Universitas Muhammadiyah Surakarta

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271) 717417 Fax 715448 Surakarta 57102 Email: ​Kedokteran@ums.ac.id

BLANKO PERNYATAAN
PENDAFTARAN BIMBINGAN UKMPPD BACTH 2 2019 FK UMS

Nama : Dedy Triwijaya

NIM Profesi : j5001
Gender : Laki-Laki
Periode Koass : 5
Tempat / Tanggal Lahir : Sukoharjo / 03/01/2019
Tahun Masuk Profesi : 01/01/2019
Nomer Telp / HP : 081745645645
Email : dedytriwijaya8@gmail.com
Status : Retaker
Bimbingan ke : 3
Bimbingan yang diambil : CBT, OSCE

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Akan mengikuti Bimbingan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD) Periode
Mei 2019 (Bacth 2 2019) yang diselenggarakan institusi.
2. Mengikuti seluruh try out yang diselenggarakan institusi, dan menjadikan nilai TO sebagai acuan cut
​ engikuti UKMPPD Periode Mei 2019.
off point m
3. Sanggup untuk melengkapi ​persyaratan administrasi ​beserta ​biaya ​sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan institusi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaaan dari pihak manapun.

Surakarta, ……………….…….. 2019

(​ Dedy Triwijaya ​)

Seluruh form wajib untuk di isi

Formulir Pendaftaran Bimbingan UKMPPD Bacth 2 2019 FK UMS - Hal 1