Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis KLB DD-DBD

Puskesmas : ..............................
Kabupaten / Kota : ..............................
Tanggal Wawancara : ..............................

Gejala Obat
Alamat, Lokasi, Desa, Kecamatan

Tanggal Mulai Demam

Tanda Perdarahan
Nama Penderita

Penemuan Lab
Nyeri Ulu Hat

Status Pulang
Status Rawat
Hematokrit
Trombosit
Tourniket
Demam

Shock
Umur

Rash
Sex

Catatan : Setdak-tdaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah lokasi KLB
DBB-D. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan gejala lain
yang diperlukan.
 Lampiran 1
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE
Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
Alamat :
RT : RW : Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Pekerjaan :
3. Alamat Pekerjaan :

4. Hubungan Dengan penderita

(Diisi Bila Responden Adalah orang-orang kontak)
5. a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak saudara, bukan saudara)

b. Hubungan tdak serumah (Tetangga, Teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan, ............................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur / Jenis Kelamin : L/P
3. Pekerjaan / Sekolah :
4. Alamat pekerjaan / Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / Gejala Utama yang muncul
2. Kapan mulai muncul (Tgl/Jam)
3. Apa yang dilakukan saat tmbul gejala pertama kali ? Ssebutkan :
a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
4. Gejala lain yang tmbul :
No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)

1
2
3

5. Apakah saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium keterangan

1
2
3

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "paper disc" hingga penuh

PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentk Keterangan
Dlm Rumah Luar Rumah
1
2
3
4
5
6
7

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yang diberikan :
a. .........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................
d. .........................................................
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal .........
c. Tetap.