/SK/K.S/IX/2017 X

4 Sertifikat No:608/DPW.PPNI/SK/K.S/VIII/2017 X

5 Sertifikat No:858/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/2017 X

6 Sertifikat No:170/Pkota/PPNI/BDG/I/2018 X

7 Sertifikat No:162/DPW.PPNI/SK/K.S/III/2018 X

8 Sertifikat No:307/DPW.PPNI/SK/K.S/IV/2018 X

9 Sertifikat No:323/DPW/PPNI/SK/K.S/V/2018 X

10 Sertifikat No:435/DPW.PPNI/SK/K.S/VII/2018 X

11 Sertifikat No:0607/DPP/PPNI/SK/K.S/VII/2018 X

2 Workshop/ 1 Sertifikat No:

Lokakarya 2 Sertifikat No:

3 Sertifikat No:

4 Sertifikat No:

5 Sertifikat No:

6 Sertifikat No:

7 Sertifikat No:

8 Sertifikat No:

3 Pelatihan 1 Sertifikat No:

2 Sertifikat No:

3 Sertifikat No:

4 Sertifikat No:

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 5 Sertifikat No:

6 Sertifikat No:

5 Sertifikat No:

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang

(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah
di pelayanan)

2 Publikasi

1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal

internasional internasional……………

2 Salinan cover jurnal

internasional …

2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal

terakreditasi nasional terakreditasi………

2 Salinan cover jurnal nasional

terakreditasi……………….

3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal

tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi….

2 Salinan cover jurnal nasional

tidak terakreditasi………….

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 No Komponen Berkas Pendukung Tahun

3 Buku

1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku……………………

2 Salinan isi buku …………

2 Menerjemahkan 1 Salinan cover

buku buku………………………

2 Salinan isi buku ……………

3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku…………………

2 Salinan isi buku …………

4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding

seminar…………..

2 Salinan jadual seminar ……

3 Salinan abstrak/ manuskrip

seminar ………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat

masyarakat, tugas……………
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab ……

2 Penanggulanga 1 Salinan surat keputusan/ surat tugas

n bencara ……………

2 Salinan Laporan kegiatan yang

disyahkan penanggung jawab ……

3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat tugas

keprofesian 2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ………

1 Salinan Surat keputusan atau surat

4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(……… ………………………) (Mira Anggraeni, S.Kep,. Ners) NIRA

NIRA : 32040280534

*) coret yang tidak perlu

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada yth
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Mira Anggraeni, S.Kep,. Ners
Alamat : Kp. Blok Desa Rt.002/006 Desa Banjaran Wetan Kec
Banjaran Kab. Bandung
Tempat, Tgl Lahir : Bandung , 16 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : Ners 2013
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Budi Luhur
NIRA PPNI : 32040280534
NO.STR : 13 017 2 1 14-0845442
Tanggal Kadaluarsa STR : 16 Februari 2019

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan Permohonan penerbitan STR Perawat Ulang

Sebagai bahan pertimbangan, terlamir :

1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar (Latar Merah)
5. Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,
Pemohon

(Mira Anggraeni, S.Kep,. Ners)

Perihal : Permohonan penerbitan STR Perawat Baru

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

Kepada yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan STR Perawat, Sebagai bahan
pertimbangan, terlamir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
3. Foto copy Ijazah Perawat (Legalisir)
4. Sertifikat Kompetensi/Profesi (Bagi lulusan di atas 2013)
5. KIR Dokter
6. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar (Latar Merah)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,
Pemohon

(............................................................)

PERSYARATAN STR ONLINE

Klasifikasi Lulusan D3 Keperawatan dan Ners

Persyaratan ini wajib dilengkapi bagi penerbitan baru dan perpanjangan.

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

1. Mengisi Surat Permohonan penerbitan STR Perawat ( Baru/Ulang)

2. Melampirkan laporan evaluasi diri dan Fotocopy Sertifikat ( Bagi perpanjangan/

STR Ulang )

3. Pas Foto 4x6 (Background Warna Merah) 4 Lembar

4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar

5. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir Legalisir 2 Lembar (Legalisir).

6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Berlaku Bagi Pemohon Baru, Lulusan Diatas 2013)

7. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Telah Memiliki SIP (KIR DOKTER).

8. Bukti Asli Pembayaran PNBP SIMPONI Melalui Pembayaran Kode Billing Nominal

Rp.100.000,00 (Didapat Sesudah Online Berlangsung)

9. Upload Pas Foto 4x6 (Background Warna Merah). Foto Harus TEGAK Dan Tidak

Diperkenankan Foto Hasil Kamera Dari Foto Yang Sudah Ada.

10. Surat Rekomendasi Kecukupan SKP Dari Organisasi Profesi (*Untuk Perpanjangan

STR)/Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung

11. Materai 6000 (1 Buah)

Keterangan
 Masukkan Berkas Kedalam AMPLOP Coklat Bersegel.
 Kirim Ke Alamat Jl.Laswi No.477 Ciparay Blok Desa, Desa Ciheulang-
Ciparay Kab.Bandung. Konfirmasi Ke Nomor 082316209600 ( What App :
0895328469993).

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|