Anda di halaman 1dari 6

ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Photo berwarna


latar belakang merah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Ukuran 4x6

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 5271060211900002

2 Nama dr. FAIRUZ SYAHFI’ IMAM

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir MATARAM

4 Tanggal Lahir 02 NOPEMBER 1990

5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 E-mail fairuzsyahfiimam@gmail.com

9 Nomor Telepon/Handphone 081907454800

a. Jalan SANDUBAYA

b. Kelurahan/Desa BERTAIS

10 Alamat c. Kecamatan SANDUBAYA

d. Kabupaten/Kota MATARAM

e. Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

a. Tinggi (cm) 170

b. Berat Badan (kg) 86

c. Rambut HITAM LURUS


Keterangan
11 d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

12 Kegemaran (Hobby) MAIN GAME


II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 SD SDN 39 CAKRANEGARA - MATARAM 20 Dd 0082221 24/06/2002 KEPALA SEKOLAH - -
2 SMP SMPN 1 MATARAM - MATARAM DN 23 DI 2321812 30/06/2005 KEPALA SEKOLAH - -
3 SMA SMAN 5 MATARAM - MATARAM DN-23 Ma0352192 14/06/2008 KEPALA SEKOLAH - -
4 SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN B MATARAM 30378/UN18/8/S1 26/05/2012 REKTOR - S.Ked.
UNIVERSITAS MATARAM /2012

5 PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN B MATARAM 0301/UN18/8/PRO 18/04/2016 REKTOR dr. -


KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM FESI/2016

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri


Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Mulai Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun
No Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri
Tanggal
Pekerjaan/
Tempat, Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP* Nama Posisi
Tanggal Lahir Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal
1 520107570 - ARWANA MARLIN LOMBOK BARAT, IRT - KAWIN AKTE
17/03/1994
3940001 SAPUTRI, Amd. Keb. NIKAH

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Status


No NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi
Lahir Posisi Jabatan Hidup
1 527106470814 - ARWA ZUYYIN SYAHFIATUL MATARAM, - - HIDUP
0003 ASLAMIAH 07/08/2014
2 527106040416 - FIRAZ ARSAKHA FAEYZA MATARAM, - - HIDUP
0001 04/04/2016

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Status


No NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi
Lahir Posisi Jabatan Hidup
1 Drs. SAHIDUN HIDUP
2 HARTATI, S.Pd HIDUP
4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Status


No NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi
Lahir Posisi Jabatan Hidup
1

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Status


No NIK NIP* Nama Perusahaan/Institusi
Lahir Posisi Jabatan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI


Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di
tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Mataram, 10 Januari 2019


Yang membuat

(dr. FAIRUZ SYAHFI’ IMAM)


PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian *) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS
ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2O18
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Fairuz Syahfi’ Imam
Tempat, Tanggal Lahir : Mataram, 02 Nopember 1990
Agama : Islam
Alamat : Bertais Daye, Kelurahan Bertais, Kecamatan Sandubaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:


1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 10 Januari 2019


Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

dr. Fairuz Syahfi’ Imam