CHECK LIST PUSKESMAS R.

I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2011)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter per Gaji dokter per Alkes Bantuan Bed Sisa Dana 2011 Permasalahan Usulan 2012
Sudah Belum 3 crank
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter baru tahun 2010
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2011,
Sudah bila sudah dilakukan pengadaan Alkes
Belum bila belum dilakukan pengadaan Alkes
4. Kolom (7) diisi nama Puskesmas dan jumlah bed 3 crank bantuan Prov/BK
Puskesmas yang mendapat bed 3 crank adalah puskesmas rawat inap, tidak harus puskesmas rawat inap yang telah diusulkan dalam MOU
5. Kolom (8) diisi sisa dana 2011, bila pelaksanaan tidak sesuai usulan MOU
6. Kolom (9) diisi permasalahan 2011, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
7. Kolom (10) diisi usulan Puskesmas Rawat Inap Standar 2012, jumlah dan nama Puskesmas
 CHECK LIST PUSKESMAS R.I STANDAR (SESUAI DENGAN MOU TH 2010)

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

No Nama Puskesmas SK dokter 2011 per Gaji dokter 2011 per Alkes Sisa Dana 2010 Permasalahan
Sudah Belum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Puskesmas yang diusulkan dalam MOU 2010
2. Kolom (3), (4) diisi nama bulan, dokter adalah dokter tahun 2010 yang SKnya diperbarui tahun 2011
3. Kolom (5), (6) diisi bantuan Alkes bantuan Provinsi/BK sesuai MOU 2010,
Sudah bila sudah mendapat bantuan Alkes
Belum bila belum mendapat bantuan Alkes
4. Kolom (7) diisi sisa dana 2010, sebutkan rinciannya, dana ada di mana
5. Kolom (8) diisi permasalahan 2010, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana
 DATA PENGEMBANGAN PUSKESMAS PEMBANTU GADAR & OBSERVASI
Tahun 2017

BULAN : …………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : …………………………………………………………………………………………………

SK Pustu Gadar Buka 24 jam Alkes Tenaga Permasalahan 2016

No Nama Pustu Nama Puskesmas
Sudah Belum Ada di Pustu Tidak ada Jenis Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Keterangan
1. Kolom (2) diisi nama Pustu Gadar & Observasi
2. Kolom (3) diisi SK Pustu Gadar & Obs bila ada, disebutkan SK Kadinkes/Bupati/Walikota
3. Kolom (4), (5) diisi waktu pelayanan Pustu gadar & Observasi
Sudah bila waktu pelayanan 24 jam, 7 hari dalam seminggu
Belum bila waktu pelayanan sesuai jam kerja, sebutkan waktu pelayanannya
4. Kolom (6) diisi baik, rusak bila alat ada di Pustu
Kolom (7) bila alkes tidak ada di Pustu diisi lokasi , misal ditaruh di Puskesmas Induk
5. Kolom (8), (9) diisi jenis tenaga dan jumlahnya yang sudah bekerja di pustu tersebut
6. Kolom (10) diisi permasalahan 2016, baik anggaran, ketenagaan maupun sarana/prasarana