RSU IMELDA Nama :

PEKERJA INDONESIA
Tanggal Lahir :

No.Rekam Medis :

FORMULIR OBSERVASI RESTRAIN

Ruangan :
Dokter yang merawat :
Diagnosa :
Alasan penggunaan restrain :
Tanggal mulai restraint : ____/____/____ Jam:
Jenis restrain yang digunakan :
Restrain pergelangan tangan
Restrain pergelangan kaki
Restrain dada
Obat yang digunakan :
Luka Nama
TTV Lok restrain TTD
(+/-) perawat
No Tanggal Jam
Sens TD HR RR S Tangan Tangan Kaki Kaki Dada
kanan kiri kanan kiri
RENCANA PENGKAJIAN RESTRAIN Bebas dari restrain
Restrain Non Farmakologi Tanggal :
- Pengkajian satu jam pertama Jam :
- Pengkajian dua jam pertama Perawat :
- Pengkajian lanjutan tiap dua jam
- Pengkajian lanjutan tiap 4 jam

Restrain Farmakologi
- Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
- Observasi lanjutan setiap satu jam