PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIAPUS
Jl. Raya Sukamakmur Ds. Sukamakmur Kec. Ciapus, Bogor. Kode Pos 16610
e-mail : pkmciapus@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIAPUS

NOMOR : ................. TAHUN 2018
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS CIAPUS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS CIAPUS,

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan kepastian penyelenggaraan

pelayanan yang bermutu, maka kinerja harus dapat
diukur secara bertanggung jawab;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan dan
kegiatan kesehatan perlu susun panduan pengukuran
c. kinerja;
bahwa untuk melaksanakan butir (a) dan (b) maka
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Ciapus perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penilaian
Kinerja Puskesmas Ciapus.

Mengingat : 1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
2.
Konsumen;
UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
4. Kesehatan;
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5.
Keputusan Menteri Kesehatan No 828 tentang
petunjuk teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang
6.
 kesehatan Kabupaten Kota.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASCIAPUS TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMASCIAPUS
Kesatu : Penilaian kinerja Puskesmas di PuskesmasCiapus
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini dan digunakan sebagai pedoman pelaksanaanya;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan /perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bogor
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS CIAPUS,

dr. Meliana Nainggolan

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196208311987032003

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASCIAPUS

 NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENILAIAN KINERJA PUSKESMASCIAPUS

PENILAIAN KINERJA PUSKESMASCIAPUS

I. PENGERTIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk melakukan
penilaian hasil kerja/ prestasi Puskesmas. Pelaksanaan penilaian dimulai
dari tingkat Puskesmas sebagai istrumen mawas diri karena setiap
Puskesmas melakukan penilaian kinerja secara mandiri, yang dilanjutkan
kemudian Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi hasilnya.
Aspek penilaian yang akan dilihat adalah aspek capaian kegiatan pelayanan;
aspek manajemen pelayanan; aspek mutu pelayanan. Dari ketiga aspek
penilaian tersebut dan setelah verifikasi Puskesmas dapat ditetapkan
Puskesmas dalam kelompok I; II; III sesuai dengan pencapaian kinerjanya.
Dari hasil pengelompokan, Puskesmas dapat melakukan analisa, sehingga
diperoleh urutan pencapaian kinerja. Data capaian kinerja dapat
dipergunakan sebagai bahan pembinaan, dan inventaris permasalahan yang
ada disetiap program yang dapat dilakukan rencana tindak lanjut kegiatan
tingkat Puskesmas, Kabupaten/ Kota maupun Provinsi.

II. TUJUAN DAN MANFAAT

Tujuan Umum :
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas secara optimal
dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan kesehatan Wilayah
Kerja PuskesmasCiapus
Tujuan Khusus :
- Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu
kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
- Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan
urutan peringkat kategori kelompok Puskesmas.
 - Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan masukan
dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas untuk tahun yang akan
datang.

Manfaat Penilaian Kinerja Puskesmas :

- Puskesmas mengetahui tingkat pencapaian (prestasi) kunjungan
dibandingkan dengan target yang harus dicapai.
- Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah, mencari
penyebab dan latar belakang serta hambatan masalah kesehatan di
wilayah kerjanya berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian kinerja
Puskesmas (out put dan out come).
- Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dapat menetapkan
tingkat urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan segera pada tahun
yang akan datang berdasarkan prioritasnya.
- Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dapat menetapkan dan mendukung
kebutuhan sumber daya Puskesmas dan urgensi pembinaan Puskesmas.

III. RUANG LINGKUP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Secara garis besar lingkup penilaian kinerja Puskesmas tersebut
berdasarkan pada upaya - upaya Puskesmas dalam penyelenggaraan:
1. Cakupan Upaya Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Wajib
 Promosi Kesehatan
 Kesehatan Lingkungan
 Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
 Perbaikan Gizi Masyarakat
 Penanggulangan Penyakit
 Pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan
b. Upaya Kesehatan Pilihan
 Pelayanan Keperawatan kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Jiwa
 Pelayanan Kesehatan Sekolah
  Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
 Pelayanan Kesehatan Olah Raga
 Pelayanan Kesehatan Kerja
 Pelayanan Kesehatan Mata & Telinga
 Pembinaan Pengobatan Tradisional
2. Manajemen Pelayanan
a. Manajemen Operasional
b. Manajemen Alat dan Obat
c. Manajemen Keuangan
d. Manajemen Ketenagaan
e. Manajemen Pengendalian Penyakit
3. Mutu Pelayanan
a. Promosi Kesehatan
b. Kesehatan Lingkungan
c. Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
d. Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Penanggulangan Penyakit
f. Pengobatan dan penanganan kegawatdaruratan

IV. KEGIATAN
1. Penetapan target
 Besar masalah tingkat kecamatan Ciapus
 Besar masalah tingkat kabupaten Bogor
 Kendala dan potensi
 Ketersediaan sumberdaya
 Lingkungan fisik
 Target / sasaran resiko PuskesmasCiapus.
2. Pengumpulan data
Perhitungan hasil kegitan selama 1 tahun
3. Pengolahan data
4. Analisis hasil dan langkah pemecahan
 Identifikasi masalah
 Mencari alternative pemecahan masalah
 Merumuskan langkah langkah pemecahan
 Merumuskan bentuk usulan pejymecahan masalah ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor
 5. Pelaksanaan penilaian
a. Mawas diri
b. Dibentuk Tim Kecil (Tim PKP)

V. METODE
Penilaian kinerja puskesmas Ciapus dilaksanakan dengan dengan metode
studi dokumen, observasi kinerja dan eksternal melalui survey kepuasan
pelanggan. Instrument yang digunakan adalah instrument Penilaian Kinerja
Puskesmas (terlampir)

VI. WAKTU
Penilaian kinerja dilaksanakan setiap bulan dan sewaktu bila diperlukan.

VII. PENANGGUNGJAWAB/TIM PKP PUSKESMAS CIAPUS

Penanggung Jawab : dr. Meliana Nainggolan
Anggota :
1. Koordinator UKP
2. Koordinator UKM
3. Bidan Koordinator
4. Tata Usaha
5. Pelaksana/penanggungjawab program

Bogor,
Kepala PuskesmasCiapus

dr. Meliana Nainggolan

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196208311987032003

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA

CAKUPAN KINERJA
CAPAI
No. JENIS KEGIATAN SAS (4/3 X TARGET (5/6 X
AN
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan 64,4
1 2,598 4.03 5.00 80.56
Konseling (KIP/K) 99
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
2 96 96 100.00 100.00 100.00
petugas di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1 1 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan 21,7 10,01
4 45.96 65.00 70.71
PHBS di Tatanan Rumah Tangga 78 0
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
1,11
5 melalui Penyuluhan Kelompok oleh 1,116 100.00 100.00 100.00
6
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
6 melalui persentase (%) Posyandu 93 70 75.27 65.00 115.80
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
7 7 4 57.14 60.00 95.24
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ 2,59
8 1,104 42.49 50.00 84.99
Keluarga melalui Kunjungan Rumah 8
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 65.61 93.41
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 807 871 107.93 75.00 143.91
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 726 525 72.31 80.00 90.39
3 Cakupan Pengawasan Jamban 695 502 72.23 75.00 96.31
4 Cakupan pengawasan SPAL 368 267 72.55 80.00 90.69
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
5 78 61 78.21 75.00 104.27
Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat
6 53 48 90.57 75.00 120.75
Pengolahan Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 3 2 66.67 75.00 88.89
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 57 40 70.18 25.00 280.70
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 78.83 126.99
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
2,30
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 2,167 94.18 92.50 101.81
1
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 2,19
2 1,993 90.76 90.00 100.84
Tenaga Kesehatan 6
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
3 459 372 81.05 80.00 101.31
ditangani
2,19
4 Cakupan Pelayanan Nifas 2,126 96.81 90.00 107.57
6
KESEHATAN ANAK
2,06
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 2,247 108.81 100.00 108.81
5
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 2,06
6 2,116 102.47 90.00 113.86
(KN Lengkap) 5
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
7 308 261 84.74 80.00 105.93
yang ditangani
2,06
8 Cakupan Kunjungan Bayi 2,141 103.68 90.00 115.20
5
9,50
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,861 82.68 90.00 91.86
8
 KELUARGA BERENCANA
30,7 22,41
10 Cakupan Peserta KB Aktif 72.97 100.00 72.97
13 2
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 91.81 102.02
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
23,4 15,24
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 64.93 80.00 81.16
83 7
11,5
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 7,261 62.77 80.00 78.46
68
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A
3 906 906 100.00 83.00 120.48
bagi Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A 7,41
4 6,314 85.12 83.00 102.55
Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 8
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A 2,19
5 2,126 96.81 90.00 107.57
bagi Ibu Nifas 6
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet 2,30
6 2,167 94.18 93.00 101.26
pada ibu hamil 1
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta
7 47 47 100.00 100.00 100.00
Gakin
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 2 2 100.00 100.00 100.00
perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif 793 598 75.41 75.00 100.55

CAKUPAN VARIABEL 1.D. 86.58 99.11

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
2,06
1 Cakupan BCG 2,180 105.57 98.00 107.72
5
2,06
2 Cakupan DPTHB 1 2,177 105.42 98.00 107.58
5
2,06
3 Cakupan DPTHB 3 2,093 101.36 93.00 108.98
5
2,06
4 Cakupan Polio 4 2,097 101.55 90.00 112.83
5
2,06
5 Cakupan Campak 2,103 101.84 90.00 113.16
5
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
2,02
6 Cakupan BIAS DT 1,945 95.95 100.00 95.95
7
3,89
7 Cakupan BIAS TT 3,777 97.00 100.00 97.00
4

1,45
8 Cakupan BIAS Campak 1,404 96.36 100.00 96.36
7
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil 2,30
9 981 42.63 90.00 47.37
TT2+ 1
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal 7 7 100.00 80.00 125.00
 Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100 100 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 741 84 11.34 80.00 14.17
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
15 97 106 109.28 85.00 128.56
Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA
16 81 74 91.36 85.00 107.48
Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 12 4 33.33 100.00 33.33
5,12
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 3,498 68.20 75.00 90.93
9
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 85.95 93.97
F. UPAYA PENGOBATAN
58,6 57,42
1 Kunjungan Rawat Jalan 97.84 100.00 97.84
89 2
4,99
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 4,192 83.96 100.00 83.96
3
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 5,86
3 9,520 162.24 100.00 162.24
Laboratorium Puskesmas 8
Cakupan Jumlah Pemeriksaan
4 952 53 5.57 100.00 5.57
Laboratorium yang dirujuk
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu
5 995 995 100.00 100.00 100.00
pada Pasien Rawat Inap
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 89.92 89.92
CAKUPAN VARIABEL 1. 83.12 100.90

No. JENIS KEGIATAN SAS CAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

 (4/3 X (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
UPAYA KESEHATAN
II.
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/
1 sederajat) yang melaksanakan 2,039 2,003 98.23 95.00 103.40
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 98.23 103.40
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
Cakupan Pembinaan Kelompok
1 12 12 100.00 100.00 100.00
Olahraga
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
Cakupan Keluarga Dibina
1 218 110 50.46 100.00 50.46
(Keluarga Rawan)
Cakupan Keluarga Rawan Selesai
2 218 64 29.36 100.00 29.36
Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 218 86 39.45 100.00 39.45
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 39.76 39.76
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 28 3 10.71 100.00 10.71
Cakupan Penanganan Penyakit
2 Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit - 100.00 -
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 5.36 5.36
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
Cakupan Pembinaan Kesehatan
1 93 24 25.81 60.00 43.01
Gigi di Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan
2 20 9 45.00 80.00 56.25
Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan
3 46 46 100.00 80.00 125.00
Gigi dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
4 754 350 46.42 80.00 58.02
Gigi dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
5 2,039 2,002 98.19 80.00 122.73
Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK
6 yang Membutuhkan Perawatan 104 20 19.23 100.00 19.23
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD
7 yang Membutuhkan Perawatan 1,161 118 10.16 100.00 10.16
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 49.26 62.06
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
Cakupan Deteksi Dini Gangguan
1 52 52 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan Pasien
2 Terdeteksi Gangguan Kesehatan 52 52 100.00 100.00 100.00
Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 100.00 100.00
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
Cakupan Skrining Kelainan/
1 gangguan refraksi pada anak 9,040 670 7.41 80.00 9.26
sekolah
 Cakupan Penanganan kasus
2 670 670 100.00 100.00 100.00
kelaianan refraksi
3 Cakupan skrining katarak 9,364 943 10.07 100.00 10.07
Cakupan Penanganan Penyakit
4 222 39 17.57 100.00 17.57
Katarak
Cakupan rujukan gangguan
5 penglihatan pada kasus Diabetes - - - 100.00 -
Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan
6 Penemuan Kasus Gangguan - - - 100.00 -
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan
7 Pendengaran di SD/MI yang - - - 100.00 -
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 19.29 19.56
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
Cakupan Pelayanan Kesehatan
1 1,345 854 63.49 70.00 90.71
Usia Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut
2 1,345 854 63.49 70.00 90.71
pada Kelompok Usia lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 63.49 90.71
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pembinaan Upaya
1 7 7 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional
2 7 7 100.00 100.00 100.00
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok
3 7 7 100.00 100.00 100.00
Taman Obat Keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2. 63.93 68.98

Bogor,
Kepala PuskesmasCiapus

dr. Meliana Nainggolan

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 196208311987032003