RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 460 TAHUN 2019

TENTANG
PANDUAN TRIASE
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Umum Daerah Budhi Asih, maka diperlukan
pengetahuan dan pemahaman tentang Triase oleh
paramadis dan medis yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Budhi Asih;
b. Bahwa agar terlaksana sistem Triase secara maksimal,
maka perlu adanya Kebijakan Panduan Triase di Rumah
Sakit Umum Daerah Budhi Asih sebagai landasan Panduan
Triase;
c. Bahwa sebagai pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam poin a dan b tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur tentang Panduan Triase di Rumah Sakit
Umum Daerah Budhi Asih.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
106/Menkes/SK/I/2004 tentang Sistem Penanggulangan
Gawat Darurat Terpadu dan Pelatihan PPGD.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BUDHI ASIH TENTANG PANDUAN TRIASE DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BUDHI ASIH.
Kesatu : Panduan Triase di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Petugas di Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih diwajibkan
mengetahui dan melaksakan Triase di Rumah Sakit Umum
Daerah Budhi Asih secara teliti dan benar.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 25 Januari 2019

DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH

PROVINSI DKI JAKARTA

IBN BANJAR
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
TANGGAL : 25 Januari 2019
NOMOR : 460 TAHUN 2019

BAB I
DEFINISI

A. Sistem Triase
Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.

B. Triase
Sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang
dikategorikan ke dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala
penilaian urgensi atau struktur.
C. Urgensi

Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk

menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu
penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke
peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai lcukup aman bagi
mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih
memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian .
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan instalasi gawat darurat meliputi:

1. Pasien Dengan Kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi
cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
2. Pasien Dengan Kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan:
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat;
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya;
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat.
Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat Instalasi Gawat Darurat (IGD)
rumah sakit.
 BAB III
TATA LAKSANA

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Australian Triase Scale (ATS)

WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG

KATEGORI MAKSIMUM KINERJA
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

1. ATS 1 (Immediately Life-Threatening)

Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
Gambaran Klinis:
a. Henti jantung;
b. Henti napas;
c. Distress pernapasan;
d. Frekuensi pernapasan < 10x/menit;
e. Sesak berat;
f. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi;
g. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9);
h. Kejang yang sedang berlangsung;
i. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera;
j. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi.

2. ATS 2 (Imminently Life-Threatening)

Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di
lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
a. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat;
b. Sesak napas;
 c. Sirkulasi terganggu:
1) Kulit dingin , perfusi buruk
2) HR < 50 atau > 150 x/menit
3) Hipotensi
4) Kehilangan banyak darah
5) Nyeri dada.
d. Nyeri hebat dengan penyebab lain;
e. BSL < 2 mmol/lt;
f. GCS < 13, penurunan respon;
g. Hemiparese/ dysphasia mendadak;
h. Demam dengan tanda-tanda kejang;
i. Asam atau basa yang mengenai mata;
j. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi);
k. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya);
l. Keracunan;
m. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum);
n. Kasus psikiatri:
1) Kekerasan/ agresivitas;
2) Ancaman terhadap diri sendiri;
3) Kecanduan.

3. ATS 3 (Potentially Life-Threatening Or Important Time-Critical Treatment Or

Severe Pain)
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.
Gambaran klinis:
a. Hipertensi berat
b. Kehilangan banyak darah
c. Napas pendek
d. Saturasi oksigen 90-95%
e. BSL > 16 mmol/lt
f. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
g. Muntah persisten
h. Dehidrasi
i. Cedera kepala;
j. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
k. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
l. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
m. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
 n. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
o. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
p. Anak-anak berisiko
q. Kasus – kasus psikiatri :
1) Stres berat sehingga berisiko melukai diri sendiri;
2) Psikotik akut;
3) Kecanduan/ potensi untuk menyerang.
r. Riwayat kejang

4. ATS 4 (Potentially Life-Serious Or Situational Urgency Or Significant Complexity)

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.

Gambaran klinis:
a. Perdarahan sedang
b. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
c. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
d. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
e. Nyeri sedang
f. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
g. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
h. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
i. Nyeri abdomen tidak spesifik
j. Kasus – kasus psikiatri:
1) Masalah kesehatan mental;
2) Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri
sendiri atau orang lain.
5. ATS 5 (Less Urgent)
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis:
a. Nyeri ringan
b. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
c. Gejala ringan dari sakit yang stabil
d. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
e. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
f. Imunisasi
g. Kasus – kasus psikiatri:
1) Gejala kronik
Krisis sosial, secara klinis pasien sehat.
 Tabel 3.1
Ringkasan Prediktor Fisiologis Dewasa

TRIASE

5 ( LIMA ) LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4

LEVEL
Airway Obstruksi / Bebas Bebas Bebas b
obstruksi

partial
Breathing Respirator Respirator Respirato Tidak terjadi T
y distress y distress ry respiratory rd
berat / sedang distress distress
tidak ada ringan
respirasi/
hipoventila
si
Circulation Gangguan Gangguan Ganggua Tidak terjadi T
hemodina Hemodina n ganguan gh
mik berat / mik Hemodin hemodinamik
tidak ada sedang amik
circulasi ringan
Disability GCS < 9 GCS 9 - GCS > 12 GCS normal
12
Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme
cedera, faktor risiko jantung, efek dari o alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu
tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data
fisiologis. risiko
= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko
dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk

A. Triase 5 ( Lima ) Level IGD

Keputusan Triase dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan
tujuan sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu
dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triase dalam praktek
dilapangan.
 Keputusan Triase Primer berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan
utama dan alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triase dipilih ada tiga hasil yang
mungkin terjadi:
Under – Triase di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari
tingkat mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis
dan fisiologis). Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu
yang berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk.
1. Kode triase benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (Correct (or
expected) triase decision di mana pasien menerima kode triase yang sesuai
dengan tingkat urgensi pasien (sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis
dan fisiologis). Keputusan ini mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis
pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan.
2. Over triase di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari
tingkat urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk
menghasilkan waktu tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi
medis, akan tetapi, akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di
IGD karena mereka harus menunggu lebih lama.
Perawat Triase membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis
dan riwayat penyakit untuk menghindari over triase atau under triase. Keputusan
triase Sekunder memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang
tepat. Perawat triase menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk
mempercepat perawatan untuk semua pasien jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triase jika
waktu triase kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu
didokumentasikan dalam catatan pasien.

B. Teknik Penilaian Untuk Triase Yang Aman

1. Teknik Bahaya Lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triase
harus memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triase harus
memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap
darah atau cairan tubuh lainnya. Perawat Triase harus menyadari risiko yang
terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien dari
kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan
menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja
triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh
menempatkan dirinya dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat
dimobilisasi.
 Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triase harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag
valve and mask dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga,
diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan (standard
precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat Triase harus melakukan
pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.

2. Penampilan Umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan dari
penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak
tentang status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus
sebagai berikut :
a. Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah
normal atau terbatas? Jika terbatasi, dengan cara apa?
b. Tanyakan diri Anda pertanyaan “Apakah pasien ini terlihat sakit”?
c. Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di IGD. Ketika
penilaian lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan
beberapa detik), survei primer harus segera dimulai.

3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk
pencegahan cedera servikal jika ada indikasi .

Jika jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus
dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons
dengan GCS < 9 dan penyitaan kejang berkepanjangan).

Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan
napas telah tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer
dan membutuhkan manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus
dialokasikan ke kategori triase tinggi (ATS 1).

4. Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja
pernapasan.

Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian triase harus

dialokasikan pada kategori triase tinggi (lihat Tabel 3.1).

Pasien dialokasikan untuk kategori triase rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki
fungsi pernafasan normal.

Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi, dan karakteristik
nadi, indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa
hipotensi seharusnya terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi
penanganan dini dan aggressive. Meskipun tidak mungkin untuk mengukur
tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik harus
dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan
perubahan denyut jantung.

Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat,

takikardia atau bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori
triase tinggi (lihat Tabel 3.1).

Pasien dialokasikan untuk kategori triase rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki
fungsi peredaran darah normal.

6. Disability
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Tabel 4.1) GCS dan/ atau tingkat
kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri.
Perubahan tingkat kesadaran adalah indikator penting dari risiko penyakit
serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat kesadaran harus
dialokasikan untuk kategori triase yang lebih tinggi.
AVPU adalah:
A : Alert (Sadar)
V : Beresponse terhadap suara (Verbal)
P : Beresponse terhadap nyeri (Pain)
Bertujuan
Tidak Bertujuan:
Response flexi
Response ekstensi
U : Unresponsive (tidak berespon)

Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme
cedera dan potensial terjadinya kegagalan penglihatan berkepanjangan Tabel
3.1 menunjukkan pertimbanagan untuk mentriase cedera mata menggunakan
Descriptor ATS.
 Tabel 3.2
Ringkasan Prediktor Pada Kedaruratan Ophthalmic pada ATS
Category 1
Kategori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Immediate
10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
( Segera )
Cedera Kelainan Pengelihata Pengelihatan
mata pengelihatan n normal normal
tembus tiba
– tiba dengan
atau tapa
cedera Nyeri mata Tanpa nyeri
Cedera ringan
kimia Nyeri mata a. trauma
sedang tumpul
- trauma mata;
tumpul mata b. luka
- luka bakar bakar;
- benda c. Benda
asing asing

Kehilangan
pengelihata
n tiba
– tiba
dengan
atau tanpa
cedera
Nyeri mata
yang
tiba – tiba
dan
berat
 Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting
dan perlu untuk diidentifikasi di triase.

C. Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien
yang dengan parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan
fisiologis yang meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut
memiliki penurunan cadangan fisiologis dan perubahan respon , dan dapat
hadir dengan tanda-tanda dan gejala non – spesifik;
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit
komunikasi, beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin
memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi;
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan;
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan
urgensi klinis. Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan
risiko cedera yang mengancam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam
keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan yang terguling, kematian
penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari
ketinggian lebih dari tiga meter;
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh Perawat Triase terhadap
kemungkinan penyakit serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus,
namun jenis presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas bersamaan pada
survei primer.

D. Penilaian Nyeri di Triase

Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke
IGD. Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk
mengurangi penderitaan pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi
kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan respon fisiologis, perilaku dan
emosional. Laporan dari Pasien sendiri dianggap sebagai standar emas
untuk mengukur rasa sakit.

Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa

sakit, faktor- faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana
rasa sakit telah mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku.

Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan
pendekatan multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran
yang objektif dari rasa sakit.
Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:
1. Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien;
2. Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas,
durasi, dan faktor – faktor mengurangi dan memberatkan;
3. Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis
lainnya;
4. Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien;
5. Skala keparahan nyeri.

Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triase meliputi Skala
Penilaian Numerik (Numeric Rating Scale atau NRS), yang juga dikenal sebagai
Skor Nyeri Verbal Verbal Pain Score (VPS), dan Skala Analog Visual (Visual
Analoge Scale atau VAS). Untuk anak – anak kecil, skala pengukuran Wong –
Baker FACES digunakan secara lazim. Abbey Pain Scale (' Abbey ') adalah
metode Australia yang telah dirancang untuk mengukur beratnya nyeri pada orang
yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan pengalaman nyeri
mereka. Alat ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur
beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item,
masing-masing dengan skor maksimal tiga poin (Tidak Nyeri = 0; Nyeri Berat = 3).
Dari total kemungkinan 18 poin, skor 0 – 2 dinilai 'Tidak Sakit', 3 – 7 dinilai 'ringan',
8 – 13 dinilai 'Sedang', dan > 14 dinilai 'Berat'.

Tabel 3.3
Penentuan Katagori Triase

Deskriptor Katagory ATS

Sangat Berat 2
Agak Berat 3
Sedang 4
Minimal 5

Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif

1. Visual Analog Skala
Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien
untuk menandai tingkat rasa sakit pada garis.
 2. Skala Pengkuran Numerik
Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa
sakit, dimana 0 = Tidak Sakit, dan 10 = Paling Nyeri, seperti ditunjukkan
pada Tabel 3.4. (Skala ini juga dikenal sebagai skala analog verbal.)
Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui
tindakan sederhana seperti istirahat (rest) , es (ice), kompresi (compression) dan
elevasi (elevation atau RICE). Pemberian obat pada saat di triase bisa
menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur
dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing – masing bagian, dengan
mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan
untuk menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.
Tabel 3.4
Penentuan Penilaian Numerik

Deskripsi Nilai kuantitatif

Nyeri berat 7 -10
Nyeri sedang 4-6
Nyeri ringan 1-3
Tanpa nyeri 0

E. Triase Pada Pediatri

1. Penampilan Umum
Data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari
mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke IGD. Hal ini
penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak
dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.
2. Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan
nafas. Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena
itu menunjukkan kondisi yang perlu dtangani segera.

Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan
dengan menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal bentuk
komponen evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.

Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal sangat

menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.
3. Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak – anak kemampuan mentoleransi
gangguan pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah
terbukti menjadi indikator penyakit serius pada bayi.

Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna
dari keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat
memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan
respirasi .

Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan

berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari
penyakit serius.

Perawat triase didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk

membuat penilaian gangguan pernafasan.

4. Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan
hemodinamik pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung
pada penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler sentral.
a. Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit
serius;
b. Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan
merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular;
c. Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 3.5.

Tabel 3.5
Penkajian Tingkat Dehidrasi Pada Anak

Keparahan
Tanda
Ringan Sedang Berat
Kondisi Umum Haus, gelisah, Haus, Menarik diri, mengantuk
agitasi gelisah, atau
mudah koma; pernapasan cepat
tersinggung
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele Normal Cekung Sangat cekung
anterior
Mata Normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
 Membrane Sedikit kering Kering Kering
mukosa
Turgor kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam beberapa
jam
Penurunan BB 4-5 % 6.9 % 10%

5. Disability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu perubahan
dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-
anak.

Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau

sirkulasi

Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit penilaian

tingkat kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang
baik untuk menilai tingkat kesadaran pasien di triase.

Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering
akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin
Anda tidak dapat mendeteksi secara klinis.

Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis.

Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai
nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai
perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah sesuai untuk
anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak- anak yang
lebih tua.

6. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak

dan / atau pengasuh.

Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari orang dewasa dengan

riwayat trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian,
seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola
cedera. Misalnya, fraktur greenstick khas pada anak muda karena terjatuh.
Perlindungan terhadap anak – anak perlu diperhatikan.

Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami
penyakit infeksi seperti cacar.
 7. Riwayat Penyakit Dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada
kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau
anak-anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki
kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami disfungsi kardiorespirasi
yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.

Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat

perinatal dan imunisasi

Tabel 3.6
Menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer
Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Ka

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 12

Airway Obtruksi total Bebas Bebas Bebas Be
Partial Partial obstruksi Partial
obst dengan obstruksi
ruksi dengan respiratory dengan
respiratory distress sedang respiratory
distress berat distress
ringan
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ad
pernapasan/
hipoventilasi
Circulation/ Respiratory Respiratory Respirator Respiratory Re ad Pe
dehidrasi distress berat distress sedang y distress distress tidak tid
↓kesadar seperti : seperti : ringan ada :
an Penggunaan Penggunaan seperti : Penggunaan R
kegiatan aksesorius aksesorius Pengguna
Pengisian ulang berat sedang an aksesorius
kapiler <2 detik aksesorius tidak ada ad
mukosa mulut ringan
kering Retraksi Retraksi tidak
Ga ad Na
mata cekung berat Retraksi sedang Retraksi ada ada
Cyanosis Kulit pucat ringan sirkulasi
↓ turgor ke Tac ker
akut ada sirkulasi Kulit Ganguan
tidak ada air
kemeraha hemodinamik
mata respirasi
dalam nadi n
ada :
cepat /lemah Ada D
Nadi perifer
takikardia Tidak ada Ganguan sirkulasi
teraba
keluaran urin sirkulasi hemodinamik
Bradikardia sedang : Kulit
Gangua
yang Nadi lemah dan kemerahan,ha
n
signifikan cepat pada ngat,da
hemodin
seperti : HR < brachial Tachycardia
amik
60 pada bayi Kulit pucat dan ringan n
ringan :
kering
Nadi
Ganguan
perifer < 3 t/g
hemodinamik
teraba dehidrasi
berat:
Kulit pucat
Nadi perifer tdk teraba
dan
hangat,
Pucat kulit, dingin, Tachycardi
dingin, Tachycardia a ringan
lembab, sedang
mottled pengisian ulang
Signifikan kapiler 2-4
3- 6 t/g
tachycardia detik.
dehidrasi
pengisian
ulang kapiler
> detik. >6 t/g dehidrasi
Perdarahan
yang tidak
terkontrol
Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS G
Penurunan normal tidak
Penurunan pe seb
aktifitas pada ada
aktifitas
tingkat berat : penurunan Ti akt

Tidak ada GCS dari

pada Be
kontak mata sebelumnya
tingkat
Penurunan
sedang : Penurunan
tonus otot
Lethargia aktifitas pada
tingkat
Kontak ringan:

Diam tapi
mata jika ada
dirangsang kontak
 mata

Berinters ter
i dengan
orang
tua

Faktor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis. faktor risiko
yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triase yang lebih
tinggi.
Mekanisme Co morbiditas, Usia <3 bulan variabel sejarah, Lai
cedera, misalnya dan misalnya kejadian R
misalnya HX prematur a. Demam sebelumnya presentasi
a
a. cedera a. Penyakit b. Perubahan ke ED
ob
tembus pernapasan akut untuk a. Apnoeic / cyanotic
e
b. jatuh> 2 – makan episode
tinggi MCA berkelok – b. Kejang Kegiatan
c. > 60 kph kelok c. Menurun asupan

a. MBA/ a. Penyakit a. Perubahan a. penurunan output e

sepeda> kardiovaskular akut tidur bangku jelly p
30 km / b. Penyakit ginjal berkelok-kelok b. merah saat ini
p
jam c. Karsinoma b. Korban c. muntah bernoda
su
b. pejalan d. Diabetes kekerasan, empedu
kaki e. Penyalahgunaa misalnya d. Parental keprihatinan
c. ejeksi/ n zat c. Anak berisiko
rollover f. Immunodikompr d. Penyerangan
d. berkepanja omikan seksual
ngan g. Penyakit e. pengabaian
pelepasan bawaan
menit h. Medis HX
e. kematian kompleks.
penghuni
 mobil yang
sama
f. ledakan.

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4

Segera 10 menit 30 menit 60 menit
Kat
120
Nyeri berat: Nyeri sedang : Nyeri ringan :

Pasien/ Pasien/ keluarga Pasien/

keluarga melaporkan nyeri keluarga
melaporkan sedang melaporkan
nyeri berat Kulit pucat dan dingin nyeri sedang
Kulit pucat dan Perubahan vital sign Kulit
dingin Meminta analgesia kemerahan
Perubahan dan hangat
vital sign Tidak ada
Meminta Perubahan
analgesia vital sign
Meminta
analgesia
Ti rin Pas mel
Ing Kul han Tid
sig me
Tidk ad nadi nadi ada ada sensasi nadi ada
Tidak ada Dingin bergerak
normal
sensasi ↓ pengisian kapiler
/↓sensasi
Dingin
Dingin
Tidak bergerak
Normal
↓ pengisian /↓bergerak
kapiler pengisian
kapiler normal

F. Triase dan Pasien Hamil

Seorang wanita hamil yang datang ke IGD memberikan sejumlah tantangan unik
bagi perawat Triase.
1. Perawat Triase harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari
kehamilan karena ini akan mempengaruhi penilaian.
2. Proses triase harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan
potensi ancaman untuk keduanya.
3. Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa
penyakit hanya terjadi pada kehamilan.

Kehamilan dan primery survey

1. Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke IGD yang berpotensi mengalami
gangguan jalan napas memerlukan perhatian medis segera. Wanita
hamil sering sulit diintubasi karena ukuran pasien, posisi pasien dan
kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis
kardiovaskular.

2. Pernapasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan
pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.Wanita hamil
umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan nafas dan
edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan
penyakit mereka selama kehamilan.
3. Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan
vasodilatasi l dan estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan
volume darah. Tekanan darah diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan
tekanarah terendah selama trimester kedua. Cardiac output (CO) meningkat
sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika
wanita hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup
untuk menggangu kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena
mengurangi curah jantung dan tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi
pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi
diseksi arteri spontan.
Arteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki
riwayat medis sebelumnya.
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama
kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan komplikasi
obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
a. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang
biasanya karena hiperdinamik aliran darah;
b. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan
 berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak (terutama
perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) pada kehamilan;
c. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang
tiba-tiba dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik
kompensasi de- memerlukan penilaian medis yang mendesak;
d. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi
miring lateral kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan
seluruh tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi);
e. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan
dalam sistem koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan;
f. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan.
pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama
pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu
mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume
darah;
g. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari
ibu.

Kondisi umum dapat ditemukan di IGD sesuai dengan usia kehamilan

1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang ke IGD dengan keluhan pendarahan
vagina. Penyebab umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam,
tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik).
a. Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan
membantu perawat Triase menentukan kategori urgensi kasus;
b. Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif,
sedangkan kehilangan darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah
lama;
c. Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan
abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang
berat;
d. Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik;
e. Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang
datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah prosedur
sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik
Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan
ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan
pendarahan (pada umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron
rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan
rasa sakit yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya
penilaian medis yang segera.
2. Masalah Yang Terjadi Dari 20 Minggu dan Seterusnya
Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan
mengalami kondisi obstetri berikut :
a. Perdarahan antepartum
b. Preeklamsia (termasuk eklampsia)
c. Pecah membran dan kelahiran yang pre term

Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan

Perawat Triase pada masalah yang lebihserius. Adanya gejala-gejala
terkait preeklampsia berat menndakan perlunya penilaian medis yang
mendesak. Antara lain:

a. Sakit kepala;
b. Gangguan Visual;
c. Nyeri epigastrium;
d. Nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas Edema Non-dependen.

Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin
memiliki risiko tinggi insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan
otak.
a. Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina
> 15 mL pada 20 minggu kehamilan;
b. Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta;
c. Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan
tidak selalu disertai dengan rasa sakit;
d. Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah
mungkin tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik
hanya terlihat dengan pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin
sulit untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan
cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya adalah
perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit
perut;
Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini :
a. Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas;
b. Mastitis;
c. Luka infeksi;
d. Eklampsia;
e. Cardiomyopathy postpartum;
f. Depresi Postnatal.
G. Ancaman Penting Untuk Keselamatan Janin
1. Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada
kesejahteraan janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada
oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam kurva disosiasi
oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan
pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil;
2. Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak
ditoleransi oleh janin;
3. Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin;
4. Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis
mengancam janin;

5. Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu

kehamilan. Sebuah pola pergerakan janin regular merupakan
tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada atau gerakan janin
berkurang memerlukan penilaian awal.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara RS dengan

mengunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis;
2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan di catat dalam catatan
keperawatan.

Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triase antara perawat dan
pasien dan / atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari akuntabilitas
dalam praktik. Australasian College Of Emergency Medicine (ACEM) dalam
pedoman secara jelas menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan
untuk dicatat pada setiap episode triase.

Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:

1. Tanggal dan waktu penilaian triase;
2. Nama Perawat Triase;
3. Keluhan utama/ masalah saat ini;
4. Terbatasnya riwayat yang relevan;
5. Temuan penilaian yang relevan;
6. kategori alokasi triase awal;
7. Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan;
8. Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan;
9. Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.
DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH
PROVINSI DKI JAKARTA

IBN BANJAR