FORMULIR PENGELUARAN OBAT (03)

Nomor : 1/FPO/TFT/XII/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengeluaran obat yang telah
Tercantum pada Formularium

Kepada Yth.
Direktur RSUD Ploso
di
JOMBANG

Dengan hormat,

Bersama ini kami ajukan data tentang obat yang telah tercantum pada Formularium RSUD
Ploso, untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh Tim Farmasi Terapi (TFT) RSUD Ploso, agar
dapat dikeluarkan dari Formularium yang dimksud diatas.

Atas perhatian yang diberikan, diucapkan terimakasih.

Mengetahui dan menyetujui, Ploso, 22 Desember 2016

Ketua Tim Farmasi Terapi Pengusul,

Dr. Tri Asih Imro’ati, Sp.PD dr. Meridian Geodesi

NIP.19771115 200312 2 007 NIP. 19750831 200604 1 012
 Formulir 03
Lampiran 1

A . Obat yang diusulkan untuk dikeluarkan dari Formularium :

A.1. Data obat :

KELAS BENTUK, KEKUATAN, PERESEPAN

NO NAMA GENERIK NAMA DAGANG, DOSIS KET
TERAPI KEMASAN MAKSIMAL
1 2 3 4 5 6 7
20. OBAT 1 Dekstrometorfan Tablet 15 mg D : 15-30 mg, diberikan
UNTUK Sirup 10 mg/5 ml, setiap 6-8 jam
SALURAN btl 60 ml A : 1-5 th : 3-7,5 mg,
NAPAS
diberikan setiap
20.2.
6-8 jam
ANTITUSI
F 6-12 th : 7,5-15 mg,
diberikan setiap
6-8 jam

A.2. Pertimbangan/Alasan : Telah ada Surat Keputusan Dari BPOM RI untuk Pabrik Farmasi
menarik Dekstrometorfan sediaan tunggal dari pasaran