BERITA ACARA

PENGAMBILAN SAMPLE MATERIAL

Nomor :
Satker: Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Provinsi Nusa Tenggara Timur
PPK : 04, Oesapa - Bts. K ota So'e
Nama Paket: Pembangunan Jembatan Petuk 1 Tahap I (320 m')
No. K ontrak :
K ontraktor :
K onsultan: PT. Yodya K arya (Persero) Jo. PT. PK M Jo. PT. MCA

Pada hari ini K amis tanggal Lima Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Quarry Sungai Takari, K abupaten K
Nama :
NIP:
Jabatan: Pengawas Utama, PPK 04 Oesapa - Bts. K ota So'e
Instansi: Satker Pelaksana Jalan Nasional Wilayah I Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jl. W.J. Lalamentik No. 24 K ota K upang - NTT
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :
Jabatan: Material Engineer
Instansi: PT. Hutama K arya (Persero) - PR. Bunga Raya Lestari - K SO
Jl. Piet A. Tallo
Selanjutnya disebut Pihak K edua

Nama : Wahyudi Basri, ST, MT

Jabatan: Quality Engineer
Instansi: PT. Yodya K arya (Persero) & Assc.
Jl. Nuri I No. 06 K el. Bonipoi, K ecamatan K ota Lama, K ota K upang - NTT
Selanjutnya disebut Pihak K etiga

Telah melakukan pengambilan sample material untuk ccampuran beton K -250 (fc' 20):
- Batu Pecah 1/2 dari stone crusher 1 (satu) karung
- Batu Pecah 2/3 dari stone crusher1 (satu) karung
- Pasir Pasangdari quarry Sungai Takari1 (satu) karung

Pengambilan sample material ini dalam rangka untuk memeriksa kondisi fisik dan kimia material yang akan digunakan dalam p
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk digunakan sebagaimana mestinya

DIBUAT DI: K abupaten K upang

TANGGAL: 15 Mei 2014

Yang Membuat Berita Acara Rapat Pembuktian (SCM) :

Pengawas Utama PPK 04

Oesapa - Bts. K ota Soe
...........................................
K onsultan Supervisi
PT. Yodya K arya (Persero)

Wahyudi Basri, ST, MT

K ontraktor Pelaksana
PT. Hutama K arya K so

.....................................
Material Engineer

Mengetahui,
Pejabat Pembuat K omitmen 04, Oesapa - Bts. K ota So'e
Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I
Provinsi Nusa Tenggara Timur

.......................................................................
NIP.

DAFTAR HADIR

Pelaksanaan Rapat Pembuktian (Show Cause Meeting)

Peningkatan K apasitas Jalan K M 180 - Waerunu (2) (APBN-P)

Hari : K amis
Tanggal: 18 Agustus 2012
Tempat: Ruang Rapat Pejabat Pembuat K omitment PK 15 Maumere - Waerunu

Tanda Tangan
 1

10
Quarry Sungai Takari, K abupaten K upang Provinsi Nusa Tenggara Timur, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

erial yang akan digunakan dalam pelaksanaan paket pekerjaan Pembangunan Jembatan Petuk 1 Tahap I (320 m') TA 2014. Pemeriksaan dan
TA 2014. Pemeriksaan dan atau pengujian akan diserahkan kepada pihak UPT Pengujian Dinas Bina Marga Provinsi Nusa Tenggara Timur, d
nsi Nusa Tenggara Timur, dan hasilnya akan dituangkan dan disahkan dalam Design Mix Formula (DMF) sebagai acuan pembuatan Job Mix
acuan pembuatan Job Mix Formula (JMF).