No No No

SPIP

1
2
3
4
5
6

8
9
AUDIT INTERNAL
10

11

12

13

14

15

1
2

3
SPIP / SMM TINDAK LANJUT
AUDIT INTERNAL 4
5

2
3

4
 5
6

8
9
10
11
12
RMP
13

14

15

16

17
18

19

20
21
22
1
1.1
2

2.1

3
3.1

3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4

4.1
SMK3
 SMK3

4.2

5
5.1
6
6.1

6.1.1

6.1.2
7.2

7.2.1

1
1.1

1.2

1.3

1.4
SM 2
Lingkungan
2.1
3
4
5
6

6.1
6.2
 PENILAIAN
Uraian
Iya / Tidak Nilai

Apakah sudah disusun Kertas Kerja SPIP sesuai dengan lampiran Permen PUPR 0
No. 20/PRT/M/2018 yang terdiri dari :
- Daftar Identifikasi Risiko untuk setiap kegiatan sesuai tugas dan fungsi 0
- Analisis Risiko (Kertas Kerja Pengisian Skala Dampak dan Kemungkinan) 0
- Hasil Analisis Risiko yang telah ditandatangani oleh pemilik risiko 0
- Peta Risiko yang dibuat berdasarkan hasil analisis risiko 0
- Desain Kegiatan Pengendalian 0
- Desain Kegiatan Pengendalian Informasi dan Komunikasi 0
- Daftar Pemantauan Risiko dan Kegiatan Pengendalian yang telah dilaksanakan 0
- Daftar Pemantauan Risiko dan Kegiatan Pengendalian yang telah dilaksanakan 0
Apakah Program Audit Internal telah disusun ? 0
Apakah Audit Internal telah di jadwalkan? 0
Apakah telah dilakukan penunjukan tim audit internal? 0
Apakah telah dibuat surat pemberitahuan pelaksanaan audit internal ? 0
Apakah audit internal telah dilaksanakan sesuai jadwal? 0
Apakah rapat pembukaan audit internal dilaksanakan? 0
Apakah temuan-temuan telah dicatat dan dirumuskan oleh tim audit dalam bentuk form
PTPP ? 0
Apakah hasil temuan telah dikategorikan oleh tim audit? 0
Apakah rapat penutupan audit internal dilaksanakan? 0
Apakah hasil temuan oleh tim audit disampaikan pada saat penutupan audit internal? 0

Apakah laporan audit internal disampaikan oleh Koordinator Auditor kepada Pimpinan
Puncak melalui Sekretariat SMMK3L? 0

Apakah laporan tersebut disampaikan selambat-lambatnya 10 hari kerja setelah kegiatan

audit internal berakhir? 0
Apakah tembusan laporan audit internal disampaikan kepada auditi? 0
Apakah laporan tersebut disampaikan selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah kegiatan
audit internal berakhir? 0

Apakah pimpinan puncak melaporkan hasil audit internal kepada Kepala Balai melalui
Sekretariat SMMK3L Balai? 0
Apakah hasil audit internal sudah disampaikan ke auditi? 0
Apakah auditi telah menyetujui hasil audit internal? 0
Apakah auditi telah menentukan tindak lanjut dan tanggal penyelesaian ketidaksesuaian? 0
Apakah auditi telah menindaklanjuti ketidaksesuaian sesuai kesepakatan? 0
Apakah tindak lanjut dari auditi cukup efektif menyelesaikan ketidaksesuaian? 0
Apakah koordinator audit telah menutup (closing) temuan/ketidaksesuaian yang sudah
selesai ditindaklanjuti? 0

Apakah Satker/PPK telah menyusun Rencana Mutu Pelaksanaan Kegiatan 0

(RMP) ?
Apakah pihak yang menandatangani lembar pengesahan sesuai? 0
Apakah lembar pengesahan lengkap ditandatangani? 0
Apakah RMP dibahas bersama dengan pemeriksa dan pengesah sebelum 0
disetujui?
Apakah RMP telah diberi status dokumen dengan sesuai? 0
Apakah terdapat daftar distribusi Dokumen RMP ? 0
Apakah dokumen RMP terdistribusi ke seluruh unit kerja sesuai daftar Distribusi 0
RMP
Apakah lembar Sejarah Dokumen sesuai? 0
Apakah Informasi Kegiatan informatif? 0
Apakah Sasaran Mutu kegiatan diuraikan dengan SMART? 0
Apakah Persyaratan Teknis dan Administrasi sesuai? 0
Apakah Struktur Organisasi internal PPK diuraikan dengan sesuai? 0
Apakah Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang diuraikan dengan lengkap? 0
Apakah Kebutuhan Sumber Daya Manusia dan Sumber Daya lainnya diuraikan 0
dengan lengkap?
Apakah Bagan Alir Pelaksanaan Kegiatan (swakelola dan kontrak) diuraikan 0
dengan lengkap?
Apakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (swakelola dan kontrak) diuraikan dengan 0
rinci ?
Apakah Jadwal Personil diuraikan dengan lengkap? 0
Apakah Jadwal Penggunaan Sarana dan Prasarana diuraikan dengan lengkap? 0
Apakah RMP yang dibuat memuat rencana metode verifikasi, validasi, monitoring
evaluasi, inspeksi dan pengujian yang diperlukan beserta kriteria 0
penerimaannya?
Apakah Daftar Kriteria Penerimaan sesuai? 0
Apakah Daftar Induk Dokumen sesuai? 0
Apakah Daftar Induk Rekaman sesuai? 0
Dokumen Identifikasi dan Penetapan Potensi Bahaya K3 Konstruksi 0
BBPJN/BPJN menerima salinan Dokumen Identifikasi dan Penetapan Potensi 0
Bahaya K3 Konstruksi dari PPK
Pembiayaaan K3 Konstruksi 0
BBPJN/BPJN menerima salinan dokumen RK3 Konstruksi yang telah disahkan
oleh PPK, Satker PJN, Konsultan Supervisi dan Kontraktor dengan tanggal 0
pengesahan dibuat sesuai waktu pelaksanaan PCM
Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi 0
Staf BBPJN/BPJN menggunakan APD dan perlengkapannya pada saat di Worshop 0
dan Laboratorium
Tersedianya Jalur Evakuasi dan Titik Kumpul (Center Point) di kantor, 0
laboratorium, apabila terjadi keadaan darurat.
Tersedianya Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di kantor dan laboratorium. 0
Tersedianya Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) beserta peralatan 0
dan obatnya di kantor dan laboratorium.
Tersedianya Tempat Sampah di kantor dan laboratorium. 0
Tersedianya Kamar Mandi/Toilet di kantor dan laboratorium. 0
Tenaga Ahli/Petugas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi 0
Terdapat personil yang telah mengikuti Pelatihan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Konstruksi dan dibuktikan dengan sertifikasi Petugas dan/atau Ahli K3 0
Konstruksi ?
Jika jawaban 5.1 adalah ya, apakah personil yang telah mengikuti Pelatihan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi tersebut dilibatkan untuk
membantu Satker P2JN/PPK Perencanaan dalam kegiatan Pembuatan DED yang 0
terintegrasi dengan Sistem Manajemen Mutu, Keselamatan dan Kesehatan Kerja
serta Lingkungan (SMMK3L).
Audit Internal Pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi 0
Telah dilakukan Audit Internal oleh BBPJN/BPJN kepada PPK yang mencakup 0
SMK3 Konstruksi
Pelaporan 0
Laporan Triwulanan (Setiap 3 Bulan Dalam Setahun) 0
BBPJN/BPJN telah menerima salinan Laporan Triwulanan Pelaksanaan
Pengendalian K3 Konstruksi dari Kontraktor, yang telah diperiksa Konsultan 0
Supervisi dan dilaporkan Dinas Tenaga Kerja setempat dari PPK, Satker PJN.
Melaporkan hasil penerapan SMK3 Konstruksi Bidang PU lingkungan kerjanya 0
kepada Unit Eselon 1 melelui Unit Eselon 2
Laporan Tahunan 0
BBPJN/BPJN menerima data Hasil Penerapan SMK3 Konstruksi dari PPK
Pengawasan, Satker P2JN untuk seluruh kegiatan pelaksanaan fisik pada Tahun 0
Anggaran berjalan.
Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH) 0
BBPJN/BPJN yang membuat Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, 0
DPLH)
Jika ya, kapan Dokumen Lingkungan dibuat : 0
a. Setelah penyusunan FS dan sebelum DED 0
b. Setelah DED 0
c. Setelah penysunan FS bersamaan dengan DED 0
d. Bersamaan dengan konstruksi 0
BBPJN/BPJN melakukan Penyaringan Dokumen Lingkungan yang akan dibuat
setelah FS dan sesuai Petunjuk Praktis Pengelolaan Lingkungan Hidup Bidang 0
Jalan, yang diterbitkan oleh Ditjen Bina Marga, No.01/P/BM/2014
Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH) telah dibuat oleh 0
BBPJN/BPJN untuk ruas jalan yang diperiksa
Dokumen Lingkungan yang ada oleh BBPJN/BPJN sudah didistribusikan ke masing 0
– masing Satker P2JN/PPK Perencanaan, Satker P2JN
Dokumen Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL) 0
BBPJN/BPJN menerima salinan RKPPL yang disusun Kontraktor dan disetujui PPK, 0
Satker PJN
Pengujian Baku Mutu Lingkungan 0
Izin Lingkungan (untuk Operasional AMP, Bathcing Plant (jika menggunakan) dan 0
Lokasi Quarry)
Tenaga Ahli Lingkungan 0
Pelaporan 0

BBPJN/BPJN telah melaporkan pelaksanaan AMDAL/UKL – UPL ke DLH/BLH

setempat dengan format pelaporan berdasarkan Kepmen LH No.45 Tahun 2005, 0
tentang Pedoman Penyusunan Laporan Pelaksanaan Rencana Pengelolaan
Lingkungan Hidup (RKL) dan Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL)
BBPJN/BPJN menerima salinan Laporan Persemester yang telah dibuat
Kontraktor, diperiksa oleh Konsultan Supervisi dan dilaporkan kepada PPK, Satker 0
PJN
Acuan