KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH DI. YOGYAKARTA

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIA YOGYAKARTA
Jl. Tamansiswa 6 A Yogyakarta Telp. (0274) 450247 Fax. (0274) 450248

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Hasil Verifikasi Sidang TPP Usulan Remisi Dan Integrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOKH KHAYATUL ROKHMAN
NIP : 19790911 200703 1 001
Jabatan : Staf Subsi.Pelayanan Tahanan
Satuan Kerja : Rutan Kelas IIA Yogyakarta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.Data Usulan Remisi/ Integrasi (*sesuai dengan jenis layanan)dengan nomor
Surat Keputusan Sidang TPP[NO SK] telah diverifikasi,dan dinyatakan benar.

2.Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atas data tersebut, sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang-undanganyang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, ………………………

Kasubsi.Pelatah

KUN BUDI HARTONO

NIP.196505021989091001
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH DI. YOGYAKARTA
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIA YOGYAKARTA
Jl. Tamansiswa 6 A Yogyakarta Telp. (0274) 450247 Fax. (0274) 450248

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Data Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUSTIYAR EKANTORO

NIP : 19680813 199003 1 002

Jabatan : Kepala Rutan

Satuan Kerja : Rutan Kelas IIA Yogyakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data Registrasi WBPyang bernama [ARI WIBOWO ALS WOWOR BIN

SUBAGYO] dengan nomor induk [BIIA DL 127/19] telah

diverifikasi,dan dinyatakan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atas data tersebut, sebagian

atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia

menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta,16 Agustus 2019

Kepala,

AGUSTIYAR EKANTORO
NIP.19680813 199003 1 002
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB
PURBALINGGA
Jl. Alun-alun Selatan No. 1 Purbalingga 53313
Telepon/Faksimile 0281 – 891026
Email : rrutanpurbalingga@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Data Pembebasan WBP/Tahanan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KUN BUDI HARTONO
NIP : 196505021989091001
Jabatan : Kepala Subsi Pelayanan Tahanan
Satuan Kerja : Rutan IIB Purbalingga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data Pembebasan WBP/Tahanan(*sesuai dengan status registrasi) yang
bernama [Nama Lengkap] dengan nomor induk [Nomor induk]
dibebaskan pada tanggal [Tgl Bebas] dengan keterangan [Keterangan
Bebas] telah diverifikasi,dan dinyatakan benar.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atas data tersebut, sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purbalingga ,

Kasubsi Pelayanan Tahanan

PANJI WICAKSONO
NIP.19870223 200701 1 005