DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRINGSING 2
JL RAYA SURODADI KEC. GRINGSING KAB BATANG 51281 TELP .+622856681103
Email : Gringsing2puskesmas@gmail.com
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Pasien : Umum/ BPJS / JAMKESDA/ …….
Alamat : Ruang/Unit : BP/KIA / GIGI/ …………
Jenis Kelamin : Dokter pengirim : TTD :
Umur :
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE IMUNOLOGI MICROBIOLOGI LAIN - LAIN
Haemoglobin Glukosa Sewaktu Ph HbsAg Sputum SPS
Glukosa Puasa Protein HIV
Glukosa 2 Jam PP Glukosa Syphilis
Cholesterol Gol.Darah
Asam Urat Test Kehamilan