Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRINGSING 2
JL RAYA SURODADI KEC. GRINGSING KAB BATANG 51281 TELP .+622856681103
Email : Gringsing2puskesmas@gmail.com
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Pasien : Umum/ BPJS / JAMKESDA/ …….
Alamat : Ruang/Unit : BP/KIA / GIGI/ …………
Jenis Kelamin : Dokter pengirim : TTD :
Umur :
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE IMUNOLOGI MICROBIOLOGI LAIN - LAIN
 Haemoglobin  Glukosa Sewaktu  Ph  HbsAg  Sputum SPS 
 Glukosa Puasa  Protein  HIV 
 Glukosa 2 Jam PP  Glukosa  Syphilis 
 Cholesterol  Gol.Darah
 Asam Urat  Test Kehamilan

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GIRINGSING 2
JL RAYA SURODADI KEC. GRINGSING KAB BATANG 51281 TELP .+622856681103
Email : Gringsing2puskesmas@gmail.com
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Pasien : Umum/ BPJS / JAMKESDA/ …….
Alamat : Ruang/Unit : BP/KIA / GIGI/ …………
Jenis Kelamin : Dokter pengirim : TTD :
Umur :
JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA DARAH URINE IMUNOLOGI MICROBIOLOGI LAIN - LAIN
 Haemoglobin  Glukosa Sewaktu  Ph  HbsAg  Sputum SPS 
 Glukosa Puasa  Protein  HIV 
 Glukosa 2 Jam PP  Glukosa  Syphilis 
 Cholesterol  Gol.Darah
 Asam Urat  Test Kehamilan

Anda mungkin juga menyukai