CASE REPORT

TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI PADA P1A0

Disusun Oleh:

Muhammad Ali, S.Ked J510185005

Pahlevi Yudha P, S.Ked J510185006
Serinda Okky S, S.Ked J510185057
Addina Noviana, S.Ked J510185083
M. Dony Hermawan, S.Ked J510185089
Dyah Fitriyana Sari, S.Ked J510185109

Pembimbing:
dr. Ratna, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN

KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

1
 2018
LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT
TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI PADA P1A0

Diajukan Oleh :
Muhammad Ali, S.Ked J510185005
Pahlevi Yudha P, S.Ked J510185006
Serinda Okky S, S.Ked J510185057
Addina Noviana, S.Ked J510185083
M. Dony Hermawan, S.Ked J510185089
Dyah Fitriyana Sari, S.Ked J510185109

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada tanggal ….. Juli 2019

Pembimbing :
dr. Ratna, Sp.OG (..................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Ratna, Sp.OG (..................................)

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Tegalombo, Pacitan
NRM : 436xxx
Status : Menikah
Anak :1
Tanggal Masuk : 27-06-2019

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita usia 49 tahun datang ke ponek RSUD Harjono pada
tanggal 27 juni 2019 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 3
bulan SMRS. Darah yang keluar seperti darah haid, disertai nyeri pada
perut bagian bawah. Pasien mengatakan ia dapat menghabiskan kurang
lebih 4 pembalut setiap hari. Sebelumnya pasien merasa tidak pernah
mengalami masalah pada siklus menstruasi. Namun, dalam 3 bulan
terakhir ini siklus menstruasi menjadi tidak teratur dengan nyeri yang
menjalar dan pasien merasakan perdarahan yang terus menerus. Pasien
juga mengatkan nyeri saat menstruasi. Nyeri saat menstruasi dapat

3
 menjalar hingga ke pinggang dan membuat pasien sulit untuk melakukan
pekerjaan sehari-hari.

3. Riwayat Menstruasi:
Menarche umur 13 tahun, siklus haid teratur 1x sebulan, lamanya 7
hari, nyeri (+).

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

DM : disangkal
Asma : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

DM : disangkal
Asma : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal

6. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 30 tahun

7. Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya

P1A0
1. 1994/spontan/perempuan/hidup

8. Riwayat operasi
Belum pernah operasi sebelumnya

4
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan umum : terlihat pucat dan lemas.
b.Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 78 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) S : 36,3 0 C
d. Mata : Konjunctiva anemis, Sklera tidak ikterik
e. Leher : Kelenjer tiroid normal, tidak ada benjolan.
f. Jantung dan pembuluh darah
1) Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
2) Palpasi : iktus kordis teraba, dan kuat angkat
3) Perkusi : batas jantung dalam batas normal
4) Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

g. Paru-Paru
1) Inspeksi : Simetris kiri = kanan
2) Palpasi : Fremitus kiri = kanan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)
h. Abdomen : DBN
i. Ekstremitas : Edema -/-

C. STATUS GINEKOLOGI
1. Abdomen :
a. Inspeksi : tampak sedikit membuncit pada region inguinal,
tanda hamil (-).

5
 b. Palpasi : teraba massa ± berukuran 5x5 cm,
konsistensi kenyal, bias digerakkan
c. Perkusi : pekak diatas massa
d. Auskultasi : bising usus (+) normal

2. Genitalia
a. Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+)
kemerahan, keputihan (-),
b. VT : Portio licin, teraba massa 5x5x5 cm

3. USG
a. Kesan : Tampak multiple mioma

D. LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
27-06-2019 Hemoglobin 6,3 12-16 G/%
Hematocrit 21,2 37.00-47.00 Vol%
Lekosit 4,8 5-10 /mm3
Trombosit 310 150-300 Mm3
Eritrosit 2,56 4.00-5.00 Juta/ui
MPV 7,0 6.5-12.00 fL
PDW 16,0 9.0-17.0
MCV 82,8 82.0-92.0 Fl

6
 MCH 24,6 27.0-31.0 Pg
MCHC 29,7 32.0-37.0 %
Gran% 76.5 50.0-70.0 %
Limfosit% 1,9 25.0-40.0 %
Monosit% 2,0 3.0-9.0 %
Limfosit# 2.1 1.25-4.0 Ribu/ul
Gran# 5.3 0.25-7.00 Ribu/ul
RDW 13,4 Fl
Glukosa puasa 80 60-110 Mg/dL
Creatinine 0,57 0.5-0.9 Mg/100ml

E. DIAGNOSIS
Mioma uteri pada P1A0

F. DAFTAR MASALAH
1. Usia
2. Perdarahan pervaginam
3. Nyeri tekan regio inguinal
4. Terdapat benjolan di perut bagian bawah
G. SIKAP
1. Perbaiki KU, kontrol vital sign
2. Cek laboratorium darah lengkap
3. USG
4. Total Abdominal Histeroktomi
5. Bilateral Salphingo Ovorektomi

BAB II
MIOMA UTERI
A. Definisi
Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-sel
jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.Mioma uteri disebut

7
 juga dengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat
karena jaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan
neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma
ini memperlihatkan gejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.
B. Epidemiologi
Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif, tetapi
oleh faktoryang tidak diketahui dengan pasti. Insidensinya 3-9 kali lebih
banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Mioma
uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche, sedangkan setelah
menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan
insiden mioma uteri sekitar 20-30% dari seluruh wanita.Di Indonesia mioma
uteri ditemukan pada 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologiyang
dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35-45 tahun
(kuranglebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post
menopause. Wanita yangsering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan
untuk berkembangnya mioma inidibandingkan dengan wanita yang tak pernah
hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistikmenunjukkan 60% mioma uteri
berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atauhanya hamil 1 kali.
Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras,kegemukan dan
nulipara.
C. Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga
merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan
sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel
neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan
12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi
terjadinya mioma uteri, yaitu :
1. Estrogen
Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat
pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen
eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan

8
 pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan
anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik,
siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium
normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan
sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan
selama kehamilan.
2. Progesteron
Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma
sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan
antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan
mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta
hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada
mioma.
3. Hormon Pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi
hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat
pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari
mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik
antara hormon pertumbuhan dan estrogen

D. Faktor Presdiposisi
a. Umur
Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50
tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia
dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah
ditemukan Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan
meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause
(Ganong, 2008). Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar
10%
b. Riwayat Keluarga
Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita
mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma
dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri

9
 c. Obesitas
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini
mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi
estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak Hasilnya terjadi
peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan
hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma
uteri
d. Paritas
Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya
untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak
pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri
berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu
kali
e. Kehamilan
Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang
pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan.
Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar
estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus
Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran
mioma uteri
Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada
kehamilan hormon progesteron lebih dominan.

D. Patofisiologi
Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil
dari penggandaan satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di
dalamnya perkembangan dari sel otot uterus atau arteri pada uterus, dari
transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik sisa
yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil
gen yang mengalami mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel
miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa pada 40% penderita
ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori
genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada

10
 kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada
permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa
ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testoster.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi
hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada
pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh
estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti
peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal
dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen. Anderson
dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh
estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan
mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih
kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang
bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada
itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan
setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.3

E. Klasifikasi Mioma Uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang
terkena.Lokasi . Cervical (2,6%) umumnya tumbuh ke arah vagina
menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%) lebih sering menyebabkan nyeri dan
gangguan traktus urinarius. Corporal (91%) merupakan lokasi paling lazim
dan seringkali tanpa gejala. Lapisan Uterus Jenis mioma uteri yang paling
sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),submukosa (6,1%) dan
jenis intraligamenter (4,4%).2,3,4
1. Mioma Submukosa
Mioma submukosa berada di bawah endometrium dan menonjol ke
dalamrongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma.
Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis
lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi
mioma submukosa,walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan

11
 perdarahan. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,
kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini
dapat menyebabkan dismenorrhea.
Dari sudut klinik, mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih
penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa
ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali
memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa
walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui
vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya
dilakukan histerektomi.
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma
submukosa pedunculated . Mioma submukosa pedunculated adalah jenis
mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari
rongga rahim ke vagina,dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma
yang dilahirkan, yang mudahmengalami infeksi, ulserasi, nekrosis, dan
infark. Pada beberapa kasus, penderitaakan mengalami anemia dan sepsis
karena proses di atas.
2. Mioma Intramural
Mioma intramural terdapat di dinding uterus di antara serabut
miometrium.Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan
terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam
dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai
bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang
terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan
dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan
keluhan miksi.
Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila
masihkecil dan tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan
menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah
bentuknya. Mioma seringtidak memberikan gejala klinis yang berarti
kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah

12
 bawah. Kadangkala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-
kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam ototrahim dapat besar, padat
(jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahimdominan).
Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan
permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan
struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda
dengan miometrium yang sehat,sehingga tumor mudah dilepaskan.
Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi
lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara
histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang
membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos
miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati.
Setelah menopause, sel-selotot polos cenderung mengalami atrofi, ada
kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan
sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena
berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.Perubahan ini terjadi
secara sekunder dari atrofi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam
sirkulasi atau transformasi maligna.
3. Mioma Subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol
pada permukaan uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat
tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter.Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai
tonjolan saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan
uterus melalui tangkai.
Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum
dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan
mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus,
omentum, atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran
darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin
mengecil dan terputus, sehingg amioma akan terlepas dari uterus sebagai

13
 massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal
sebagai jenis parasitik.
4. Mioma Intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,
misalnya keligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari
uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid . Jarang sekali
ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik
dapat menonjol ke dalam satu salura servik sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma
terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti
kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari
jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 1. Jenis-Jenis Mioma Uteri

1. Perubahan Sekunder
a) Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri
menjadi kecil.
b) Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita
berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

14
 meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-
olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
c) Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana
sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan
yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi
pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan
dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.
d) Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka
mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
e) Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya
terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu
nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat
dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan
oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak
khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit
demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada
perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor
ovarium atau mioma bertangkai.
f) Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi
hialin.
F. Gejala Klinis
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaanginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala klinis
hanya ditemukan pada 35-50% penderita mioma. Walaupun seringkali
asimtomatik, gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi, seperti
metroragia, nyeri, menoragia, hingga infertilitas. Berbagai keluhan penderita
dapat berupa :
1.Perdarahan Abnormal Uterus

15
 Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan hal ini
terjadi pada 30% penderita. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya
berupa hipermenorrhea, menorrhagia dan dapat juga terjadi metrorrhagia.
Bila perdarahan terjadi secara kronis, maka dapat terjadi anemia defisiensi
besi.
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh
hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan pembuluh
darah di area tumor (terutama vena), atau ulserasi endometrium di atas
tumor. Tumor bertangkai seringkali menyebabkan trombosis vena dan
nekrosis endometrium akibat tarikan dari infeksi. Dismenorrhea dapat
disebabkan oleh efek penekanan, kompresi,termasuk hipoksia lokal
miometrium.
Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain :
♣ Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium
sampai adenokarsinoma endometrium.
♣ Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
♣ Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
♣ Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
miomadiantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darahyang melaluinya dengan baik.

2. Rasa Nyeri
Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus, kecuali apabila
kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan
proses degenera siakibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai
mioma, atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma

16
 subserosa dari kavum uteri. Gejala akut abdomen dapat terjadi bila torsi
berlanjut dengan terjadinya infark atau degenerasimerah yang mengiritasi
selaput peritoneum, seperti pada peritonitis. Mioma yang besar dapat
menekan rektum sehingga menimbulkan sensasi untuk mengedan.
Nyeri pinggang dapat terjadi pada penderita mioma akibat penekanan pada
persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis.Rasa nyeri
bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan.
Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan,
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan
juga dismenorrhea.
3. Gejala dan Tanda Penekanan
Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan terhadap
organ sekitar.Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna
dan perlekatannya dengan omentum dapat menyebabkan strangulasi usus.
Bila ukuran tumor lebi besar lagi, akan terjadi penekanan ureter, kandung
kemih, dan rektum. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma
uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada
uretra dapat menyebabkan retensiourine, pada ureter dapat menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi
dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
4. Disfungsi Reproduksi
Abortus spontan dapat terjadi akibat efek penekanan langsung
mioma terhadap kavum uteri. Hubungan antara mioma uteri dengan
infertilitas masih belum jelas. Dilaporkan sebesar 27-40% wanita dengan
mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma yang terletak di daerah kornu
dapat menyebabkan sumbatan dan gangguan transportasi gamet dan embrio
akibat terjadinya oklusi tuba bilateral. Mioma uteri juga dapat menyebabkan
gangguan kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya diperlukan untuk
motilitas sperma di dalam uterus.

17
 Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau
menekan parsintertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga
memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.
Perubahan bentuk kavum uteri karena adanya mioma dapat menyebabkan
disfungsi reproduksi. Gangguan implantasi embrio dapat terjadi pada
keberadaan mioma akibat perubahan histology endometrium dimana terjadi
atrofi karena kompresi massa tumor.

G. Diagnosis
1. Anamnesis
Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma
lainnya,faktor resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat
diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak
teratur,gerakan bebas, dan tidak nyeri. Mioma uteri dapat ditemukan melalui
pemeriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila
dijumpai gangguankontur uterus.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah Darah
Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar Hb. Pemeriksaaan laboratorium
lainnya disesuaikandengan keluhan pasien. Anemia merupakan akibat paling
sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang berlebihan dan
habisnya cadangan zat besi.Kadang-kadang mioma menghasilkan
eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya
hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan

18
 mioma terhadap ureter yang menyebabkan peningkatan tekanan balik ureter
dan kemudian menginduksi pembentukaneritropoetin ginjal.
4.Pemeriksaan Imaging.
a. Ultrasonografi
USG transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada
uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi
melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas
menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas
kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-
fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya
daerah yang hipoekoik.
b. Histeroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa,
jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
Dapat digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum
uteri pada pasien infertil.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi
mioma tetapi jarang diperlukan dan biaya pemeriksaan lebih mahal. Pada
MRI, miomatampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan
dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat
dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi
alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.
H. Penatalaksanaan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah.
Penanganan mioma uteritergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi
dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani, yaitu yang
membesar secara cepat dan bergejala sertamioma yang diduga menyebabkan
infertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteriterbagi atas penanganan
konservatif dan operatif.

19
 Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan
post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif sebagai berikut:
♣ Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.
♣ Bila anemia (Hb < 8 g/dl), maka lakukan transfusi.
1. Terapi Medisinalis (Hormonal)
Saat ini pemakaian Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH)
agonistmemberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang
ditimbulkan olehmioma uteri. Pemberian GnRH agonist bertujuan untuk
mengurangi ukuran miomadengan jalan mengurangi produksi estrogen dari
ovarium. Dari penelitiandidapatkan data bahwa pemberian GnRH agonist
selama 6 bulan pada pasiendengan mioma uteri, didapatkan adanya
pengurangan volume mioma sebesar 44%.Efek maksimal pemberian GnRH
agonist baru terlihat setelah 3 bulan.
Pada 3 bulan berikutnya, tidak terjadi pengurangan volume mioma
secara bermakna. Pemberian GnRH agonist sebelum dilakukan tindakan
pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan
memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya seperti
kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan
uterus yang abnormal, namun tidak dapat mengurangi ukuran mioma.
2. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang
menimbulkan gejala. Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan
histerektomi.Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) dan American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi
pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah :
a) Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap terapi konservatif
b) Dugaan adanya keganasan
c) Pertumbuhan mioma pada masa menopause
d) Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena oklusi tuba
e) Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu

20
f) Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius
g) Anemia akibat perdarahan

21
- Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin
mempertahankanfungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan
histerektomi.
Dewasa ini ada beberapa tindakan untuk melakukan miomektomi
berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat
dilakukan dengan laparotomi,histereskopi, maupun dengan laparoskopi.
Tindakan miomektomi dapat dikerjakan misalnya pada mioma
submukosum pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.
Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila
tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan
memperoleh anak, maka kemungkinanakan terjadi kehamilan adalah 30-50%.
- Histerektomi
Histerektomi adalah tindakan pembedahan untuk pengangkatan uterus.
Histerektomi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu dengan
pendekatan perabdominal (laparotomi), pervaginam, dan pada beberapa kasus
secaralaparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari
seluruhkasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri
merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metrorrhagia,
keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia
kehamilan 12-14 minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total
abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).
Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan
kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih
besar, seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung
kemih dan rektum. Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan
serviks, dimana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi.
Dengan menyisakan serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa
terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dibandingkan dengan yang

22
menjalani TAH sehingga akan tetap mempertahankan fungsi seksual. Pada
TAH, jaringan granulasi yang timbul pada vagina dapatmenjadi sumber
timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca operasi dimanakeadaan ini
tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Tindakan histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan vagina,
dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen.
Histerektomi pervaginam jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil
dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Secara umum,
histerektomi vaginal hamper seluruhnya merupakan prosedur operasi
ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga
trauma yang mungkin timbul pada usus dapat diminimalisasi. Selain itu,
kemungkinan terjadinya perlengketan paska operasi juga lebih minimal. Masa
penyembuhan pada pasien yang menjalani histerektomi vaginal lebih cepat
dibandingkan dengan yang menjalani histerektomi abdominal.
Prosedur histerektomi dengan laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis
perlu laparoskopi efektif untuk mengurangi ukuran mioma dan menimbulkan
devaskularisasi mioma sehingga mengurangi gejala yang terjadi.

23
I. Komplikasi Mioma Uteri
a. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan ditemukan
hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua
sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan
histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus
apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran
sarang mioma dalam menopause.
b. Torsio (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah
sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut
tidak terjadi.

24
 BAB III
ANALISA KASUS

Seorang pasien wanita usia 49 tahun datang ke ponek RSUD Harjono pada
tanggal 27 juni 2019 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak ± 3 bulan
yang lalu dan disertai nyeri pinggang serta nyeri perut bawah. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik-ginekologik,
serta pemeriksaan penunjang berupa USG dan pemeriksaan laboratorium.
Kasus Mioma Uteri berdasarkan Faktor resiko yaitu usia penderita.
Penelitian yang dilakukan di India (Departement of Obstetric and Ginecology,
kasturba Medical College and Hospital) mendapatkan bahwa kasus mioma uteri
terbanyak terjadi pada kelompok umur 40-49 tahun. Hal ini senada dengan pasien
Ny.K yang usianya 49 tahun. Hal ini disebabkan karena telah terjadi perubahan-
perubahan hormonal pada usia tersebut. Frekuensi kejadian mioma uteri paling
tinggi antara 35-50 tahun yang mendekati angka 40 % jarang ditemukan pada usia
dibawah 20 tahun. Karena pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah,
dan meningkat pada usia reproduksi serta akan turun pada usia menopause.
Senada dengan pernyataan di atas bahwa pertumbuhan mioma uteri disebabkan
oleh stimulasi hormon estrogen. Hormon estrogen disekresi oleh ovarium mulai
saat pubertas berangsur-angsur meningkat dan akan mengalami penurunan bahkan
tidak berproduksi lagi setelah usia menopause.
Gejala klinis yang muncul pada kasus mioma uteri sangat tergantung pada
lokasi, besarnya miom dan perubahan – perubahan yang terjadi pada mioma
tersebut, dan salah satu gejala yang sering terjadi pada mioma uteri adalah
perdarahan pervaginam. Gejala perdarahan pervaginam juga terjadi pada Ny. K.
Bisa dikatakan bahwa jenis dari mioma tersebut adalah submukosa atau
intramural sedangkan jenis subserosa dapat disingkiran karena mioma subserosa
tidak mengalami perdarahan pervaginam, dan kalaupun ada biasanya bersamaan
dengan adanya adenokarsinoma polip dan DUB. Selain itu pada mioma subserosa
juga tidak terjadi pembesaran uterus.

25
 Pada pemeriksaan fisik, ditemukan konjunctiva tampak anemis. Anemia
merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus
yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadan mioma menghasilkan
eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Pemeriksaan penunjang dengan USG pada pasien ini didapatkan gambaran
uterus yang membesar dan Tampak masa padat berukuran +/- 5 x 5 x 5 cm yang
tampak berasal dari uterus, dengan kesan mioma uteri. Penatalaksanaan mioma
uteri berdasarkan besar kecilnya tumor, ada tidaknya keluhan, umur dan paritas
penderita. Pada pasien ini dilakukan tindakan operatif mengingat pada
pemeriksaan fisik didapatkan massa yang membesar yang tampak dari uterus.
Pada pasien dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan histerektomi pada
pasien dengan mioma uteri merupakan indikasi bila didapatkan keluhan
menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius, dan ukuran
uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu.
Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu total
abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).
Masing-masing prosedur histerektomi ini memiliki kelebihan dan kekurangan.
STAH dilakukan untuk menghindari risiko operasi yang lebih besar, seperti
perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum.
Namun dengan melakukan STAH akan menyisakan serviks, dimana
kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dengan menyisakan
serviks, menurut penelitian didapatkan data bahwa terjadinya dyspareunia akan
lebih rendah dibandingkan dengan yang menjalani TAH sehingga akan tetap
mempertahankan fungsi seksual. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada
vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan pasca
operasi dimana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH.
Tindakan operatif lain yang dapat dilakukan pada mioma uteri adalah
miomektomi.
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan
fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Apabila

26
miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka
kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50 %. persentase ini didapatkan
pada kasus mioma yang mengganggu saluran reproduksi, seperti menutup kavum
endometrium dan tuba.
Miomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata
laksana mioma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah dengan ketrampilan
khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti
perawatan rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi yang lebih
cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada mio-mektomi abdominal.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Bailliere. 2006. The epidemiology of uterin leiomyomas. 12: 169-176

Bath RA, Kumar P. 2006. Experience with uterine leiomyoma at a teaching

referral hospital in India. Journal of Gynecologic Surgery 22: 143-150

Cunningham, F.G. et al., 2013. Obsetri Williams. 23rd ed. Jakarta: EGC

Djuwantono T. 2005. Terapi GnRH agonis sebelum histerektomi. Mioma:

Farmacia 3:38-41.

Fradhan P, Acharya N, Kharel B. 2006. Uterine myoma: a profile of nepalese

women. NJ Obstet Gynaecol 1(2) : 47-50.

Ganong, William F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 2. Jakarta: EGC

http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm, Gynecologic Myomectomy.

Prawirohardjo, Sarwono.2011. Ilmu Kandungan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka.

Prastito, Thirafi, et al.2017. Laparoskopi Miomektomi Pada Mioma Uteri

Subserosa. Jakarta: RSPAD Gatot Soebroto

28