LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN PORTOFOLIO

“CHOLELITHIASIS”

Disusun oleh:

dr. Wahyu Prasetyo SP

Pembimbing :

dr. RETNANING

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DJOJONEGORO TEMANGGUNG

PERIODE JUNI 2014 – MEI 2015

 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Portofolio

Topik : Cholelithiasis

Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship sekaligus sebagai
bagian dari persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSUD
Djojonegoro Temanggung

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal September 2014

Mengetahui,
Dokter Internsip,
Dokter Pendamping

dr. Wahyu Prasetyo SP

dr. Retnaning
Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Wahyu Prasetyo Sekar Pamungkas

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Temanggung
Topik : Susp Cholelithiasis
Tanggal (kasus) : 8 September 2014
Nama pasien : Nn E No. RM : 27537
Tanggal presentasi September 2014 Nama pendamping : dr. Retnaning
Tempat presentasi : RSUD Temanggung
Objektif presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik √ □ Manajemen √ □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja √ □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas, mual (+), muntah (-),
keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan. BAB
(+), BAK (+), flatus (+), minum obat anti nyerià nyeri berkurang.

□ Tujuan:
 Menganalisa etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.
 Memberikan terapi pasien apendiksitis akut.
 Memberikan edukasi tentang sakit yang diderita pasien.
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit

Cara membahas □ Diskusi □Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos

:

Data pasien: Nama: Nn. E Nomor Registrasi: 27537

Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 8 September 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis : Susp Cholelithiasis, pasien mengeluh nyeri ulu hati dan nyeri perut
kanan atas, sejak 1 bulan yang lalu, mual (+), muntah (-), BAB (+), BAK (+), flatus (+).
2. Riwayat pengobatan : Pasien minum obat pereda nyeri.
3. Riwayat kesehatan/ penyakit : -
4. Riwayat keluarga : -
5. Riwayat pekerjaan : pasien belum bekerja
6. Lain- lain : -
Pemeriksaan FIsik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :76 x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :37o C
Kepala :Mesochepal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)
Jantung : Suara jantung I dan II regular, bising (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : Datar, supel, Nyeri tekan (+), epigastrium, dan kudran kanan atas, peristaltic normal
Alat kelamin : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin
 Hb = 13,1 g/dI
 Ht = 40%

Leukosit = 9,7 x 103

Eritrosit = 4,55 x 106

Trombosit = 297 x 103

MCV = 87,9 fL

MCH = 28,8pg

MCHC = 32,8 g/dl

Eos = 2,0%

Bas = 0,3%

Net = 66,8%

Lim = 22,1%

Mo = 8,8%

LED 1jam = 25mm
 
LED 2jam = 45mm

Ureum = 10,4 mg/dl

Kreatinin = 0,71 mg/dl

SGOT = 11,2 U/L

SGPT = 9,1 U/L

Daftar Pustaka :

1. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.
2. Sudoyo, A.W. dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Ed. IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
3. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Hasil Pembelajaran :
1. Definisi Kolelitiasis
Kolelitiasis atau biasa disebut batu empedu merupakan endapan satu atau lebih
komponen empedu yaitu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak,
dan fosfolipid. Kejadian kolelitiasis biasanya diikuti dengan kemunculan gelaja peradangan
kandung empedu atau disebut kolesistitis.

2. Etiologi

Empedu adalah cairan pencernaan yang runtuh dan mencerna lemak dalam tubuh.
Terbuat dari kolesterol, air, lemak, garam empedu dan bilirubin (produk limbah sel-sel darah
merah yang hancur), empedu dihasilkan di dalam hati dan disimpan dalam kantung empedu
untuk mengencerkan kolesterol berlemak yang dialirkan melalui saluran. Batu empedu terjadi
ketika terdapat terlalu banyak kolesterol, bilirubin atau garam empedu, menyebabkan empedu
cair kurang berair. Hal ini menyebabkan pengerasan dan pembentukan batu empedu.

3. Patofisiologi
Batu empedu menurut komposisinya dibagi menjadi 3 jenis yaitu batu pigmen, batu
kolesterol, dan batu campuran.

Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini yaitu
bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang. Batu-batu ini cenderung berukuran
kecil, multiple, dan berwarna hitam kecoklatan. Batu pigmen yang berwarna hitam berkaitan
dengan hemolisis kronis. Batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis,
batu semacam ini lebih jarang dijumpai
Patogenesis batu pigmen melibtakan infeksi saluran empedu, stasis empedu,
malnutrisi, dan faktor diet. Hidrolisis bilirubin oleh enzim b-glucoronidase bakteri akan
membentuk bilirubin tak terkonjugasiyang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate.
Batu kolesterol “murni” biasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval,
berwarna kuning pucat dan seringkali mengandung kalsium dan pigmen. Sedangkan batu
kolesterol campuran paling sering ditemukan. Batu ini memiliki gamabaran batu pigmen
maupun batu kolesterol, majemuk, dan berwarna coklat tua. Batu empedu campuran sering
dapat terlihat dengan pemeriksaan radiografi, sedangkan batu kompisisi murni tidak terlihat.
Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol yaitu :
1. Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu
2. Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
3. Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam
pembentukan batu empedu. Pada penderita batu empedu kolesterol, hati menyekresikan empedu
yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung
empedu. Statis empedu dalam kandung emepdu mengakibatkan supersaturasi progresif,
perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur.
Stasis empedu dapat disebabkan oleh beberapa hal. Gangguan kontraksi kandung
empedu, atau spasme sfingter Oddi; faktor hormonal terutama selama kehamilan; infeksi bakteri
dalam saluran empedu adalah beberapa hal yang dapat menyebabkan tinggi kejadian statis
empedu. Namun, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu
empedu dibandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.
 4. Manifestasi klinik
Gejala yang timbul pada pasien penderita batu empedu terjadi seringkali diakibatkan
karena batu yang kecil melewati duktus koledokus yang menyebabkan kejadian yang disebut
kolesistitis atau radang kandung empedu, yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. Bentuk
akut ditandai dengan nyeri hebat mendadak pada epigastrium, nyeri dapat menyebar ke
punggung dan bahu kanan. Nyeri dapat berlangsung berjam-jam atau dapat kambuh kembali
setelah pulih beberapa saat. Penderita dapat berkeringat banyak, nausea (mual) dan vomitus
(muntah). Kolesistitis yang akut tersebut biasanya sering disertai sumbatan batu dalam duktus
sistikus dan sering disebut kolik bilier.
Gejala kolesistitis kronis mirip dengan gejala akutnya, namun tanda dan beratnya nyeri
kurang nyata. Penderita kolesistitis kronik memiliki riwayat dyspepsia, intoleransi lemak, nyeri
ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama

5. Diagnosis
Penegakan diagnosis pasien koleliatiasis didasarkan pada pemeriksaan ultrasonografi yang
menunjukkan adanya batu pada saluran empedu maupun malfungsi kandung mepedu. Kolesistitis
akut juga dapat didiagnosis dengan koleskintigrafi, yaitu suatu metode menggunakan agen radioaktif
IV (Price, 2006).
ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk mendeteksi
adanya batu dalam duktus (Price, 2006). ERCP sangat bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran
empedu dengan sensitivitas 90%, spesifitas 98%, dan akurasi 96%, namun prosedur ini invasive dan
dapat menimbulkan komplikasi pancreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal (Sudoyo, 2006).
MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) adalah teknik pencitraan dengan
gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument, dan radiasi ion. MRCP memiliki kelebihan
dibandingkan ERCP yang salah satunya adalah pencitraan saluran empedu tanpa resiko yang
berhubungan dengan instrument, zat kontras, maupun radiasi. Namun MRCP bukan merupakan
modalitas terapi dan aplikasinya juga bergantung pada operator, sedangkan ERCP dapat berfungsi
sebagai sara diagnostik dan terapi pada saat yang sama (Sudoyo, 2006).

6. Komplikasi
 Komplikasi yang biasa timbul pada kejadian kolelitiasis adalah kolesistisis dan
obstruksi duktus sistikus atau duktus koledokus. Obstruksi ini dapat bersifat sementara,
intermiten, atau permanen. Terkadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu dan
menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis (radang selaput
abdomen) atau bisa juga terjadi rupture dinding kandung empedu.

7. Penatalaksanaan
Pengobatan paliatif pada pasien kolelitiasis adalah dengan menghindari makanan
dengan kandungan lemak tinggi, seperti jeroan, makanan berminya, dan juga kacang-
kacangan. Selain itu pada pasien simptomatik dapat diberikan cairan IV, isap nasogastrik,
analgetik, dan antibiotic. Asam empedu oral juga dapat digunakan untuk melarutkan
kolesterol pada batu empedu campran
Penanganan pengangkatan kandung empedu juga dapat dilakukan dimana penanganan
yang saat ini banyak digunakan adalah dengan kolesistektomi laparoskopi, yaitu teknik
pembedahan invasive minimal di dalam rongga abdomen dengan luka operasi kecil (2-10cm)
sehingga rasa nyeri pasca bedah minimal dan dari segi kosmetik luka parut yang kecil. Pada
kasus empiema atau bila penderita dalam kondisi kesehatan yang buruk, kandung empedu
tidak dibuang tetapi hanya di drainese

SOAP

1. SUBJEKTIF
 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas, mual (+), muntah
(-), keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Sudah pernah berobat tetapi tidak ada
perubahan. BAB (+), BAK (+), flatus (+), minum obat anti nyerià nyeri berkurang.
2. OBJEKTIF : hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
 Gejala klinis :
o Datang dengan nyeri uluhati dan prut kanan atas
o Demam

 Tanda vital :
1. Tensi :120/70 mmHg
2. Nadi : 76 x/ menit
3. Pernapasan : 20x/menit
4. Suhu : 37 OC

 Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini
3. “ Assesment’’ :
Apendiksitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada
apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang sering ditemui. Apendiksitis
akut merupakan radang bakteri yang dicetuskan berbagai faktor diantaranya adalah
hiperplasia jaringan linfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris dapat juga
menimbulkan penyumbatan.
4. “ Plan” :
 Diagnosis
 Tanda awal : nyeri hebat mendadak pada epigastrium, nyeri dapat menyebar ke punggung
dan bahu kanan disertai mual dan anoreksi

P ada pasien ini ditemukan gejala berikut ini :

o Datang dengan nyeri perut kanan atas
o Demam
Lab
  Darah rutin

 Darah rutin
 Hb = 13,1 g/dI
 Ht = 40%

Leukosit = 9,7 x 103

Eritrosit = 4,55 x 106

Trombosit = 297 x 103

MCV = 87,9 fL

MCH = 28,8pg

MCHC = 32,8 g/dl

Eos = 2,0%

Bas = 0,3%

Net = 66,8%

Lim = 22,1%

Mo = 8,8%

LED 1jam = 25mm

LED 2jam = 45mm

Ureum = 10,4 mg/dl

Kreatinin = 0,71 mg/dl

SGOT = 11,2 U/L

SGPT = 9,1 U/L

 USG Abdomen = - Multiple Cholithiasis (VF : dinding tidak tebal,

tampak multiple lesi hiperechoic dengan AS+ ukuran lk 8mm
- Tak tampak kelainan pada hepar, lien, pankreas, ren dextra et
sinistra, VU dan uterus

 Pengobatan
Medikamentosa
 Infus Asering 20tpm
 Inj. Ranitidin 2x1
 Sukralfat syr 3xC1
 Cyprofloxaxin 2x1
 Spasmal 3x1
 Urdafalk 2x1
  Vit. B complex 3x1

Lampiran Follow Up
Tangga : 9/9/2014 Tangga : 10/9/2014 Tangga : 11/9/2014

TD : 100/60 N : 80 TD : 120/60 N : 80 TD : 120/70 N : 80

RR : 20 T 36,7 RR : 20 T 36,7 RR : 20 T 36,7

Kel : Nyeri pinggang kanan Kel : Nyeri pinggang kanan Kel : Nyeri pinggang kanan
bawah (+) mual (-) Muntah (-) bawah (+) mual (-) Muntah (-) bawah (+) mual (-) Muntah (-)

Tx : Inf. Asering 20 tpm Tx : Inf. Asering 20 tpm Tx : Inf. Asering 20 tpm

Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ranitidin 2x1
Proneuron 2x1 Proneuron 2x1 Proneuron 2x1
Myonep 2x1 Myonep 2x1 Myonep 2x1
Spasmal 3x1 Spasmal 3x1
Tangga : 12/9/2014 Tangga : 13/9/2014 Tangga : 14/9/2014

TD : 120/70 N : 80 TD : 120/70 N : 88 TD : 120/70 N : 88

RR : 20 T 36,7 RR : 20 T 36,5 RR : 20 T 36,5

Kel : Nyeri pinggang kanan Kel : Nyeri pinggang kanan Kel : Nyeri pinggang kanan
bawah (+) mual (-) Muntah (-) bawah (+) mual (-) Muntah (-) bawah (+) mual (-) Muntah (-)
Tx : Inf. Asering 20 tpm Tx : Inf. Asering 20 tpm Tx : Inf. Asering 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ranitidin 2x1 Inj. Ranitidin 2x1
Proneuron 2x1 Sukralfat syr 3x CI Sukralfat syr 3x CI
Myonep 2x1 Vit B.comp 3x1 Vit B.comp 3x1
Spasmal 3x1 Ciprofloxaxin 2x1 Ciprofloxaxin 2x1
Pro USG Abdomen Myonep 3x1 Spasmal 3x1
Spasmal 3x1 Uldafalk 2x1