Laporan Kasus

Batu CBD (Common Bile Duct)

Oleh:
Noor Asma Asnadia
NIM. I4A013081

Pembimbing:
dr. Andri L. Tobing, Sp. An, M.Kes

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
10 DESEMBER 2018

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Mahdiatul
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian atas sejak 3 bulan SMRS.
Nyeri muncul tiba-tiba dan hilang timbul. Semakin hari, nyeri semakin
hebat dan menyebar ke seluruh bagian perut hingga menembus
punggung dan mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengatakan
jika nyeri pada ulu hati terasa seperti terbakar. Pasien kemudian
berobat ke RS. TPT Teluk Dalam , kemudian pasien dilakukan
pemeriksaan USG didapatkan hasil adanya batu pasa saluran empedu,
pasien dirawat selama 10 hari di RS tersebut, kemudian pasien dirujuk
ke RSUD Ulin untuk direncanakan operasi. Pasien dirawat di RSUD
Ulin selama 12 hari karena mengeluhkan tubuh hingga mata kuning.
Sambil dilakukan rawat jalan pasien menunggun jadwal operasi.
Pasien mengeluhkan mual (+) muntah (-) pusing (-) demam (-) nyeri
kepala (-) BAK dan BAB dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Hipertensi : tidak ada

Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/+
Riwayat Gigi Palsu : ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada

2
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Frekuensi Nafas : 16 x/menit
Suhu : 36,7 °C
ASA : II
Mallampati :3
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 157 cm
IMT : 20,7 kg/m2

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+ /+), Ø pupil 3 mm / 3 mm

Mulut : Mukosa lembab

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Payudara : Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), retraksi

puting (-), ulkus (-)
Palpasi : Massa (-)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (-),

3
 Perkusi : Pekak

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal

Anus dan glutea : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 11,00-16,00 g/dL
Leukosit 7000 4,65-10,3 ribu/µL
Eritrosit 4,35 4,00-5,50 juta/µL
Hematokrit 38,7 32,00-44,00 vol%
Trombosit 431 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 9,6 9,9-13,5 detik
APTT 23,9 22,2-37,0 detik
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 95 <200 mg/dl

HATI
SGOT 64 0-46 U/I
SGPT 69 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 9 10-50 mg/dL
Creatinin 0,54 0.6-1.2 mg/dL
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
Kolesterol Total 261 0-200 mg/dl

Foto Thorax
Cor dan Pulmo dalam batas normal

4
 CT-Abdomen
 Hepatomegali dengan dilatasi IHBD, CBD proksimal. Batu CBD
(uk. 1,2 x 1,4 cm) dengan cholangitis
 Tak tampak massa intraabdomen
 IUD posisi baik
 Tak tampak pembesaran KGB paraaorta/parailiaca
 MSCT kandung empedu, pankreas, spleen, ren vesica urinaria tak
tampak kelainan

USG- Abdomen
 Dilatasi IHBD dan CBD ec. Batu mid CBD (Ikterus obstruktif)
 USG kandung empedu, spleen, pankreas, ren, vesika urinaria dan
lain-lain tak tampak kelainan

V. Diagnosis
Batu CBD

VI. Rencana Tindakan

Open Explorasi

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Batu CBD

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Kesulitan intubasi

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan

5
 4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 51 mcg – 102 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 102 mg – 127,5 mg
d. Muscle Relaxan
Rocuronium :0,6-1,2 mg/kgBB = 30,6 – 61,2 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 10,2 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,25 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 12,75 – 15,3 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien

6
 d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB = 51
mcg – 102 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB =
102 mg – 127,5 mg
Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
h) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan Rocuronium :0,6-1,2 mg/kgBB = 30,6
– 61,2 mg, sambil ventilasi manual
i) Tunggu 3-5 menit.
j) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
k) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
l) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
m) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
n) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
o) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 31 kg = 31 cc +
Total = 91 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 91 cc/jam
= 546 cc/jam

7
 c) Stress Operasi
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam
4 ml x 51 kg = 204 cc/jam
6 ml x 51 kg = 306 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

65 x BB (kg) = 65 x 51 kg = 3.315 cc

Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 91 cc/jam + 273 cc/jam + 306 cc/jam
= 670 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 91 cc/jam + 136,5 cc/jam + 306 cc/jam
= 533,5 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 91 cc/jam + 136,5 cc/jam + 306 cc/jam
= 533,5 cc/jam

e) Perdarahan

𝐸𝐵𝑉 𝑥 (𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛−𝐻𝑡 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡)

ABL (allowable blood loss) =
𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛

3315 𝑥 (38.7 − 30)

𝐴𝐵𝐿 = = 745 𝑐𝑐
38.7

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

8
ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang bedah umum setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc

Asering. Pasang di IV line.