CHECK LIST PUSKESMAS R.

I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2011)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter per Gaji dokter per Alkes Bantuan Bed Sisa Dana 2011 Permasalahan Usulan 2012
Sudah Belum 3 crank
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter baru tahun 2010
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2011,
Sudah bila sudah dilakukan pengadaan Alkes
Belum bila belum dilakukan pengadaan Alkes
4. Kolom (7) diisi nama Puskesmas dan jumlah bed 3 crank bantuan Prov/BK
Puskesmas yang mendapat bed 3 crank adalah puskesmas rawat inap, tidak harus puskesmas rawat inap yang telah diusulkan dalam MOU
5. Kolom (8) diisi sisa dana 2011, bila pelaksanaan tidak sesuai usulan MOU
6. Kolom (9) diisi permasalahan 2011, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
7. Kolom (10) diisi usulan Puskesmas Rawat Inap Standar 2012, jumlah dan nama Puskesmas
 CHECK LIST PUSKESMAS R.I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2010)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter 2011 per Gaji dokter 2011 per Alkes Sisa Dana 2010 Permasalahan
Sudah Belum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter tahun 2010 yang SKnya diperbarui tahun 2011
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2010,
Sudah bila sudah mendapat bantuan Alkes
Belum bila belum mendapat bantuan Alkes
4. Kolom (7) diisi sisa dana 2010, sebutkan rinciannya, dana ada di mana
5. Kolom (8) diisi permasalahan 2010, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
 DATA PUSKESMAS RAWAT INAP PLUS (PUSKESMAS RWAT INAP DENGAN PEMBERI LAYANAN UNGGULAN PROGRAM PRIORITAS)
TAHUN 2017
Kabupaten/Kota: ...............................

SK dokter 2017 Permasalahan yang dihadapi

No Nama Puskesmas Program Unggulan Nama dokter 2017 Tambahan honor dokter
per 2017 dari kab/kota
(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas Rawat Inap PLUS
2. Kolom (3) diisi jenis Program Unggulan apa saja yang dikerjakan di Puskesmas, Program unggulan Puskesmas PLUS adalah: 1) Penurunan AKI dan AKB, 2) Pengendalian penyakit menular (TB, HIV-AIDS,
Kusta), 3) Peningkatan penanganan kasus jiwa berat yang dipasung, 4) Penurunan prevalensi stunting
Program Unggulan adalah bentuk kegiatan yang dilakukan dalam rangka penurunan AKI,AKB (contoh, Forum PENAKIB), begitu juga dg P2 menular dan Tidak menular)

4. Kolom (7) diisi jumlah tambahan honor dari kab/kota bila ada