Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007:3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. (Suriadi& Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.

2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2000:3).Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan
oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang: Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat),
difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi:
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 1
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok

3. TANDA DAN GEJALA


a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 2


 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24
jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 3


b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 4


4. POHON MASALAH (PATHWAY)
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Rusaknya jaringan otak


Jaringan kulit, otot, vaskuler jaringan tulang
Perubahan sirkulasi
CSS
Nyeri
Peningkatan TIK
Gangguan suplai darah Gangguan
fungsi otak Ginus medialis
lobus tergeser
iskemia Hipoksia Perubahan
perfusi jaringan
Mesenfalon tertekan
-prb. autoregulasi
-oedema serebral Gangguan
kesadaran
Resiko gangguan
kejang integritas kulit immobilisasi
-mual muntah
Defisit -pandangan kabur
perawatan diri -nyeri kepala
Resiko injury
-kesadaran turun
Gangguan
volume cairan
Gangguan
persepsi sensory

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 5


5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan: mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
c. Foto Rontgen: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI: sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral: menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

6. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN


Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari faktor
mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis
(disability, exposure), maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi
iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan
glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative memerlukan oksigen dan
glukosa yang lebih rendah.
Selain itu perlu dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh
edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk
menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan
hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolism
intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni dengan intubasi endotrakeal.
Intubasi dilakukan sedini mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya
PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan
tekanan kranial.
- Penatalaksanaan konservatif meliputi :
Bedrest total
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 6


Pemberian obat-obatan:
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma
2) Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3) Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa
40%, atau gliserol 10%.
4) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk infeksi
anaerob diberikan metronidasol.
Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa,
hanya cairan infus dextrose 5%, aminofusin, aminopel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
Pada trauma berat. Hari-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan
cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama ( 2 – 3 hari) tidak perlu
banyak cairan. Dextrosa 5% selama 8 jam pertama, ringer dextrose 8 jam kedua, dan dextrose
5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan
melalui nasogastric tube (25000-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai
urenitrogennya.

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 7


A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan
3. Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukan derajat
kerusakan yang berarti,dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan pemulihan atau
terjadinya kerusakan otak sekunder.
4. Komplikasi
· Edema serebral dan herniasi
· Deficit neurologis
· Infeksi sistemik (pneumonia,ISK,septikemia)
· Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomeilitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)
· Osifikasi heterotrofik ( nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)
5. Pemeriksaan fisik:
· Keadaan umum
· Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala
ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang
atau sama dengan 8) dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.
6. Breathing (B1)
Perubahan system persyarafan tergantung gradasi dari perubahan serebral akibat trauma
kepala.
· Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas. Terdapat retraksi klafikula/dada,
pengembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada tidak penuh dan tidak simetris.
· Palpasi: fremitus menurun disbanding dengan sisi yang lain akan didapatkan jika
melibatkan trauma pada rongga otak.
· Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada
thorak/hematoraks.
· Auskultasi: bunyi nafas tambahan,stridor,ronchi pada klien yang dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk menurun terutama pada status kesadaran koma.
7. Blood (B2)

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 8


· Sering ditemukan syok hipovelemik pada cedera kepala sedang dan berat. Tekanan
darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi dan aritmia. Frekuansi nadi cepat
dan lemah Karen homeostatis tubuh untuk menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.
· Nadi bradikardi sebagai tanda perubahan perfusi jaringan otak
· Kulit pucat karena penurunan kadar hemoglobin dalam darah
· Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari
syok
· Terjadi retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus sehingga elektrolit
meningkat.
8. Brain (B3)
· Pengkajian tingkat kesadaran : letargi,stupor,semikomatosa sampai Koma
· Pengkajian fungsi serebral
· Pengkajian saraf cranial
9. Bladder (B4)
· Kajji keadaan urine meliputi warna,jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat
jenis urine
· Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfudsi pada ginjal
· Setelah cedera kepala,klien terjadi inkotinensia urine
10. Bowel (B5)
· Terjadi kesulitan menelan,nafsu makan menurun,mual dan muntah pada fase akut.
Defekai terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltic usus
· Pemeriksaan rongga mulut terdapat mulut dan dehidrasi
· Bising usus menurun atau hilang. Motiitas usus menurun
11. Bone (B6)
Disfungsi motorik yaitu : kelemahan pada seluruh ekstrimitas. Kaji warna kulit ,suhu
kelembabpan dan turgor kulit,warna kebiruan. Pucat pada wajah dan membrane mukosa
karena rendahnya kadar hemoglobin atau syok.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
2. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 9


3. Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal
karena trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.

2. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX 1 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi,
nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis dapat
d minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda
peningktan TIK,
Intervensi Rasional
Kaji ulang tanda-tanda vital Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
klien dan status relirologis klien kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi,
perluasan dan perkembangankerusakan ssp.
Monitor tekanan darah, catat adanya Peningkatan tekanan darah sistemik yang
hipertensi sistolik secara teratur dan tekanan diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi
nadi yang makin berat, obs, ht, pada klien yang
yang mengalami trauma multiple. membesar) merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK, juga diikuti ( yang
berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(yang berhubungan dengan trauma multiples)
dapat
mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.
Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, Perubahan pada ritme (paling sering
takikardi atau bentuk disritmia lainya. bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang
encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak
pada pasien yang tidak mempunyai kelainan
jantung sebelumnya.
Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme, Nafas tidak teratur menunjukkan adanya
seperti periode apnea setelah hiperventilasi gangguan
(pernafasan cheyne – stokes). serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan
intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan
dukungan nafas buatan.
Kaji perubahan pada penglihatan ( Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh
penglihatan kabur, ganda, lap. Pandang kerusakan mikroskopik pada otak,
menyempit merupakan konsekuensi terhadap keamanan
dan kedalaman persepsi. dan juga akan mempngaruhi pilihan
intervensi

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 10


Pertahankan kepala / leher pada posisi Kepala yang miring pada salah satu sisi
tengah/ pada posisi netral. Sokong dengan menekan vena jugularis dan menghambat
handuk kecil / aliran darah lain yang selanjutnya akan
bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar meningkat TIK.
pada kepala
Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15 – Meningkatkan aliran balik vena dari kepala,
45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi. sehingga mengurangi kongesti dan edema
/ resiko terjadinya peningkatan TIK.
Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia yang mana dapat
indikasi menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral
yang meningkatkan TIK.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : · Untuk menurunkan air dari sel otak,
- Diuretik menurunkan edema otak
- Steroid TIK.
- Analgetik sedang · Menurunkan inflasi, yang
- Sedatif selanjutnya menurunkan edema
jaringan.
· Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat Θ
pada TIK tetapi harus digunakan dengan
hasil untuk mencegah gangguan
pernafasan.
· Untuk mengendalikan
kegelisahan agitas

DX 2 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat
mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan non- dan nonfarmakologi lainnya telah
invasif. menunujukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran darah sehingga
otot rangka, yang dapat menurunkan kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi
intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi dan akan mengurangi nyerinya.
masase.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal
yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
misalnya ketika tidur, belakangnya dipasang

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 11


bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab Pengkajian yang optimal akan memberikan
nyeri dan respons motorik klien, 30 menit perawat data yang objektif untuk mencegah
setelah pemberian obat analgesic untuk kemungkinan komplikasi dan melakukan
mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam intervensi yang tepat.
setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga
analgetik. nyeri akan berkurang.

DX 3 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat


pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena
trauma, dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali
efektif.
Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan
pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi Rasionalisasi
Berikan posisi yang nyaman, biasanya Meningkatkan inspirasi maksimal,
dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
kesisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk pada sisi yang tidak sakit.
sebanyak mungkin.
Observasi fungsi pernapasan, dispnea, atau Distress pernapasan dan perubahan pada
perubahan tanda-tanda vital. tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan
terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
dilakukan untuk menjamin keamanan. mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.
Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu klien Membantu klien mengalami efek fisiologi
untuk control diri dengan menggunakan hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
pernapasan lebih lambat dan dalam. sebagai ketakutan/ansietas.
Periksalah alarm pada ventilator sebelum Ventilator yang memiliki alarm yang bias
difungsikan. Jangan mematikan alarm. dilihat dan didengar misalnya alarm kadar
oksigen, tinggi/rendahnya tekanan oksigen.
Tarulah kantung resusitasi disamping tempat Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu- berguna untuk mempertahankan fungsi
waktu dapat digunakan. pernapasan jika terjadi gangguan pada alat
ventilator secara mendadak.
Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan Melatih klien untuk mengatur napas seperti
jika ventilator tiba-tiba berhenti. napas dalam, napas pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dan

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 12


system pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator secaraMemerhatikan letak dan fungsi ventilator
rutin. sebagai kesiapan perawat dalam memberikan
Pengecekan konsentrasi oksigen, memeriksa tindakan pada penyakit primer setelah
tekanan oksigen dalam tabung, monitor menilai hasil diagnostik dan menyediakan
manometer untuk menganalisis batas/kadar sebagai cadangan.
oksigen.
Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
periksa fungsi spirometer.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
Dengan dokter, radiologi, dan fisioterapi. mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
§ Pemberian antibiotik. pengembangan parunya.
§ Pemberian analgesic.
§ Fisioterapi dada.
§ Konsul foto thoraks.

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 13


DAFTAR PUSTAKA

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) DisertaiDengan Dischange Planning. 2016. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C., 2013. “Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth, edisi 12”.
Jakarta: ECG

Ditjen PP & PL Depkes RI. 2012. Laporan Triwulan Situasi Perkembangan cidera
kepala di Indonesia sampai dengan 30 Juni 2012.www.depkes.go.id diakses 20 Maret 2019.

Purwanto, Hadi. 2016.Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan:


Keperawatan MedikalBedah II.Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS | 14