Hal : Petmohonan Beasiswa Kepada ith, Wakil Dekan? Fakultas.. “ Universitas Airlangga Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nama 2. Tempat/Tgl lahir + Alamat rumah, 4 nina Fakultas ienjang Program 25.1 /D.4/D3 3 4. 8 6. Program Studi 7. 8 Semester Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohanan beasiswa a... Sebagal bahan pertimbangan, berikut saya lampirian beberapa bahan persyaratan berupa 1. Fato copy KTP 2. Foto copy KTM sebagai mahasiswa Reguler aktf {dlluuktkan dengan KRS). 3. Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bu'an terakhir. 41 Surat Parnyataan tidak menerima Beasiswa dati pihak manapun. 5, Foto copy Transkip nitai IPK. 5, Surat Keterangan Penghasilan Orang Tva/Wali (disahkan oleh yang berwenang). ySurat Keterangan Tidak = Mampu (dikeluarkan oleh permerintah —Desa/Kecamatan seternpat/disesuaikan dg permintaan}. 8. Foto copy buku rekening Tabungan. Demnikian surat permohonan ini dibuat, atas perhstiannya saya sampaikan terima tasih. Surabaya, 20, Pemohon, FilaHal : Permohonan Beasiswa kepada ¥th, ‘Wakil Dekan | Fakultas., . Universitas Airlangga Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawab ini: 1. Nama Tempat/Tal tahir Alarnat ramah NIM Fakuttas Program Studi Jenjang Program Semester PNA wewN Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permahonan beasiswa . 28.1 /D.4/D3 Sebagat bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan beberapa bandh persyaratan berupa: 1. Foto copy KTM 2. Surat Pernyataan tidak menerima Beasiswa dari pihak manapun. 3. Foto copy Transkip nila PK. 4. Foto copy buku rekening Tabungan. Demnikian surat permohonan ini dibuat, atas perhetiannya saya sampaikan terima kasih. 20, Surabaya, i Pemohon, F.lbFa SURAT PERNYATAAN KELUARGA TIDAK MAMPU Yang bertanda tangan dibawab ini : 2. Nama 2. Tempat/Tel lahir x 3. Algmat rumah 4. NIM 5. Fakultas 6. Program Studi 7. Jenjang Program :8.1/0.4 /D3 8. Semester Menyatakan dengen sebenarnya bahwa saya berasal dari keluarga tidak mampusecara financial dan layak menerima beasiswa... dari de karena orang tua bekerja sebagai penghasilan sebesar Ry Sedangkan yang masih menjadi tanggungan crang tua kami adalah keterangan fainnya: (diisi sesuai keadaan yg sebenarnya misat : pekerjaan ibu/ortu terceralfortu meninggal) Demikian surat pemyataen ini dibtiat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar Mengetatwi, ‘Yang membuat pernyataan Pejabat yg berwenang Darl FakultasF.2b SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT DENGAN BEASISWA LAINNYA saya yang bertandatangan dibawab ini : Yang bertanda tangan dibawah ini: 2. Nama . Tempat/Tal tahir 2 3. Alamat rumah a NIM Faleuttas 6. Program Studi 7. Jenjang Program 284 /D.4/08 8, Semester : Dengan ini menyatakan dengan sebenamya, bahwa saya pada tahun akader idak sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi pemerintah /lembage/yayasan/swasta/ pemerintah kota/daerah. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dkenakan sanksi dan bersedla dibatalkan beasiswanya/mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang. Surabaya, . 20. Mengetehui : yang membuat pemryataan, Pejahat yg herwenang dari fakultas,F.2e ‘SURAT PERNYATAAN MENYELESAIKAN KULIAH TEPAT WAKTU Saya yang bertandatangan dibawah ini: 1 Nama Tempat/Tal lahir Alamat rumah NM Fakultas Program Studi 2 Jenjang Program 28.1 /D.3 aN Me Pw Semester Dengan ini menyateken dengan sebenarbenemya behwe saya senggup menyclesaken perkullahan saya sesuai dengan waktu dan kalender akademik yang ada di Universitas Airlangga. Can saya bersedia menyanggupl menenggung sendini seluruh biaya perkuliahan selanjutnya apabila saya tidak lulus tepat waktu, Cemikianlah pernyetaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima segala konsekuensinya teradap pelanggaran pernyataan saya inl. Surabaya, . = 20. Mongetabui : Yang membuat pernyataan, rang tua/ wali Materal 6.000,-