PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan secara keseluruhan. Kesehatan gigi juga merupakan salah satu
komponen kesehatan secara menyeluruh dan tidak dapat diabaikan terutama pada
tingkatsekolah dasar (Depkes RI, 2004,cit. Pahrurrazi, 2009).
Berdasarkan laporan Riset Dasar Kesehatan 2013 prevalensi penduduk
yang bermasalah dengan gigi dan mulutnya dalam 12 bulan terakhir di Jawa
Barat, sesuai effective medical demand menurut provinsi, Indonesia 2013 sebesar
28,0% sedangkan prevalensi penduduk yang menerima perawatan dari tenaga
medis gigi sebesar 33,4% sedangkan proporsi penduduk yang bermasalah dengan
gigi dan mulutnya dalam 12 bulan terakhir menurut karateristik usia 10-14 tahun
di Indonesia yaitu sebesar 25,2% dan yang bermasalah gigi dan mulut dan yang
merasa menerima perawatan dari tenaga medis yang sebesar 28,3%.
Pengetahuan, sikap dan perilaku seseorang tentang pencegahan penyakit
gigi dan mulut pada umumnya masih kurang, maka dari itu perlu adanya
penanaman kesadaran tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut
secara dini. Oleh karena itu dibentuklah program pelajaran asuhan kesehatan gigi
dan mulut di sekolah yang sering dikenal dengan UKGS. UKGS menurut
DEPKES RI adalah bagian dari integral dari UKS yang melaksanakan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut secara terencana pada para siswa, terutama siswa
sekolah tingkat dasar (STD) dalam kurun waktu tertentu, diselenggarakan secara
berkesinambungan melalui paket UKGS yaitu paket minimal, standar dan
optimal. Seluruh peserta didik mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
baik promotif dan preventif setiap satu bulan sekali.
UKGS adalah upaya kesehatan yang sangat penting dalam pencegahan
penyakit gigi dan mulut yang tujuan utamanya yaitu merubah atau membentuk
perilaku menjadi peduli terhadap kondisi kesehatan gigi dan mulut. Dalam upaya
meningkatkan mutu dan kualitas pendidikan di SDN Sukamanah 1 Langensari,
perlu ditingkatkan pula kesehatan di lingkungan sekolah. Untuk itu Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) sangatlah penting. Karena untuk mencapai
upaya meningkatkan mutu dan kualitas pendidikan itu perlu adanya prakarsa
kegiatan atau pelatihan yang meliputi pembinaan, pengembangan dengan
menumbuh kembangkan dalam bimbingan dan penghayatan serta menanamkan
pelaksanaan prinsip hidup sehat di lingkungan SDN Sukamanah 1 Langensari.
Sehingga upaya pembinaan dan pengembangan UKGS menjadi tanggung jawab
bersama antara Pemerintah, Tenaga Kesehatan, Guru, Peserta didik dan
masyarakat.
Undang-Undang Kesehatan No.23 tahun 1992 menyebutkan bahwa
penyelenggaraan kesehatan sekolah dimaksudkan untuk meningkatkan
kemampuan hidup sehat bagi peserta didik guna memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan harmonis dan optimal menjadi sumber daya manusia yang lebih
berkualitas. Masa anak usia sekolah merupakan masa untuk meletakkan landasan
kokoh bagi terwujudnya manusia yang berkualitas, dan kesehatan merupakan
faktor penting yang menentukan kualitas sumber daya manusia (Depkes RI,
1996).
B. Dasar Pemikiran

Jika kita melihat perbandingan antara pengobatan kesehatan gigi di rumah

sakit, puskesmas, klinik swata dan pelayanan asuhan kesehatan gigi di UKGS
yang kami ajukan, maka akan terlihat banyak kelebihan pada program-program
pelayanan asuhan kami laksanakan. Hal ini disebabkan karena selain program
kami ini terhitung mudah, murah, meriah, dan anak-anak pun mendapat perhatian
yang intensif dari mulai mereka belajar menyikat gigi sampai kebutuhan
pelayanan kesehatan gigi pada masing-masing anak. Sehingga, pada saat mereka
tamat dari sekolah mereka sudah mempunyai bekal gigi yang sehat dan terawat.
Selain itu, mereka juga akan mendapatkan ilmu pengetahuan tentang
pemeliharaan kesehatan gigi untuk masa depan mereka dan diharapkan siswa
memiliki keterampilan dalam memelihara kesehatan gigi dan mulut.
Program kami juga dapat mengangkat kualitas dan kuantitas sekolah jika
dibandingkan dengan sekolah yang tidak melaksanakan program pelayanan
asuhan kesehatan gigi. Berkaitan dengan pelaksanaan program kami ini, kami
juga melibatkan guru dan wali kelas. Guru dan wali kelas akan turut berpartisipasi
dalam beberapa kegiatan sesuai dengan kesepakatan kerjasama dan job
description yang akan dibahas lebih rinci dalam proposal ini. Selain itu, kami
mengharapkan program kami ini dapat memberi keuntungan terhadap kedua belah
pihak.
C. Tujuan UKGS
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan gigi dan
mulut peserta didik yang optimal serta menciptakan lingkungan yang
sehat. Dengan demikian anak dapat tumbuh dan berkembang secara
maksimal.
2. Tujuan Khusus
Memupuk kebiasaan hidup sehat dan mempertinggi derajat kesehatan
gigi dan mulut peserta didik yang di dalamnya mencakup :
a. Memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan untuk
melaksanakan prinsip hidup sehat serta peserta didik berpartisipasi
aktif di dalam usaha peningkatan kesehatan gigi dan mulut.
b. Menanamkan sikap yang baik terhadap kesehatan gigi dan mulut
melalui kegiatan penyuluhan dan pendidikan kesehatan yang
dilakukan serta tindakan dan perawatan yang ada.
c. Siswa mempunyai sikap ataupun kebiasaan memelihara diri
terhadap kesehatan gigi dan mulut sejak dini.
D. Manfaat UKGS
1. Meningkatnya derajat kesehatan gigi dan mulut siswa
2. Meningkatnya pengetahuan siswa tentang kesehatan gigi dan mulut
3. Meningkatnya sikap dan kebiasaan pelihara diri siswa terhadap
kesehatan gigi dan mulut
4. Siswa mendapatkan pelayanan medik gigi dasar atas permintaan (care
ondemand)
5. Menurut Nasution (2010), UKGS dapat menjadikan anak sekolah
mampu menjaga dirinya sendiri dengan mencegah terjadinya penyakit
gigi dan mulut, serta mampu mengambil tindakan yang tepat untuk
mencari pengobatan apabila diperlukan.
E. Sasaran UKGS
 Menurut Departemen Kesehatan RI (1996) sasaran progam UKGS adalah
semua murid usia sekolah yang dalam lingkup wilayah kerja puskesmas yaitu:
1. 100% SD melaksanakan pendidikan/penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut sesuai kurikulum Departemen Pendidikan dan Kebudayaan.
2. Minimal 80% SD/MI melaksanakan sikat gigi massal.
3. Minimal 50% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi dasar atas
permintaan(care on demand ).
4. Minimal 30% SD/MI mendapatkan pelayanan medik gigi atas dasar
kebutuhan perawatan (treatment need ).
Dalam Departemen Kesehatan RI tahun 2000 juga dijelaskan bahwa :
1. Frekuensi pembinaan UKGS ke SD minimal 2 kali per tahun
2. Minimal 75% murid SD mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
3. Minimal 80% murid SD mendapatkan perawatan medik gigi dasar,
dari seluruh murid SD yang telah terjaring untuk mendapatkan
perawatan lanjutan
Sasaran kegiatan UKGS yang dilakukan oleh mahasiswa Poltekkes
Kemenkes Bandung Jurusan Keperawatan Gigi angkatan 21 adalah siswa/sisiwi
SDN Sukamanah 1 Langensari, Solokanjeruk.
 ISI

A. Pengertian UKGS
Penyakit gigi dan mulut sangat mempengaruhi derajat kesehatan individu,
proses tumbuh kembang, bahkan masa depan anak. Rasa sakit pada gigi dan mulut
dapat menyebabkan anak-anak menjadi rentan terhadap kekurangan gizi karena
dapat menurunkan selera makan mereka. Kemampuan belajar anak pun akan
menurun sehingga akan berpengaruh pada prestasi belajar (Zatnika, 2009).
Tingginya angka gigi berlubang dan rendahnya status kebersihan mulut
merupakan permasalahan kesehatan gigi dan mulut yang sering dijumpai pada
kelompok usia anak. Gigi berlubang dapat menimbulkan kesulitan makan pada
anak karena karies gigi menyebabkan penurunan fungsi gigi sebagai alat cerna.
Seperti yang diungkapkan oleh Widyaningsih, kesulitan makan pada anak dapat
disebabkan oleh berbagai faktor, yaitu: faktor nutrisi, penyakit dan psikologis.
Faktor penyakit yang mempengaruhi antara lain adanya kelainan pada gigi geligi
dan rongga mulut seperti karies gigi, stomatitis dan gingivitis. (Widyaningsih.
2000 cit. Junaidi dkk.,2007)

Masyarakat sekolah merupakan salah satu kelompok yang strategis untuk

diikutsertakan dalam upaya pencapaian peningkatan derajat kesehatan gigi dan
mulut yang optimal. Upaya kesehatan gigi dan mulut pada anak sekolah
dilaksanakan melalui kegiatan pokok kesehatan gigi dan mulut di puskesmas yang
diselenggarakan secara terpadu dengan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
dalam bentuk program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (Depkes RI,1997).
Menurut Nugraheni, program tersebut merupakan upaya menjaga kesehatan gigi
dan mulut pada anak sekolah dasar (SD) yang dititik beratkan pada upaya
penyuluhan dan gerakan sikat gigi massal, serta pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut pada setiap murid. (Nugraheni 2008, cit.Darwita dkk., 2011)

UKGS adalah suatu komponen Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) yang

merupakan suatu paket pelayanan asuhan sistematik dan ditujukan bagi semua
murid sekolah dalam bentuk paket promotif, promotif-preventif dan paket
optimal. Upaya promotif dan promotif-preventif paling efektif dilakukan pada
anak sekolah dasar karena upaya peningkatan kesehatan harus sedini mungkin dan
dilakukan secara terus menerus agar menjadi kebiasaan. Di samping itu kelompok
ini juga akan lebih mudah dibentuk, mengingat anak sekolah dasar selalu di
bawah bimbingan dan pengawasan para guru sehingga pada kelompok ini sangat
potensial untuk ditanamkan kebiasaan berperilaku hidup sehat (Depkes RI, 2000).
Kesehatan gigi dan mulut harus dipelihara sejak dini terutama pada masa gigi
campuran yaitu anak usia sekolah dasar usia 6-12 tahun (Maulani dan Enterprise,
2005,cit.Hutabarat, 2009) sebab anak usia Sekolah Dasar (SD) tergolong ke dalam
kelompok rentan terhadap penyakit gigi dan mulut.

B. Program Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

1. Kegiatan promotif
Upaya promotif dilakukan dengan pelatihan guru dan petugas
kesehatan dalam bidang kesehatan gigi serta pendidikan atau penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan oleh guru sesuai kurikulum
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan 1994 (Depkes RI, 1996).
Adapun sasaran dari upaya promotif ini yaitu siswa, orangtua siswa,
kepala sekolah dan guru.
2. Kegiatan preventif
Kegiatan yang dilakukan adalah:
a. Sikat gigi masal
b. Topikal Aplikasi/Vaksinasi gigi
c. Scaling/Pembersihan karang gigi
d. Pit dan fissure sealant
3. Kegiatan kuratif
Upaya kuratif yang dilaksanakan di UKGS adalah pengobatan darurat
untuk menghilangkan rasa sakit, pelayanan medik dasar baik berdasarkan
permintaan maupun sesuai kebutuhan, dan rujukan bagi siswa yang
memerlukan perawatan (Depkes RI, 1996). Adapun perawatan dan
pengobatan yang diberikan dalam pelayanan asuhan ini adalah:
a. Penambalan gigi tetap dengan bahan sewarna gigi
b. Pencabutan gigi sulung goyang dengan chloretyl ataupun topical
aplikasi gel
c. Rujukan
Bagi anak-anak yang memerlukan perawatan lebih lanjut, akan
dirujuk ke Puskesmas, dokter gigi terdekat atau dokter gigi pribadi
(bagi yang memiliki).
4. Waktu Pelayanan
 Pelaksanaan seluruh kegiatan akan dilakukan setiap hari selasa, kamis
dan sabtu pada jam kerja dalam jam atau waktu belajar. Tetapi akan
diusahakan sebaik mungkin agar sisa tidak banyak kehilangan waktu
belajar.
C. Daftar Paket Pembayaran
1. Paket 1 Rp. 10.000/bln/siswa
a. Pemeriksaan gigi secara berkala
b. Pemberian sikat gigi 1 kali/1 tahun
c. Sikat gigi masal 6 kali/tahun
d. Pendidikan kesehatan gigi (Penyuluhan) 4-6 kali/tahun
e. Pemberian fluor 1 kali/tahun
2. Paket 2 Rp. 12.500/bln/siswa
a. Pemeriksaan gigi secara berkala
b. Pemberian sikat gigi 1 kali/1 tahun
c. Sikat gigi masal 8-10 kali/tahun
d. Pendidikan kesehatan gigi (Penyuluhan) 4-6 kali/tahun
e. Pemberian fluor 1 kali/tahun
f. Pencabutan gigi goyang
g. Penambalan sementara
3. Paket 3 Rp. 15.000/bln/siswa
a. Pemeriksaan gigi secara berkala
b. Pemberian sikat gigi 1 kali/1 tahun
c. Sikat gigi masal 8-10 kali/tahun
d. Pendidikan kesehatan gigi (Penyuluhan) 4-6 kali/tahun
e. Pemberian fluor 1 kali/tahun
f. Pencabutan gigi goyang
g. Penambalan gigi dengan warna yang sama dengan gigi
h. Penambalan sementara
4. Paket Khusus
a. Pemberian vitamin gigi Rp.30.000/siswa
 b. Harga khusus bagi yang melakukan perawatan di Klinik
Promotif/Preventif Keperawatan Gigi Poltekkes Kemenkes
Bandung
c. Potongan bagi pegawai dan keluarga di lingkungan sekolah yang
mengikuti program UKGS
D. Manajemen Pelayanan
1. Tenaga Pelaksana UKGS
Tenaga pelaksana UKGS terdiri dari tenaga pelaksana di sekolah
meliputi guru olahraga dan dokter kecil yang telah dilatih tentang
kesehatan gigi dan mulut, serta tenaga pelaksana di puskesmas meliputi
dokter dan perawat gigi ataupun tenaga kesehatan lain yang telah dilatih.
(DepKes RI, 1996)
a. Tenaga yang berasal dari sekolah yaitu :
1) Kepala Sekolah / Guru SD
Peran guru SD dalam kegiatan UKGS antara lain :
a) Membantu tenaga kesehatan gigi dalam pengumpulan data
(screening) yaitu pemeriksaan seluruh murid secara
berkala.
b) Pendidikan kesehatan gigi pada murid seperti penyuluhan
tentang kesehatan gigi dan mulut pada waktu pelajaran
Orkes.
c) Pembinaan dokter kecil.
d) Sikat gigi masal
e) Merujuk murid ke puskesmas untuk dilakukan perawatan
bila menemukan murid dengan keluhan penyakit gigi.
f) Membantu guru dalam sikat gigi bersama
2) Dokter kecil
Peran Dokter kecil dalam kegiatan UKGS antara lain :
a) Membantu guru dalam memberi dorongan agar murid
berani untuk diperiksa giginya.
 b) Membantu guru dalam memberikan penyuluhan kesehatan
gigi.
c) Memberi petunjuk kepada murid mengenai tempat berobat
gigi (klinik gigi).
3) Tenaga dari Puskesmas yaitu
a) Kepala Puskesmas
Peran kepala puskesmas dalam kegiatan UKGS antara lain :
- Sebagai koordinator pelaksanaan UKGS.
- Sebagai pembimbing dan motivator.
4) Dokter gigi
Peran dokter gigi dalam kegiatan UKGS antara lain :
a) Sebagai penanggung jawab pelaksanaan operasional
UKGS.
b) Bersama kepala puskesmas dan perawat gigi menyusun
rencana kegiatan, memonitoring program, dan evaluasi.
c) Dapat bertindak sebagai pelaksana UKGS jika tidak ada
perawat gigi.
5) Perawat gigi
Peran perawat gigi dalam kegiatan UKGS antara lain :
a) Menyusun rencana UKGS
b) Pengumpulan data yang diperlukan dalam UKGS berupa
data sosio demografis dan data epidemiologis.
c) Melakukan kegiatan analisis teknis dan edukatif, seperti:
Pengarahan kepada Guru SD, dokter kecil,dan orang tua
murid; Pembersihan karang gigi; dan Pelayanan medik gigi
(menerima rujukan dari guru dan petugas kesehatan
lainnya).
d) Monitoring pelaksanaan UKGS.
e) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan.
f) Evaluasi program.
E. Rencana Aggaran Biaya Pelaksanaan UKGS
Terlampir
 PENUTUP

Akhir kata, kami berdo’a kepada Allah SWT, semoga apa yang kami
harapkan dapat terkabul. Demikian proposal ini kami buat, dukungan dan
partisipasi dari berbagai pihak sangat kami harapkan. Atas perhatiannya kami
ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SOLOKANJERUK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
DENGAN
SEKOLAH DASAR SUKAMANAH 1 LANGENSARI
KECAMATAN SOLOKANJERUK

Nomor : .../ / .........../....

Nomor : ...................... (nomor Administrasi Surat Sekolah)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………..
Jabatan : ………………………..
Unit Kerja : Puskesmas Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Solokanjeruk Kabupaten
Bandung, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri Sukamanah 1 Langensari
Unit Kerja : ………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri Sukamanah 1
Langensari selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
pasal-pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Solokanjeruk Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung
4. Sekolah adalah Sekolah Dasar Negeri Sukamanah 1 Langensari
5. Sasaran adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Sekolah Dasar Negeri
Sukamanah 1 Langensari
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan
kesehatan pada siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan
siswa dan menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling,
pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi siswa.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak
pertama adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan gigi dan mulut
kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun
sekali.
3. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setahun sekali.
Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak
Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan dokter kecil, sosialisasi lomba poster
dan lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan
Dinas Kesehatan atau instansi terkait
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi
3. Memberikan konseling mengenai masalah kesehatan gigi dan mulut
4. Memberikan pelayanan kesehatan
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan guru UKS
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
8. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas,
KUA, UPTD SD)
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan (dokter kecil)
3. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi
data dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta
tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa
sesuai format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
4. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
5. Melakukan pendidikan kesehatan gigi pada siswa
6. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, WC dan kamar
mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKGS dan ruang kelas)
 b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk)
7. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan
kebersihan diri siswa
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
8. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap
siswa sebagai berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Buta warna
c. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
d. Merokok
e. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
f. Kehamilan di Luar Nikah
9. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh
komunitas sekolah dan sekitarnya
10. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang
berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah
dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan
terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas/Guru Sekolah ke
Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun
pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di
UKGS dan/ Sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang dan diperbaharui setiap 3 (tiga) tahun
selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Solokanjeruk

Pada tanggal : .................... 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

................................... ..................................