Kepada

Yth. Kepala Dinas PU Bina Marga dan Penataan

Ruang
Pemerintah Kota Batu

Perihal : Ijin Penebangan Pohon

Sehubungan dengan adanya 2 (dua) pohon dengan diameter ±25 cm, telah mati dan rawan
tumbang sejak lama yang berada di Jalan Raya Moh. Hatta, tepatnya di depan Warung Ketan Bubuk
dan STMJ dimana jalur tersebut setiap akhir pekan terjadi kepadatan lalu lintas menuju Kota Wisata
Batu.
Maka dengan demikian, kami mohon dapatnya ijin untuk melakukan penebangan atau dilakukan
penebangan oleh Dinas / Instansi terkait.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Batu, 15 Oktober 2018

Yang melaporkan,

Kushartanto

Saksi – saksi :

1. Ambang Aji : ………………………………

2. Prihartono S. : ……………………………….